REFERAT

DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN

PEMBIMBING :
dr. Aranda Trisandyadenta, Sp.OG.

Oleh :
Nama : M. Hafidz Ramadhan
NIDM : 2306.834.2011

DEPARTEMEN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

KEPANITERAAN KLINIK RS. ISLAM JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN

Pendahuluan
Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab beragam,
ditandai adanya hiperglikemia yang kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.1
Klasifikasi Diabetes2
1. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel pankreas yang menyebabkan

defisiensi absolut insulin).

2. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya
resistensi insulin).
3. Diabetes mellitus gestasional
4. Diabetes tipe lain.
Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada masa kehamilan. Ada dua
jenis perempuan hamil dengan diabetes, yaitu :
a. Diabetes pregestasional (sudah diketahui sejak sebelum kehamilan).
b. Diabetes gestasional (diketahui sejak kehamilan).

Diabetes Mellitus Gestasional

Diabetes mellitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai
atau baru ditemukan pada saat hamil. Setelah ibu melahirkan umumnya DMG akan
kembali ke regulasi glukosa normal.3
Gambar 1. Klasifikasi Diabetes Mellitus (American Diabetes Association, 2012).

Etiologi

Diabetes gestasional disebabkan karena adanya perubahan metabolisme

karbohidrat selama kehamilan, dimana keadaan resistensi insulin tidak diimbangi dengan
sekresi insulin yang adekuat. Insulin disekresi oleh sel pankreas, dan ibu dengan
diabetes gestasional memiliki defek pada fungsi sel pankreas ini. Disfungsi sel
pankreas dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, salah satunya adalah destruksi
sel pankreas oleh reaksi autoimun yang ditemukan pada diabetes tipe 1.5
Selain reaksi autoimun, defek fungsi sel pankreas juga dapat disebabkan oleh
mutasi autosomal yang menyebabkan maturity onset diabetes of the young (MODY).
MODY terdiri atas beberapa subtipe, mutasi dapat terjadi pada gen yang mengkode
glukokinase (MODY 2), hepatocyte nuclear factor 1 (MODY 3) dan insulin promoter
factor 1 (MODY 4). Selain karena adanya defek fungsi sel pankreas, diabetes
gestasional juga dapat disebabkan karena adanya gangguan pada insulin signaling
pathway, penurunan ekspresi PPAR dan penurunan transport glukosa yang dimediasi
insulin pada otot skelet dan adiposity.5
Insidensi
Prevalensi global diabetes mellitus diperkirakan mencapai 380 juta pada tahun
2025. Pada tahun 2002, di Amerika > 131.000 perempuan hamil menderita komplikasi
dari DMG.8
Faktor Risiko
Menurut American Diabetes Association (ADA) Guidelines, seorang wanita
dianggap memiliki risiko tinggi menderita diabetes gestasional memiliki satu atau lebih
dari kriteria berikut yaitu, menderita obesitas, riwayat kehamilan sebelumnya dengan
diabetes gestasional, memiliki intoleransi glukosa atau glukosuria, memiliki anggota
keluarga dengan diabetes mellitus tipe 2. Wanita yang memiliki risiko rendah untuk
menderita diabetes gestasional bila berusia < 25 tahun, memiliki berat badan normal
sebelum hamil, tidak memiliki anggota keluarga pada tingkat pertama yang menderita
diabetes, tidak pernah memiliki riwayat toleransi glukosa yang abnormal, tidak memiliki
riwayat persalinan yang bermasalah sebelumnya, dan bukan merupakan grup etnik

