SURAT PERNYATAf\:\

TIDAK DAL:\iVl SE~S.;{([T.\

.... "'\"'~j11mranda

r:

. 'i '11

tangan dibawah

: RIOA f

im :
I'fRIAi"1

: ~2. 1'A\1Utj
pHS

1171045612710001

: JI..:r.

/\.tlil:!t

LAt161)6DB

L.R t'lAN66A

rib. bA

B.AC.61-t

1(, ......,. dt'llgr.:l ini saya menvatakan dcnglw . ~:k"i ;,:,ik de 'P'~lscjujurnya bahwa tanan ya:tg
,'.

'''\'.1

ouaikan sertipikat dcngan data-data dibawah

.111tid:,'.

dalam kcadaan

S:llgk~l:!

dan

\,1:1pm !:mah yang saya -uohon terscbui tcrletak (.) :

J .'

1 ':

I,

:< ',\'

1ir'l'tlI1t\ I

(or

Kd.

BGUT

A(E 1-\ SUAR

, 'tj>al,:n
;.:!'11~ T".nan

MILlI( ScM 0111.)

:'iprrgllnakan

K c 13 V rl

!: .. hw~ b'l.:l.~' batas ranah dunaksud adalah scbagni bcrikut

;.,:I>,;la;l i]lara dcngan
h.! .1. " :1l1t.:l

dengsn

',TA 11A H KAO

:JA LA H

;)CU':If.,!1 Sclatan dcngan : T~HAH AAMLArj

S':-Ji'i ,h Barai dcngao

-s

TAHAH H EH DEH

n~I'';, .,,'al-ila pernyatam sara ini dikemucren hari tC!1,yaw till,\); bcnar rnaka deagaa ,n, saya

:', I ".!I' i,1

d i umtu t pirlan~ scsua: dcugan kc tentua n i'~ng ocr ::1\;'.1.

I)<';'~',lki;~nsura;

pcrnyaiaan ini s;'Y;~ ht1~tkan ag;;_r ~ld,lk t,rJr.di ncn1'asaJar.~o!pcr~(,;rI~!:::t~lan

dikc:11udl::!n hari.
Dikctahui Oleh :
G, '.dJ,k (r~mpong..~!J.~~.t;.lJ.'T
..

Ko'a Jaml:o. ..~ ..2A.:.1.I!.!3:0.-.L

r'--~1r:i(!1'l'IJg.

1\ ta ,=nll
C.COO

20 ~'?'..

Mcmbuai Perr.yaraan.