Anda di halaman 1dari 74

NANDA

A.

Definisi NANDA
Pada tahun 1973, Kristine Gebbie dan Mary Ann Lavin melaksanakan

Konferensi Nasional Klasifikasi Diagnosa Keperawatan Pertama di jalan Louis,


Missouri. Dalam konferensi ini dimulai dengan klasifikasi diagnosa keperawatan
berdasarkan daftar alfabetis. Konferensi ini juga menciptakan tiga struktur : A
National Clearinghouse for Nursing Diagnoses (Ann Becker), Nursing Diagnosis
Newsletter (Anne Perry) dan National Conference Group to standardize nursing
terminology (Marjory Gordon). Akhirnya pada tahun 1982 dibentuklan NANDA
(North

American

Nursing

Diagnosis

Association)

(http://wikipedia.org/wiki/NANDA)
American Nurses Association (ANA) mendatangkan penggunaan diagnosis
keperawatan. Pada tahun yang sama, para klinisi, pendidik, peneliti, dan
teoritikus dari beragam area praktik keperawatan berkumpul bersama untuk
mengajukan daftar judul untuk kondisi yang mereka observasi dalam praktik
keperawatan. Sejak saat itu NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan, mengkaji
kembali, dan mengesahkan daftar terbaru diagnosis keperawatan yang
digunakan oleh perawat praktisi. (Buku Saku Diagnosis Keperawatan. NANDA,
NIC, NOC edisi 9, 2012).
NANDA (Notrh American Nursing Diagnosis Association) mengembangkan
klasifikasi keperawatan untuk mengatur diagnosis diagnosis keperawatan ke
dalam

kategori

yang

berbeda.

Meskipun

taksonomi

direvisi

untuk

mengakomodasi diagnosa baru, pada tahun 1994 menjadi jelas bahwa sebuah
perombakan diperlukan. Pada tahun 2002 Taksonomi II, yang merupakan versi
revisi dari Gordon pola fungsional kesehatan dirilis.
Pada tahun 1998, American Nurse Association mengajukan Notrh
American Nursing Diagnosis Association sebagai sistem resmi diagnosis
keperawatan di Amerika Serikat. NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) yang sekarang disebut NANDA International merupakan organisasi
profesional perawat standar keperawatan terminology yang secara resmi
didirikan pada tahun 1973 dan berkembang, penelitian, menyebarluaskan dan
memurnikan nomenklatur, kriteria dan taksonomi dari diagnosis keperawatan
SIM Keperawatan
FKUB===============================1

(http://en.wikipedia.org/wiki/NANDA).

Menurut

NANDA

definisi

diagnosa

keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga, dan


komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan
potensial. Diagnosa keperawatan menjelaskan bagaimana keadaan klien pada
saat ini dan mencerminkan perubahan-perubahan pada kondisi klie (NANDA
Internasional, 2012)
Sekarang ini terdapat 108 diagnosis keperawatan yang telah disetujui oleh
NANDA sesuai dengan Klasifikasi Diagnosis Keperawatan berdasarkan Pola
Respon Manusia. Pola respon manusia adalah pertukaran, berkomunikasi,
berhubungan, keyakinan, memutuskan, bergerak, pemahaman, pengetahuan
dan perasaan. Respon manusia mengacu kembali pada respon individu,
keluarga dan komunitas dalam definisi dari diagnosis keperawatan. Kesembilan
pola respon manusia adalah cara-cara orang dapat berespon saat dihadapkan
pada masalah kesehatan, proses kehidupan, atau keduanya. Setiap pola respon
didefinisikan, dan diagnosis keperawatan di dalam lingkup definisi tersebut
dikategorikan ke dalam pola respon tersebut (Paula & Janet,2009)

B.

TIPE DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

Tipe Diagnosa Keperawatan NANDA ada 3 yaitu (Paula & Janet,2009):


a) Diagnosa keperawatan aktual adalah respon manusia saat ini terhadap
kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok
batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan termasuk faktor yang
berhubungan

(etiologi)

yang

mempunyai

konstribusi

terhadap

perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.


b) Diagnosa Keperawatan Resiko, adalah menunjukkan respon manusia yang
dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang
dengan faktor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan
kerentanan.
c) Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan, adalah menguraikan respon
manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang
mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.

SIM Keperawatan
FKUB===============================2

C.

KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA


Berikut merupakan komponen diagnosa keperawatan dalam NANDA

(Paula & Janet,2009):


a. Label atau nama
Label memberi nama pada diagnosis, frase atau istilah singkat yang
menunjukkan pola dari isyarat yang berhubungan . Pemberi sifat adalah
sebuah istilah yang ditambakan pada diagnosis keperawatan guna
menggambarkan situasi klien lebih menyeluruh. Kotak di sebelah kanan
menjelaskan daftar pemberi sifat dari NANDA dan definisinya. Pemberi sifat
lainnya juga dapat digunakan. Istilah potensial untuk ditingkatkan adalah
pemberi sifat yang dibuat untuk diagnosis sejahtera.
b. Definisi
Semua diagnosis keperawatan mempunyai definisi. Definisi tersebut
memberi deskripsi jelas dan tepat yang menjelaskan makna diagnosis dan
membantu membedakannya dari diagnosis lain yang serupa
c. Faktor-faktor yang berhubungan
Faktor-faktor yang berhubungan adalah kondisi atau situasi yang
dapat menyebabkan atau menunjang suatu diagnosis. Diagnosis actual dan
sejahtera keduanya mempunyai factor-faktor yang berhubungan, tetapi
konsepnya berbeda untuk kedua tipe diagnosis tersebut. Untuk diagnosis
actual, faktor-faktor yang berhubungannya mungkin etiologi dari masalah.
Faktor-faktor yang berhubungan untuk diagnosis sejahtera memuat kondisi
atau situasi yang meningkatkan kesejahteraan. Diagnosis risiko tinggi
mempunyai factor-faktor resiko ketimbang faktor-faktor yang berhubungan.
Faktor-faktor resiko adalah perilaku, kondisi atau situasi yang menyebabkan
klien lebih rentan terhadap masalah. Identifikasi faktor-faktor resiko klien
memandu intervensi keperawatan untuk mencegah masalah kesehatan.
d. Batasan karakteristik
Batasan karakteristik adalah isyarat klinis yang dikelompokkan
sebagai manifestasi dari diagnosis keperawatan. Isyarat dapat subjektif atau
objektif. Semua diagnosis aktual mempunyai batasan karakteristik yang
dapat dianggap sebagai tanda dan gejala dari diagnosis. Isyarat dari
beberapa diagnosis disebut mayor atau minor. Sebuah isyarat dikatakan
mayor jika isyarat tersebut terjadi 80% sampai 100% kali dan minor jika
terjadi 50% sampai 79% kali. Rancangan ini sangat membantu dalam
memandu pencarian isyrat yang mungkin menandakan diagnosis tersebut.
Sebagian besar diagnosis sejahtera mempunyai batasan karakteristik.
Isyarat ini adalah indikator perilaku keadaan sejahtera. Diagnosis risiko
SIM Keperawatan
FKUB===============================3

tinggi tidak mempunyai batasan karakteristik

karena masalahnya belum

atau tidak ada.