dengan risiko tinggi menderita diabetes gestasional (Afrika-Amerika, Hispanik, IndiaAmerika, Asia-Amerika, Pasifik).4
Patogenesis dan Patofisiologi
Kehamilan merupakan suatu kondisi diabetogenik yang ditandai dengan adanya
resistensi insulin dan peningkatan respons sel pankreas dan hiperinsulinemia sebagai
kompensasi. Resistensi insulin umumnya dimulai sejak trimester kedua kehamilan dan
keadaan ini terus berlangsung selama sisa kehamilan. Sensitivitas insulin selama
kehamilan dapat menurun hingga 80%. Hormon-hormon yang disekresi oleh plasenta,
seperti progesteron, corticotropin releasing hormon, human placental lactogen (hPL),
prolaktin dan growth hormone, merupakan faktor yang berperan penting dalam keadaan
resistensi insulin saat kehamilan.4
Progesteron dan estrogen dapat berpengaruh mempengaruhi resistensi insulin
secara langsung maupun tidak langsung. Kadar hPL semakin meningkat seiring
bertambahnya usia kehamilan, hormon ini bekerja seperti growth hormone yaitu
meningkatkan lipolisis. Lipolisis menyebabkan bertambahnya kadar asam lemak bebas
yang beredar dalam darah, yang pada akhirnya dapat menyebabkan resistensi insulin di
jaringan perifer. Pertumbuhan fetus bergantung pada kadar glukosa plasma ibu. Adanya
resistensi insulin menyebabkan tingginya kadar glukosa plasma ibu, yang kemudian akan
berdifusi ke dalam aliran darah janin melalui plasenta. Ibu yang menderita diabetes
gestasional memiliki tingkat resistensi insulin lebih tinggi daripada kehamilan normal dan
tidak dikompensasi dengan sekresi insulin yang adekuat. 4,6
Pada wanita hamil, terdapat perubahan metabolisme, salah satunya metabolisme
glukosa. Pada awal kehamilan, terjadi hyperplasia dari sel pancreas yang merupakan
dampak dari meningkatnya hormone estrogen dan progesterone pada ibu. Kondisi
tersebut menyebabkan tingginya kadar insulin pada awal kehamilan. Pada trimester
kedua dan ketiga, adanya faktor dari feto-plasenta membuat penurunan sensitivitas
insulin dari ibu. Karena janin sangat membutuhkan transport glukosa karena tidak bisa
membentuk glukosa, sehingga janin membutuhkan suplai dari ibu. Oleh sebab itu, dalam
tubuh ibu terjadi peningkatan glukoneogenesis. Patofisiologi dari Diabetes Gestasional
dibagi menjadi dua : 1) Peranan unit feto-plasenta dan 2) Peranan jaringan adipose.7

Peranan unit feto-plasenta

Dalam beberapa abad terakhir, terjadi diabetes gestasional disebabkan adanya
peningkatan resistensi insulin dan penurunan sensitivitas insulin selama kehamilan yang
merupakan efek dari meningkatkan hormone yang dihasilkan selama kehamilan, seperti
estrogen, progesterone, kortisol dan laktogen dalam sirkulasi maternal. Sehingga semakin
meningkatnya usia kehamilan, resistensi insulin semakin besar.7
Plasenta mensintesis progesterone dan pregnenolone. Progesteron ini memasuki
sirkulasi janin, dan sebagai sumber pembentukan kortisol dan kortikosteron di kelenjar
adrenal janin. Peningkatan kortisol selama kehamilan normal menyebabkan penurunan
toleransi glukosa. Sedangkan pregnenolone ini merupakan sumber pembentuk estrogen,
dimana hormone ini mempengaruhi fungsi sel pankreas.7
Selain estrogen dan progesterone, Human placental lactogen (hPL) merupakan
produk dari gen hPL-A dan hPL-B yang disekresikan ke sirkulasi maternal dan janin. hPL
ini akan terpengaruh oleh kadar glukosa, dimana akan tinggi dalam hipoglikemia, dan
sebaliknya. Pada trimester kedua kehamilan, kadar hPL ini meningkat 10x lipat, yang
menandakan kondisi hipoglikemia. hPL ini akan menstimulasi lipolisis, yang
menyebabkan tingginya kadar asam lemak dalam sirkulasi, ditujukan untuk membentuk
glukosa yang dibutuhkan oleh janin. Asam lemak ini berfungsi antagonis dengan fungsi
insulin, sehingga terjadi hambatan penyimpanan glukosa dalam sel.7
Peranan jaringan adipose
Dalam dekade terakhir, adipositokin, yang merupakan produk dari jaringan
adiposa diduga berperan dalam regulasi metabolism maternal dan resitensi insulin selama
kehamilan. Adipositokin, termasuk leptin, adiponektin, Tumor Necrosis Factor- alpha,
IL-6, resistin, visfatin dan apelin ini diproduksi intrauterine.7
Adiponektin
Adiponektin ini mempunyai efek sensitisasi insulin dengan cara menurunkan
trigliserida jaringan. Trigliserida jaringan ini berperan dalam resistensi insulin, karena
mengganggu aktivasi insulin-stimulated phosphatidylinositol 3-kinase dan translokasi
Glucose transporter 4 (GLUT-4) serta uptake glukosa. Dalam sebuah penelitian oleh
Yamauchi et al, pada wanita hamil dengan diabetes gestasional, ditemukan penurunan

adiponektin, yang secara sinergis meningkatkan resistensi insulin dibandingkan wanita