Perbedaan antar komponen (label diagnosis, etiologi dan tanda serta
gejala) tersebut tidaklah selalu mudah. Label diagnostik dapat menjadi
etiologi untuk label diagnostik yang lain saat label diagnostik menguraikan
kondisi atau situasi yang menyebabkan atau menunjang suatu respons
manusia yang problematis (misalnya Hambatan Mobilitas Fisik yang
beruhubungan dengan Intoleransi Aktivitas).
Area kesulitan lainnya adalah membedakan tanda dan gejala dengan
etiologi. Sebagai contoh apakah Disfungsi Pola Makan

adalah suatu

batasan karakteristik atau factor yang berhubungan pada Gangguan Nutrisi:


Lebih dari Kebutuhan Tubuh?. Berdasarkan NANDA , disfungsi pola makan
adalah batasan karakteristik. Disfungsi pola makan dapat menjadi
manifestasi dari obesitas, walau demikian dapat juga merupakan kondisi
yang menunjang obesitas.
Membedakan antara

komponen-komponen

pada

diagnosis

keperawatan tidaklah mudah karena keperawatan terikat pada holisme.


Proses pelabelan diagnostik menjadi bagian dari apa yang kita pahami
sebagai

suatu

keutuhan

yang

tidak

dapat

dipisahkan.

Dengan

memperhatikan secara cermat definisi diagnosis keperawatan dan deskripsi


dari keempat komponen dalam system NANDA akan membantu penulisan
diagnosis keperawatn yang berguna.
D.

KEUNTUNGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA


Penggunaan diagnose keperawatan NANDA dalam proses keperawatan

mempunyai beberapa keuntungan, diantaranya yaitu :


a.
b.
c.
d.

E.

Memberikan bahasa yang umum bagi perawat.


Meningkatkan identifikasi tujuan informasi yang tepat dan tajam.
Dapat menciptakan standar untuk praktik keperawatan.
Memberikan dasar peningkatan kualitas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NANDA YANG

PALING

SERING

DIRUANG ANAK
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN (00027)
(1978, 1996)
Domain 2 : Nutrisi
SIM Keperawatan
FKUB===============================4

Kelas 5 : Hidrasi
Definisi : perubahan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler.
Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perubahan pada natrium
Batasan Karakteristik
1. Perubahan status mental
11. Peningkatan hematokrit
2. Penurunan tekanan darah
12. Peningkatan suhu tubuh
3. Penurunan tekanan nadi
13. Peningkatan frekuensi nadi
4. Penurunan volume nadi
14. Peningkatan konsentrasi urin
5. Penurunan turgor kulit
15. Penurunan berat badan tiba-tiba
6. Penurunan turgor lidah
16. Haus
7. Penurunan pengeluaran urin
17. Kelemahan
8. Penurunan pengisian vena
9. Membran mukosa kering
10. Kulit kering
Faktor Yang Berhubungan
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
(00002)
(1975, 2000)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1: Makanan
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan Karakteristik
1. Kram abdomen
13. Kesalahan konsepsi
2. Nyeri abdomen
14. Kesalahan informasi
3. Menghindari makanan
15. Membran mukosa pucat
4. Berat badan 20% atau lebih 16. Ketidakmampuan memakan makanan
dibawah berat badan ideal
17. Tonus otot menurun
5. Kerapuhan kapiler
18. Mengeluh gangguan sensai rasa
6. Diare
19. Mengeluh asupan makanan kurang
7. Kehilangan rambut berlebihan
dari RDA (recommended daily
8. Bising usus hiperaktif
allowance)
9. Kurang makanan
20. Cepat kenyang setelah makan
10. Kurang informasi
21. Sariawan rongga mulut
11. Kurang minat pada makanan
22. Steatorea
12. Penurunan berat badan dengan 23. Kelemahan otot pengunyah
asupan makanan adekuat
24. Kelemahan otot untuk menelan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Faktor Yang Berhubungan


Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan menelan makanan
Faktor biologis
NYERI AKUT (00132)
(1996)
SIM Keperawatan
FKUB===============================5

Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1
: Kenyamanan Fisik
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensialatau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association For The Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan
Batasan Karakteristik
1. Perubahan selera makan
10. Sikap melindungi area nyeri
2. Perubahan tekanan darah
11. Fokus menyempit (mis, gangguan
3. Perubahan frekuensi jantung
persepsi nyeri, hambatan proses
4. Perubahan frekuensi pernafasan
berfikir,
penurunan
interaksi
5. Laporan isyarat
dengan orang dan lingkungan)
6. Diaforesis
12. Indikasi nyeri yang dapat diamati
7. Perilaku distraksi ( mis, berjalan 13. Perubahan
posisi
untuk
mondar mandir, mencari orang lain
menghindari nyeri
dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang 14. Sikap tubuh melindungi
berulang)
15. Dilatasi pupil
8. Mengekspresikan perilaku (mis, 16. Melaporkan nyeri secara verbal
gelisah,
merengek,
menangis, 17. Fokus pada diri sendiri
waspada, iritabilitas, mendesah)
18. Gangguan tidur
9. Masker wajah (mis, mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada
satu fokus, meringis)
Faktor yang berhubungan
1. Gen Cedera (misal: biologis, zat imia, fisik, psikologis)

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS (00032)


SIM Keperawatan
FKUB===============================6

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

(1980, 1996, 1998, 2010)


Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat
Kelas 4: Respon Kardiovaskular/pulmonal
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Faktor Resiko
Perubahan kedalaman pernafasan
9. Dipsnea
Perubahan ekskursi dada
10. Peningkatan diameter anteriorMengambil posisi tiga titik
posterior
Bradipnea
11. Pernafasan cuping hidung
Penurunan tekanan ekspirasi
12. Ortopnea
Penurunan tekanan inspirasi
13. Fase ekspirasi memanjang
Penurunan ventilasi semenit
14. Pernafasan bibir
Penurunan kapasitas vital
15. Takipnea
16. Penggunaan otot aksesorius untuk
bernafas

Faktor yang berhubungan


Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hivopentilasi
Gangguan musculoskeletal

9. Keruasakan neurologis
10.Imaturitas neurologis
11. Disfungsi neuromuscular
12.Obesitas
13.Nyeri
14.Keletihan otot pernaasan
15.Cedera medulla spinalis

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIH JALAN NAFAS (00031)


(1980, 1996, 1998)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
SIM Keperawatan
FKUB===============================7

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kelas 2: Cedera Fisik


Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran nafas untuk mempertahankan bersih jalan nafas
Batasan Karakteristik
Tidak ada batuk
7. Penurunan bunyi napas
Suara nafas tambahan
8. Dipsnea
Perubahan frekuensi napas
9. Sputum
dalam
jumlah
yang
Perubahan irama napas
berlebihan
Sianosis
10. Batuk yang tidak efektif
Kesulitan berbicara/ mengeluarkan 11. Ortopnea
suara
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar

Faktor yang berhubungan


Lingkungan
1. Perokok pasif
2. Mengisap asap
3. Merokok
Fisiologis
1. Jalan nafas alergik
2. Asma
3. Penyakit paru obstruksi kronis
4. Hyperplasia dinding bronchial
5. Infeksi
6. Disfungsi neuromuscular

Obstruksi jalan nafas


1. Spasme jalan nafas
2. Mukus dalam jumlah berlebihan
3. Eksudat dalam alveoli
4. Materi asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan atau sisa sekresi
7. Sekresi dalam bronki

RESIKO INFEKSI (00004)


(1986)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
SIM Keperawatan
FKUB===============================8

Kelas 1
: Infeksi
Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organism patolgenik
Faktor Resiko
1. Penyakit Kronis
4. Ketidakadekuatan
pertahanan
a. Diabetes mellitus
sekunder
b. Obesitas
a. Penurunan hemoglobin
2. Pengetahuan yang tidak cukup
b. Imunosupresi (mis, imunitas
untuk
menghindari
pemajanan
didapat tidak adekuat; agens
pathogen
farmasutikal
termasuk
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak
imunosupresan, steroid, antibody
adekuat
monoclonal, imunomodulator)
a. Gangguan peristalsis
c. Leukopenia
b. Kerusakan
integritas
kulit
d. Supresi respon inflamasi
(pemasangan kateter intravena. 5. Vaksinasi tidak adekuat
Prosedur invasif)
6. Pemajanan terhadap pathogen
c. Perubahan sekresi pH
lingkungan meningkat
d. Penurunan kerja siliaris
a. Wabah
e. Pecah ketuban dini
7.
Prosedur invasif
f. Pecah ketuban lama
8. Malnutrisi
g. Merokok
h. Statis cairan tubuh
i. Trauma jaringan (mis, trauma,
destrusi jaringan

1.
2.
3.
4.

RISIKO SYOK (00205)


(2008)
Domain 4 : Aktvitas/Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskular/Pulmonal
Definisi : Beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh,
yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
Faktor Resiko
Hipotensi
5. infeksi
Hipovolemia
6. sepsis
Hipoksemia
7. sindrom respon inflamasi sistemik
Hipoksia

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT (00046)


(1975, 1998)
SIM Keperawatan
FKUB===============================9

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2: Cedera Fisik
Definisi : perubahan/gangguan epidermis dan/ atau dermis
Batasan Karakteristik
1. Kerusakan lapisan kulit
2. Gangguan permukaan kulit
3. Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan
Eksternal
1. Zat kimia
2. Usia yang ekstrem
3. Kelembapan
4. Hipertermia
5. Hipotermia
6. Faktor mekanik ( mis, gaya
gunting(shearing forces), tekanan,
pengekangan)
7. Medikasi
8. Lembab
9. Imobilisasi fisik
7. Radiasi

Internal
1. Perubahan status cairan
2. Perubahan pigmentasi
3. Perubahan turgor
4. Faktor perkembangan
5. Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
(mis, obesitas, emasiasi)
6. Penurunan imunologis
7. Penurunan sirkulasi
8. Kondisi gangguan metabolik
9. Gangguan sensasi
10. Tonjolan tulang

RISIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT (00047)


(1975, 1998)
SIM Keperawatan
FKUB===============================10

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2: Cedera Fisik
Definisi : Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk
Faktor yang berhubungan
Eksternal
1. Zat kimia
2. Ekskresi
3. Usia yang ekstrem
4. Hipertermia
5. Hipotermia
6. Humiditas
7. Faktor mekanik ( mis, gaya
gunting(shearing forces), tekanan,
pengekangan)
8. Lembab
9. Imobilisasi fisik
10. Radiasi
11. Sekresi
Internal
1. Perubahan pigmentasi
2. Perubahan turgor kulit
3. Faktor perkembangan
4. Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis, obesitas, emasiasi/kurus kerempeng)
5. Gangguan sirkulasi
6. Gangguan kondisi metabolik
7. Gangguan sensasi
8. Faktor Imunologi
9. Medikasi
10. Faktor Psikogenetik
11. Tonjolan tulang

SIM Keperawatan
FKUB===============================11

ANSIETAS (00146)
(1972, 1982, 1998)
Domain 9 : Koping/ Tpleransi stres
Kelas 2 : Respon Koping
Definisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respon autonom (sumber sering sekali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasan takut yang disebabkan oleh antisipasi
terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak menghadapi ancaman
Batasan Karakteristik
Perilaku
Afektif
1. Penurunan produktivitas
1. Gelisah
2. Gerakan yang irelevan
2. Kesedihan yang mendalam
3. Gelisah
3. Distress
4. Melihat sepintas
4. Ketakutan
5. Insomnia
5. Perasaan tidak adekuat
6. Kontak mata yang buruk
6. Berokus pada diri sendiri
7. Mengekspresikan
kekhawatiran 7. Peningkatan kewaspadaan
karena perubahan dalam peristiwa 8. Iritabilitas
hidup
9. Gugup
8. Agitasi
10. Senang berlebihan
9. Mengintai
11. Rasa nyeri yang meningkatkan
10. Tampak waspada
ketidakberdayaan
12. Peningkatan rasa ketidakberdayaan
Fisiologis
yang persisten
1. Wajah tegang
13. Bingung
2. Tremor tangan
14. Menyesal
3. Peningkatan keringat
15. Ragu/tidak percaya diri
4. Peningkatan ketegangan
16. Khawatir
5. Gemetar
6. Tremor
Parasimpatik
7. Suara bergetar
1. Nyeri abdomen
2. Penurunan tekanan darah
Simpatik
3. Penurunan denyut nadi
1. Anoreksia
4. Diare
2. Eksitasi kardiovaskuler
5. Vertigo
3. Diare
6. Letih
4. Mulut kering
7. Mual
5. Wajah merah
8. Gangguan tidur
6. Jantung berdebar-debar
9. Kesemutan pada ekstremitas
7. Peningkatan tekanan darah
10. Sering berkemih
SIM Keperawatan
FKUB===============================12