hamil dengan kadar glukosa normal.7
TNF-alpha
Selain adiponektin, adipositokin lain yang diproduksi oleh plasenta dan jaringan lemak
subkutan yang dihubungan dengan diabetes gestasional adalah TNF-alpha. TNF-alpha ini
merupakan predictor dari resistensi insulin selama kehamilan dan merupakan cerminan
terbalik dari sensitivitas insulin, tergambarkan bahwa TNF-alpha ini ditemukan rendah
pada awal kehamilan, dan tinggi pada akhir kehamilan. Hal ini sejalan dengan sensitivitas
insulin yang terus menurun pada akhir kehamilan. Pada sebuah penelitian in-vitro, TNFalpha ditemukan menurunkan signal reseptor insulin, sehingga pada kehamilan lanjut
terjadi penurunan sensitivitas insulin. Sebagai tambahan, TNF-alpha ini juga menurunkan
kadar adiponektin di adiposit.7
Diagnosis dan Skrining Diabetes Mellitus Gestasional
Salah satu teknik screening yang telah dilakukan di banyak tempat di Amerika
Serikat adalah dengan glucose challenge test yang dilakukan pada saat pemeriksaan
antepartum. Pada pemeriksaan antepartum pertama, wanita dengan resiko diabetes
gestasional yang tinggi dilakukan 50-g glucose challenge test dengan batas 130 mg/dL
(sensitivitas 90%) atau 140 mg/dL (sensitivitas 80%). Apabila pada pemeriksaan ini
didapatkan hasil positif, maka dilakukan 100-g three hour oral glucose challenge test
untuk mendiagnosis diabetes gestasional.
Untuk diagnosis sering dipakai kriteria dari The National Diabetes Data Group,
dan ada juga yang memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis DMG
ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai abnormal dimana pemeriksaan
meliputi, glukosa puasa, 1 jam glukosa, 2 jam glukosa, dan 3 jam glukosa.8
Diagnosis yang praktis adalah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila
ditemukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan apabila > 200 mg/dl merupakan DM
yang jelas (berat).

Tabel 1. Kriteria hasil abnormal setelah pemberian 100 g glukosa dalam 3 jam TTGO.

Darah

Gula darah puasa

1 jam post 100 g glukosa
2 jam post 100 g glukosa
3 jam post 100 g glukosa

National Diabetes

Carpenter dan

Data Group

Coustan

105 mg/dl
190 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl

95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl

Selain penegakkan diagnosis terhadap DMG berdasarkan kriteria diatas, terdapat

juga Whites Classification of Diabetes In Pregnancy yang mengklasifikasikan DMG
menjadi :
Tabel 2. Whites Classification of Diabetes In Pregnancy

Komplikasi
1. Janin
- Kelainan kongenital pada janin, terutama ibu dengan hiperglikemia berat.
- Pertumbuhan janin terhambat
- Makrosomia (bayi >4000 g)
- Lahir prematur
- Trauma persalinan
- Maturitas organ terhambat

Respiratory Distress Syndrome

Hipokalsemia
Hiperbilirubinemia
Hipoglikemia neonates

2. Maternal
- Polihidramnion
- Preeklampsia-eklampsia
- Distosia akibat makrosomia
- Hipoglikemia
- Ketoasidosis
- Koma Diabetikum
- Gangguan vaskular dan organ
- Gangguan neurologi
Pencegahan dan Tatalaksana Diabetes Gestasional
Seperti telah diutarakan sebelumnya, wanita dengan diabetes gestasional akan
memiliki komplikasi yang buruk, tidak hanya saat melahirkan, namun juga adanya
kemungkinan untuk progresi kerusakan vaskular yang cukup signfikan. Oleh karena itu
diperlukan tatalaksana yang tepat dan teknik screening yang tepat.
Hal yang terpenting untuk mencegah komplikasi DMG adalah melibatkan pasien
secara aktif. Penanganan yang paling umum adalah pemeriksaan konsentrasi gula darah
ibu agar euglikemia untuk encegah anomali kongenital morbiditas dan mortalitas
perinatal. Konsentrasi gula darah puasa dipertahankan dibawah 95 mg/dl, untuk glukosa
1 jam postprandial yaitu dibawah 140 mg/dl dan untuk 2 jam post prandial yaitu dibawah
120 mg/dl.8
Terapi lini utama untuk wanita dengan diabetes gestasional adalah dengan
modifikasi diet, atau dikenal juga dengan terapi nutrisi. Teknik ini dilakukan dengan ahli
nutrisi, dimana melibatkan penghitungan karbohidrat yang dibutuhkan, serta rekomendasi
makanan spesifik. Untuk tatalaksana gizi diperlukan diet rendah karbohidrat hingga 40
50% total kalori, protein 20%, dan lemak 30 40%. Diet ini ditujukan untuk mencegah
ketonemia.8
Selain hanya melalui diet, juga dapat dilakukan olahraga yang cukup untuk
tatalaksana diabetes gestasional. Keuntungan dari terapi ini adalah aman, praktis, dan
intervensi yang dilakukan tidak memakan biaya terlalu besar.2