8. Peningkatan denyut nadi


9. Peningkatan refleks
10. Peningkatan frekuensi pernafasan
11. Pupil melebar
12. Kesulitan bernafas
13. Vasokonstriksi superfisial
14. Kedutan pada otot
15. Lemah

11. Anyang-anyagan
12. Dorongan segera berkemih

kognitif
1. Menyadari gejala fisiologis
2. Bloking pikiran
3. Konfusi
4. Penurunan lapang persepsi
5. Kesulitan berkonsentrasi
6. Penurunan
kemampuan
untuk
belajar
7. Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
8. Ketakutan terhadap konsekuensi
yangtidak spesifik
9. Lupa
10. Gangguan perhatian
11. Khawatir
12. Melamun
13. Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang berhubungan
1. Perubahan dalam
a. Status ekonomi
b. Lingkungan
c. Status kesehatan
d. Pola Interaksi
e. Fungsi peran
f. Status peran
2. Pemajanan toksin
3. Terkait keluarga
4. Herediter
5. Infeksi/ kontaminan interpersonal
6. Penularan penyakit interpersonal
7. Krisis maturasi
8. Krisis situasional
9. Stres
10. Penyalahgunaan zat
11. Ancaman kematian
12. Ancaman pada :
a. Status ekonomi
b. Lingkungan
c. Status kesehatan
d. Pola interaksi
e. Fungsi peran
f. Status peran
g. Konsep diri
SIM Keperawatan
FKUB===============================13

13. Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup


14. Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
15. Kebutuhan yang tidak dipenuhi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.

INTOLERAN AKTIVITAS (00092)


(1982)
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskular/pulmonal
Definisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan
Batasan Karakteristik
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan
Tirah baring
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
Imobilitas
Gaya hidup

SIM Keperawatan
FKUB===============================14

KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER (00204)


(2008)
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardiovaskular/pulmonal
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat menggangu
kesehatan
Batasan Karakteristik
1. Tidak ada nadi
2. Perubahan fungsi motorik
3. Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku,
sensasi, suhu)
4. Indeks ankle-brakhial < 0,90
5. Perubahan tekanan darah di ekstremitas
6. Waktu pengisian kapiler > 3 detik
7. Klaudikasi
8. Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan
9. Kelambatan penyembuhan luka perifer
10. Penurunan nadi
11. Edema
12. Nyeri Ekstremitas
13. Bruit femoral
14. Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan enam-menit
15. Parestesia
16. Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang berhubungan
1. Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat ( mis., merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobolitas)
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit ( mis., diabetes, hiperlipidemia)
3. Diabetes melitus
4. Hipertensi
5. Gaya hidup monoton
6. Merokok

SIM Keperawatan
FKUB===============================15

HIPERTERMIA (00007)
(1986)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 6: Termoregulasi
Definisi : Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Batasan Karakteristik
Konvulsi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Kejang
Takikardia
Takipnea
Kulit terasa hangat
Faktor yang berhubungan
1. Anestesia
2. Penurunan perspirasi
3. Dehidrasi
4. Pemajanan lingkungan yang panas
5. Penyakit
6. Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
7. Peningkatan laju metabolisme
8. Medikasi
9. Trauma
10. Aktivitas berlebihan

SIM Keperawatan
FKUB===============================16

RISIKO PERDARAHAN (00206)


(2008, 1998)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2: Cedera Fisik
Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor Risiko
1. Aneurisme
2. Sirkumsisi
3. Defisiensi Pengetahuan
4. Koagulopati intravaskular diseminata
5. Riwayat jatuh
6. Gangguan gastrointestinal (mis., penyakit ulkus lambung, polip, varises)
7. Gangguan fungsi hati ( mis., sirosis, hepatitis)
8. Koagulopati inheren (mis., trombositopenia)
9. Komplikasi pascapartum (mis., atoni uterus, retensi plasenta)
10. Komplikasi terkait kehamilan (mis.,plasenta previa, kehamilan mola, solusio
plasenta)
11. Trauma
12. Efek samping terkait terapi ( mis., pembedahan, pemberian obat, pemberian
produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)

1.
2.
3.
4.
5.

DIARE (00013)
(1975, 1998)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal
Definisi : Pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
Batasan Karakteristik
Nyeri abdomen
Sedikitnya tiga kali defekasi per hari
Kram
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan
Faktor yang Berhubungan

SIM Keperawatan
FKUB===============================17

Psikologis
1. Ansietas
2. Tingkat stres tinggi
Fisiologis
1. Proses infeksi
2. Inflamasi
3. Iritasi
4. Malabsorpsi
5. Parasit

Situasional
1. Efek samping obat
2. Penyalahgunaan Alkohol
3. Kontaminan
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Radiasi
6. Toksin
7. Melakukan perjalanan
8. Slang makan

GANGGUAN PERTUKARAN GAS (00030)


(1980, 1996, 1998)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 4 : Fungsi Pernapasan
Definisi : Kelebihan atau defisit atau oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membrane alveolar-kapiler
Batasan Karakteristik
1. pH darah arteri abnormal
2. pH arteri abnormal
3. Pernapasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman)
4. Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)
5. Konfusi
6. Sianosis (pada neonatus saja)
7. Penurunan karbon dioksida
8. Diaforesis
9. Dispnea
10. Sakit kepala saat bangun
11. Hiperkapnia
12. Hipoksemia
13. Hipoksia
14. Iritabilitas
15. Nafas cuping hidung
16. Gelisah
17. Somnolen
18. Takikardia
19. Gangguan penglihatan
Faktor yang Berhubungan
1. Perubahan membran alveolar-kapiler
2. Ventilasi-perfusi

SIM Keperawatan
FKUB===============================18

GANGGUAN PERTUKARAN GAS (00030)


(1980, 1996, 1998)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 4 : Fungsi Pernapasan
Definisi : Kelebihan atau defisit atau oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membrane alveolar-kapiler
Batasan Karakteristik
1. pH darah arteri abnormal
2. pH arteri abnormal
3. Pernapasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman)
4. Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)
5. Konfusi
6. Sianosis (pada neonatus saja)
7. Penurunan karbon dioksida
8. Diaforesis
9. Dispnea
10. Sakit kepala saat bangun
11. Hiperkapnia
12. Hipoksemia
13. Hipoksia
14. Iritabilitas
15. Nafas cuping hidung
16. Gelisah
17. Somnolen
18. Takikardia
19. Gangguan penglihatan
Faktor yang Berhubungan
1. Perubahan membran alveolar-kapiler
2. Ventilasi-perfusi

SIM Keperawatan
FKUB===============================19

KETIDAKMAMPUAN KOPING KELUARGA (00073)


(1980, 1996, 2008)
Domain 9 : Koping/Toleransi Stres
Kelas 2 : Respons Koping
Definisi : Perilaku orang terdekat (anggota keluarga atau orang penting
lainnya) yang membatasi kapasitas/kemampuannya dan kemampuan
klien untuk secara efektif menangani tugas penting mengenai adaptasi
keduanya terhadap masalah kesehatan
Batasan Karakteristik
1. Pengabaian
12. Gangguan
membangun
kembali
2. Agresi
kehidupan yang bermakna untuk diri
3. Agitasi
sendiri
4. Menjalani rutinitas biasa tanpa 13. Intoleran
menghormati kebutuhan klien
14. Perawatan yang mengabaikan klien
5. Depresi
dalam hal kebutuhan dasar manusia
6. Membelot
15. Perawatan yang mengabaikan klien
7. Tidak menghormati kebutuhan
dalam hal pengobatan penyakit
klien
16. Hubungan yang mengabaikan anggota
8. Gangguan realitas mengenai
keluarga lain
masalah kesehatan klien
17. Terlalu
khawatir
terus-menerus
9. Perilaku
keluarga
yang
mengenai klien
mengganggu kesejahteraan
18. Psikosomatis
10. Permusuhan
19. Penolakan
11. Gangguan individualisasi
20. Merasakan tanda penyakit klien
Faktor yang Berhubungan
1. Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubah-ubah
2. Gaya koping yang tidak sesuai antara orang terdekat dan klien untuk
menangani tugas adaptif
3. Gaya koping yang tidak sesuai diantara orang terdekat
4. Hubungan keluarga yang sangat ambivalen
5. Orang terdekat lama tidak menungkapkan perasaan (mis., rasa bersalah,
cemas, permusuhan, putus asa)

SIM Keperawatan
FKUB===============================20

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

KERUSAKAN MEMORI (00131)


(1994)
Domain 5 : Persepsi/Kognisi
Kelas 4 : Kognisi
Definisi : Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau
keterampilan perilaku
Batasan Karakteristik
Lupa melakukan perilaku pada 6. Ketidakmampuan mengingat informasi
waktu yang telah dijadwalkan
faktual
Ketidakmampuan mempelajari 7. Ketidakmmapuan mengingat perilaku
informasi baru
tertentu yang pernah dilakukan
Ketidakmampuan mempelajari 8. Ketidakmampuan
menyimpan
keterampilan baru
informasi baru
Ketidakmampuan
melakukan 9. Ketidakmmapuan
meretensi
keterampilan
yang
telah
keterampilan baru
dipelajari sebelumnya
10 Mengeluh mengalami lupa
Ketidakmampuan
mengingat
peristiwa

Faktor yang Berhubungan


Anemia
Penurunan curah jantung
Ketidakseimbangan elektrolit
Gangguan lingkungan berlebihan
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Hipoksia
Gangguan neurologis

SIM Keperawatan
FKUB===============================21

1.
2.

3.

4.
5.
6.

RISIKO CEDERA (00035)


(1978)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Definisi : Berisiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu
Faktor Risiko
Eksternal
Internal
Biologis( mis., tingkat imunisasi 1. Profil darah yang abnormal ( mis.,
kominitas, mikroorganisme)
leukositosis/leukopenia,
gangguan
Zat
kimia
(mis.,
racun,
faktor koagulasi, trombositopenia, sel
polutanobat, agens farmasi,
sabit,
talasemia,
penurunan
alkohol,
nikotin,
pengawet,
hemoglobin)
kosmetik, pewarna)
2. Disfungsi biokimia
Manusia
(mis.,
agens 3. Usia perkembangan ( fisiologis,
nasokomial, pola ketenagaan,
psikososial)
atau factor kognitif, afektif, dan 4. Disfungsi efektor
psikomotor)
5. Disfungsi imun-autoimun
Cara pemindahan/transport
6. Disfungsi integratif
Nutrisi (mis., vitamin, jenis 7. Malnutrisi
makanan)
8. Fisik ( integritas kulit tidak utuh,
Fisik ( mis., desain, struktur, dan
gangguan mobilitas)
pengaturan
komunitas, 9. Psikologis (orientasi afektif)
bangunan, dan/atau peralatan)
10. Disfungsi sensorik
11. Hipoksia jaringan

SIM Keperawatan
FKUB===============================22

HAMBATAN MOBILITAS FISIK (00085)


(1973, 1988)
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 2 : Aktivitas/Latihan
Definisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan Karakteristik
1. Penurunan waktu reaksi
6. Gerakan bergetar
2. Kesulitan membolak-balik posisi
7. Keterbatasan kemampuan melakukan
3. Melakukan aktivitas lain sebagai
keterampilan motorik halus
pengganti pergerakan ( mis., 8. Keterbatasan kemampuan melakukan
meningkatkan perhatian pada
keterampilan motorik kasar
aktivitas
orang
lain, 9. Keterbatasan rentang pergerakan
mengendalikan perilaku, fokus
sendi
pada
ketunadayaan/aktivitas 10. Tremor akibat pergerakan
sebelum sakit)
11. Ketidakstabilan postur
4. Dispnea setelah beraktivitas
12. Pergerakan lambat
5. Perubahan cara berjalan
13. Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor yang Berhubungan
1. Intoleran aktivitas
17. Penurunan kekuatan otot
2. Perubahan
metabolisme 18. Kurang pengetahuan tentang nilai
seluler
aktivitas fisik
3. Ansietas
19. Keadaan mood depresif
4. Indeks massa tubuh diatas 20. Keterlambatan perkembangan
persentil ke-75 sesuai usia
21. Ketidaknyamanan
5. Gangguan kognitif
22. Disuse
6. Kontraktur
23. Kaku sendi
7. Kepercayaan budaya tentang 24. Kurang dukungan lingkungan (mis.,
aktivitas sesuai usia
fisik atau sosial)
8. Fisik tidak bugar
25. Keterbatasan
ketahanan
9. Penurunan ketahanan tubuh
kardiovaskular
10. Penurunan kendali otot
26. Kerusakan integritas struktur tulang
11. Penurunan massa otot
27. Program pembatasan gerak
12. Malnutrisi
28. Keenganan memulai pergerakan
13. Gangguan musculoskeletal
29. Gaya hidup monoton
14. Gangguan neuromuskular
30. Gangguan sensoriperseptual
15. Nyeri
16. Agens obat