Penggunaan obat-obatan (farmakoterapi) dilakukan apabila hasil terapi nutrisi

tidak adekuat. Kontrol glukosa yang tidak adekuat, tidak tercapainya berat badan yang
diharapkan, dan apabila pasien terus menerus merasa lapar.2 Obat-obatan yang dapat
digunakan antara lain,
1. Insulin. Insulin merupakan terapi farmakologis lini utama untuk diabetes
gestasional.2 Dapat digunakan baik dengan cara bolus, maupun dengan insulin
pump. Penggunaan bolus analog (aspart, lispro) menunjukan perkembangan yang
cukup signifikan dan aman digunakan saat kehamilan. Kecuali pada dosis yang
sangat tinggi, dipastikan tidak melewati plasenta. Tidak ditemukan efek samping
maternal maupun fetal sampai saat ini.1
2. Metformin. Sejumlah penelitian sudah melakukan penelitian terhadap metformin.
Data yang didapatkan yaitu adanya penurunan resiko terjadinya abori spontan
pada wanita hamil dengan polycystic ovary syndrome (PCOS).1
Selain itu, penggunaan obat antihiperglikemik oral seperti sulfonylurea glyburide.
Namun tidak seperti kedua obat sebelumnya, penggunaan obat ini memiliki beberapa
kontroversi, termasuk mengenai kemampuan obat untuk melalui plasenta.2
Tatalaksana Antepartum
Tujuan tatalaksana antepartum :
1. Evaluasi prenatal umum
Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah
bayi lahir mati atau asfiksia serta menekan sekecil mungkin morbiditas ibu dan
janin akibat persalinan.
2. Pemeriksaan perkembangan fetus dengan USG yang dilakukan secara berkala
untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan janin

sehingga dapat

diperkirakan waktu dan cara persalinan.

3. Pemeriksaan gula darah harian dengan Glucosa Finger Stick, kadar HbA1c,
pemeriksaan fungsi tiroid, pemeriksaan mata, pemeriksaan fungsi ginjal, EKG,
kadar protein, glukosa urin, dan pemantauan kalori.
Tatalaksana Intrapartum

DMG bukan merupakan indikasi dilakukan persalinan perabdominal (seksio

sesarea). Perlu dipikirkan adanya penyulit untuk dilakukannya persalinan pervaginam,
seperti makrosomia yang akan menyebabkan distosia bahu, fraktur tulang, dan injuri
pleksus brachialis. Neonatus juga berisiko untuk hipoglikemi dan mengalami kelainan
metabolik lainnya. Konsentrasi gula darah tetap dikontrol agar euglikemia (bila perlu
diberikan insulin regular dalam D5 dengan dosis 0.5 2.0 per jam). Kadar gula darah
diperiksa setiap 4 jam dan dosis insulin disesuaikan dengan tujuan mempertahankan
kadar gula darah antara 80 120 mg/dl menjelang persalinan.
Tatalaksana Postpartum
Setelah anak dan plasenta lahir, kebutuhan insulin turun tajam oleh karena
plasenta sebagai sumber antagonis insulin sudah lepas. Kadar gula darah diperiksa setiap
6 jam dan bila > 150 mg/dl diberikan insulin regular. Untuk mencegah terjadinya diabetes
melitus dikemudian hari, harus diberikan konseling diet dan olahraga, serta kontrol 6
minggu pascapersalinan.8
Konseling mengenai keluarga berencana perlu diberikan pada pasien dengan
riwayat DMG, karena akan berisiko untuk terkena DMG pada kehamilan berikutnya.
Tidak ada pembatasan terhadap penggunaan kontrasepsi hormonal.8

DAFTAR PUSTAKA
1. Thompson D, Berger H, Feig D, Gagnon R, Kader T, Keely E, et al.Diabetes and
Pregnancy. Can J Diabetes 2013;37:168-83
2. Serlin DC, Lash RW. Diagnosis and management of Gestational Diabetes
Mellitus. Am Fam Physician 2009;80(1):57-62
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetes in pregnancy.
NICE 2008.
4. Tracy L, Setji M, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus. Clin
Diabetes. 2005;23(1):1724.
5. Kaaja R, Ronnemaa T. Gestational Diabetes: Pathogenesis and Consequences to
Mother and Offspring. Rev Diabet Stud. 2009;5(4):194202.

6. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Maternal

Physiology. Williams Obstetrics. 23rd ed. McGraw-Hill; 2010. p. 1114.
7. Al-Noaemi MC, Shalayel MHF. Pathophysiology of Gestational Diabetes
Mellitus : The Past, the Present and the Future.In: Radenkovic M, editor.
Gestational Diabetes. Croatia: InTech. 2011.
8. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
2010 : Jakarta.