SIM Keperawatan
FKUB===============================23

DEFISIENSI PENGETAHUAN (00126)


(1980)
Domain 5 : Persepsi/Kognisi
Kelas 4 : Kognisi
Definisi : Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu
Batasan Karakteristik
1. Perilaku hiperbola
4. Perilaku tidak tepat ( mis., hysteria,
2. Ketidakakuratan
mengikuti
bermusuhan, agitasi, apatis)
perintah
5. Pengungkapan masalah
3. Ketidakakuratan melakukan tes
Faktor yang Berhubungan
Keterbatasan kognitif
Salah interpretasi informasi
Kurang pajanan
Kurang minat dalam belajar
Kurang dapat mengingat
Tidak familier dengan sumber informasi

SIM Keperawatan
FKUB===============================24

PENURUNAN CURAH JANTUNG (00029)


(1975, 1996, 2000)
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal
Definisi : Ketidakakuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan Karakteristik
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung
Perubahan Preload
1. Aritmia
1. Perubahan tekanan vena sentral
2. Bradikardi
(central venous pressure, CVP)
3. Perubahan EKG
2. Penurunan tekanan baji arteri paru
4. Palpitasi
(pulmonary
artery
wedge
5. Takikardi
pressure, PAWP)
Perubahan Afterload
3. Edema
1. Kulit lembap
4. Keletihan
2. Penurunan nadi perifer
5. Peningkatan CVP
3. Penurunan resistansi vascular 6. Peningkatan PAWP
paru
(pulmonary
vascular
7. Distensi vena jugular
resistance, PVR)
8. Murmur
4. Penurunan resistansi vascular 9. Peningkatan berat badan
sistemik ( systemic vascular
Perubahan Kontraktilitas
resistance, SVR)
1. Batuk
5. Dispnea
2. Crackle
6. Peningkatan PVR
3. Penurunan Indeks jantung
7. Peningkatan SVR
4. Penurunan fraksi ejeksi
8. Oliguria
5. Penurunan left ventricular stroke
9. Pengisian kapiler memanjang
work index (LVSWI)
10. Perubahan warna kulit
6. Penurunan stroke volume index
11. Variasi pada pembacaan tekanan
(SVI)
darah
7. Ortopnea
Perilaku/Emosi
8. Dispnea paroksismal nokturnal
1. Ansietas
9. Bunyi S3
2. Gelisah
10. Bunyi S4

SIM Keperawatan
FKUB===============================25

Perubahan Frekuensi/Irama Jantung


6. Aritmia
7. Bradikardi
8. Perubahan EKG
9. Palpitasi
10. Takikardi
Perubahan Afterload
12. Kulit lembap
13. Penurunan nadi perifer
14. Penurunan resistansi vascular
paru
(pulmonary
vascular
resistance, PVR)
15. Penurunan resistansi vascular
sistemik ( systemic vascular
resistance, SVR)
16. Dispnea
17. Peningkatan PVR
18. Peningkatan SVR
19. Oliguria
20. Pengisian kapiler memanjang
21. Perubahan warna kulit
22. Variasi pada pembacaan tekanan
darah
Perilaku/Emosi
3. Ansietas
4. Gelisah
Faktor yang Berhubungan
1. Perubahan afterload
2. Perubahan kontraktilitas
3. Perubahan frekuansi jantung

Perubahan Preload
10. Perubahan tekanan vena sentral
(central venous pressure, CVP)
11. Penurunan tekanan baji arteri paru
(pulmonary
artery
wedge
pressure, PAWP)
12. Edema
13. Keletihan
14. Peningkatan CVP
15. Peningkatan PAWP
16. Distensi vena jugular
17. Murmur
18. Peningkatan berat badan
Perubahan Kontraktilitas
11. Batuk
12. Crackle
13. Penurunan Indeks jantung
14. Penurunan fraksi ejeksi
15. Penurunan left ventricular stroke
work index (LVSWI)
16. Penurunan stroke volume index
(SVI)
17. Ortopnea
18. Dispnea paroksismal nokturnal
19. Bunyi S3
20. Bunyi S4
4. Perubahan preload
5. Perubahan irama
6. Perubahan volume sekuncup

SIM Keperawatan
FKUB===============================26

5.

KETERLAMBATAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (00111)


(1986)
Domain 13 : Pertumbuhan/Perkembangan
Kelas 1
: Pertumbuhan
Kelas 2
: Perkembangan
Definisi : Penyimpangan/kelainan dari aturan kelompok usia
Batasan Karakteristik
Gangguan pertumbuhan fisik
6. Ketidakmampuan
melakukan
Penurunan waktu respons
aktivitas perawatan diri yang sesuai
Terlambat
dalam
melakukan
dengan usianya
keterampilan umum kelompok usia
7. Ketidakmampuan
melakukan
Kesulitan melakukan keterampilan
aktivitas pengendalian diri yang
umum kelompok usia
sesuai dengan usianya
Afek datar
8. Lesu/ tidak bersemangat

1.
2.
3.
4.
5.

Faktor yang Berhubungan


Efek ketunadayaan fisik
Defisiensi lingkungan
Pengasuhan yang tidak adekuat
Responsivitas yang tidak konsisten
Pengabaian

1.
2.
3.
4.

6. Pengasuh ganda
7. Ketergantungan yang terprogram
8. Perpisahan dari orang yang dianggap
penting
9. Defisiensi stimulasi

SIM Keperawatan
FKUB===============================27

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.
3.

KONFLIK PERAN ORANG TUA (00064)


(1988)
Domain 7 : Hubungan Peran
Kelas 3
: Performa Peran
Definisi : Pengalaman bingung peran pada orang tua dan konflik dalam
berespons terhadap krisis
Batasan Karakteristik
Ansietas
7. Menyatakan
prihatin
tentang
Menunjukkan
gangguan
pada
kehilangan
kontrol
terhadap
rutinitas pengasuhan
keputusan yang berkaitan dengan
Ketakutan
anak
Enggan berpartispasi di dalam 8. Mengungkapkan perasaan frustasi
aktivitas pengasuhan yang biasa 9. Mengungkapkan
perasaan
dilakukan
bersalah
Menyatakan
prihatin
tentang 10. Menyatakan
perasaan
tidak
perubahan pada peran orang tua
adekuat
untuk
memenuhi
Menyatakan
prihatin
tentang
kebutuhan anak (mis., fisik, emosi)
keluarga (mis.,fungsi, komunikasi,
kesehatan)
Faktor yang Berhubungan
Perubahan pada status perkawinan
4. Tertekan karena modalitas invasive
Perawatan anak dengan kebutuhan
( mis., intubasi)
khusus di rumah
5. Tertekan karena modalitas restriktif
Gangguan kehidupan keluarga akibat
( mis., isolasi)
regimen perawatan di rumah ( mis., 6. Perpisahan
dari
anak
karena
terapi, pemberi asuhan, kurang
penyakit kronik
sehat)
7. Fasilitas perawatan spesialis

SIM Keperawatan
FKUB===============================28

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)


1. Overview
NOC merupakan konsep netral yang merefleksikan pernyataan atau
perilaku pasien misalnya, ingatan atau memori, koping, dan istirahat
(Wilkinson & Ahern, 2011). Hasil NOC digunakan perawat sebagai indikator
yang ditetapkan perawat untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan
yang digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien (individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat). Sedangkan menurut CNC (2013),
hasil NOC dikembangkan untuk mengevaluasi efek dari intervensi yang
diberikan oleh perawat atau profesional kesehatan lainnya. Hasil NOC
menggambarkan status pasien / klien yang berguna untuk evaluasi
intervensi mereka .
Di dalam NOC (5th ed.) mempunyai tujuh domain yaitu fungsi
kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan
perilaku

kesehatan,

persepsi

kesehatan,

kesehatan

keluarga

dan

kesehatan masyarakat. Dari 7 domain tersebut dibagi menjadi 32 kelas


yang dibagi lagi menjadi 490 hasil, tercantum dalam urutan abjad. Setiap
hasil memiliki definisi, daftar indikator yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi status pasien dalam kaitannya dengan hasil, target outcome
rating, skala (s) untuk mengukur status pasien, dan daftar singkat referensi
yang digunakan dalam pengembangan dan penyempurnaan hasilnya.
Sebuah skala Likert lima poin digunakan dengan semua hasil dan indikator.
2. Sejarah NOC

SIM Keperawatan
FKUB===============================29

CNC (2013) menceritakan, penelitian untuk mengembangkan NOC


dimulai dengan pembentukan tim hasil penelitian pada tahun 1991 dan
telah berkembang melalui tahap-tahap berikut.
Tahap I

- Percontohan Kerja untuk Uji Metodologi (1992-1993)

Tahap II

- Pembangunan Hasil (1993-1996)

Tahap III

- Pembangunan Taksonomi dan Uji Klinis (1996-1997)

Tahap IV

- Evaluasi Skala Pengukuran (1998-2002)

Tahap V

- Penyempitan dan Penggunaan Klinis (1997 - Sekarang)

NOC
1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
a. Definisi : penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
b. NOC
Circulation status
Tissue perfusion : cerebral
c. Kriteria hasil
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan


Tidak ada ortostatik hipertensi
Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan


Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
Membuat keputusan dengan benar

2. Nyeri Akut
a. Definisi: unpleasant sensory and emotional experience arising from
actual or potential tissue damage or described in terms of such
damage; sudden or slow onset ofany intensitybfrom mild to severe with
an anticipated or predictable end and a duration of < 6 months
b. NOC
Pain control
Pain level

SIM Keperawatan
FKUB===============================30

c. Kriteria hasil :
Mampu mengontrol

nyeri

(tahu

penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa

manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda-

tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

nyeri

berkurang

dengan

menggunakan

3. Hipertermia
a. Definisi: body temperature elevated above normal range
b. NOC
Thermoregulation
Thermoregulation: Newbie
c. Kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

4. Resiko kurang cairan atau kelebihan cairan


a. Definisi : at risk for experiencing vascular , cellular, or intracellular
dehydration.
b. NOC

Acute confusion level


Agitation level

Medication response
Nausea and vomiting severity

SIM Keperawatan
FKUB===============================31

Appetite
Blood loss severity
Bowel elimination
Breastfeeding maintenance
Burn healing
Burn recovery
Compliance
behavior
:
prescribed diet
Electrolyte acid/ base balance
Fluid balance
Gastrointestinal function
Hydration
Knowledge: desease process
Knowledge: health behavior
Knowledge: medication
Knowledge: treatment regimen

Nutritional status: food & fluid


intake
Risk control
Risk control: Hypertermia
Risk control: sun exposure
Risk detection
Self care status
Swallowing status
Thermoregulation
Thermoregulation: Newborn
Urinary elimination

SIM Keperawatan
FKUB===============================32

c. Kriteria Hasil
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ

urine normal, HT normal


Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

5. Resiko syok
a. Definisi :
b. NOC
Syok prevention
Syok management
c. Kriteria hasil
Nadi dalam batas yang diharapkan
Irama jantung dalam batas yang diharapkan
Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan
Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan
Natrium serum dbn
Kalium serum dbn
Klorida serum dbn
Kalsium serum dbn
Magnesium serum dbn
PH darah serum dbn
Hidrasi
Indikator:
Mata cekung tidak ditemukan
Demm tidak ditemukan
TD dbn
Hematokrit dbn

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan


a. Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
b. NOC
Nutritional status
Nutritional status: Food & Fluid Intake
Nutritional status: Nutrient Intake
Weight: Body Mass
Weight: Loss Behavior
c. Kriteria hasil
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
SIM Keperawatan
FKUB===============================33

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi


Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

7. Resiko perdarahan
a. Definisi: beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat
menganggu kesehatan
b. NOC
Blood lose severity
Blood kogulation
c. Kriteria hasil
Tidak ada hematuria dan hematemesis
Kehilangan darah yang terlihat
Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastol
Tidak ada perdarahan pervagina
Tidak ada distensi abdominal
Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
Plasma, PT, PTT dalam batas normal

8. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Napas


Definisi

Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

NOC :
Allergic response : Systemic
Mechanical Ventilation Response : Adult
Respiratory status : ventilation
Respiratory status : Airway patency.
Respiratory status : Gas exchange
Vital Sign status.
Kriteria Hasil
:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips ).


Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak measa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara

nafas abnormal ).
Tanda tanda vital dalam rentang normal ( tekanan darah, nadi,
pernafasan)

SIM Keperawatan
FKUB===============================34

9. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit


Definisi

Perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis.


NOC :
Allergic Response : Localized.
Burn Healing.
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : Primary Intention.
Wound Healing : Secondary Intention.
Hemodyalis
Kriteria Hasil

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan ( sensasi, elastisitas,

temperature,hidrasi, pigmentasi )
Tidak ada luka atau lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik.
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang.


Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit.

10. Diagnosa Keperawatan : Diare


SIM Keperawatan
FKUB===============================35

Definisi

Pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk


Karakteristik
a.
b.
c.
d.

Nyeri abdomen sedikitnya tika lai defekasi perhari.


Kram.
Bising usus hiperaktif.
Ada dorongan

Faktor yang berhubungan :


a. Psikologis :
Ansietas
Tingkat stress tinggi.
b. Situasional :
Efek samping obat
Penyalagunaan obat.
Penyalagunaan laksatif
Radiasi, toksin.
c. Fisiologis :
Proses infeksi dan parasite
Inflamasi dan Iritasi
Malabsorbsi
NOC :
a. Bowel elimination
b. Fluid Balance
c. Hydration
d. Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
a. Feses berbentuk, BAB sehari sekali tiga hari.
b. Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi.
c. Menjelaskan penyebab diare
d. Mempertahankan turgor kulit

11. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas


Definisi

Kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida


pada membrane alveolar kapiler.
NOC

Respiratoy status : Gas exchange


Respiratory status : ventilation
Vital sign status
Acute Confusion Level
Allergic Response : Systemic
Mechanical ventilation Response : adult
SIM Keperawatan
FKUB===============================36

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat


Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress

pernafasan.
Menemosntrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed lips ).


Tanda tanda vital dalam rentang normal.

12. Diagnosa Keperawan


Definisi

: Ansietas

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon


autonomy ( sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hali ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan memapukan individu untuk bertindak menghadapi
ancaman.
NOC

Anxiety self control


Anxiety level
Coping.
Concentration
Hyperactivity Level

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.


Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tekhnik untuk

mengontrol cemas.
Vital sign dalam batas normal.
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.

13. Diagnosa Keperawatan : Ketidakmampuan Koping Keluarga


Definisi

Perilaku terdekat ( anggota keluarga atau orang penting lainnya ) yang


membatasi kapasitas atau kemampuannya dan kemampuan klien untuk
secara efektif menangani tugas penting mengenai adaptasi keduanya
terhadap masalah kesehatan.
NOC

:
SIM Keperawatan
FKUB===============================37

Family Coping, Disable.


Pharenting, Impaired.
Therapeutic Regimen Management, Ineffective.
Violence : Other Directed, Risk for.
Caregiver patient relationship
Caregiver Performance : Direct care
Caregiver Performance : Indirect care
Caregiver Role Endurance
Neglect Recovery
Caregiver Well- Being.
Family Normalization.

Kriteria Hasil :

Hubungan pemberi Asuhan pasien : interaksi dan hubungan yang positif

antara pemberi dan penerima asuhan.


Performa Pemberi Asuhan Perawatan

Langsung

penyediaan

perawatan kesehatan dan perawatan personal yang tepat kepada

anggota keluarga oleh pemberi perawatan keluarga.


Performa Pemberi Asuhan Perawatan Tidak Langsung : pengaturan dan
pengawasan perawatan yang sesuai bagi anggota keluarga oleh
pemberi perawatan keluarga.Kesejahteraan pemberi asuhan : derajat
persepsi positif mengenai status kesehatan dan kondisi kehidupan

pemberi perawatan primer.


Potensial ketahanan pemberi asuhan : factor yang meningkatkan
kontinuitas perawatan oleh pemberi perawatan keluarga dalam periode

waktu yang lama.


Koping Keluarga : tindakan keluarga untuk mengelola stressor yang

membebani sumber sumber keluarga.


Normalisasi Keluarga : kapasitas
mempertahankan

rutinitas

dan

system

mengembangkan

keluarga
strategi

dalam
untuk

mengoptimalkan fungsi jika ada anggota keluarga yang sakit kronis atau

mengalami ketunandayaan.
Mampu mengatasi masalah keluarga.
Mencari bantuan keluarga jika perlu.
Mencapai stabilitas finansial untuk memenuhi kebutuhan anggota

keluarga.
Mampu menyelesaikan konflik tanpa kekerasan.
Memperlihatkan fleksibitas peran.
Mengungkapkan peningkatan kemampuan untuk melakukan koping

terhadap perubahan dalam struktur


Mengungkapkan perasaan yang tidak terselesaikan.
Identifikasi gaya koping yang bertentangan.
SIM Keperawatan
FKUB===============================38

Partisipasi dalam pengembangan dan implementasi rencana perawatan.

14. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Jalan Napas


Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran


pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
NOC

Respiratory status : ventilation


Respiratory status : Airway patency.
Aspiration control.

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak


ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips ).


Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak measa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara

nafas abnormal ).
Mampu mengidentifikasi dan mencegah factor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal.
Foto thoraks dalam batas normal.

15. Kerusakan Memori


Definisi

Ketidakmampuan

mengingat

beberapa

informasi

atau

keterampilan perilaku
SIM Keperawatan
FKUB===============================39

NOC

Tissue Perfusion Cerebral

Acute Confusion Level

Environmet interpretation syndrome impaired

Kriteria Hasil :

Mampu untuk melakukan proses mental yang kompleks

Orientasi kognitif : mampu untuk mengidentifikasi orang, tempat, dan


waktu secara akurat

Konsentrasi : mampu focus pada stimulus tertentu

Ingatan (memori) : mampu untuk mendapatkan kembali secara kognitif


dan menyampaikan kembali informasi yang disimpan sebelumnya

Kondisi neurologis : kemampuan sistem saraf perifer dan sistem saraf


pusat untuk menerima, memproses, dan memberi respon terhadap
stimuli internal dan eksternal

Kondisi neurologis : kesadaran

Menyatakan mampu mengingat lebih baik

16. Resiko Cedera


Definisi

: Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan

yang berinteraksi dengan sumber adaptiif dan sumber defensive individu


NOC

Risk Control

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/ metode untuk mencegah injury/ cedera

Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/ perilaku


personal

Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

SIM Keperawatan
FKUB===============================40

17. Hambatan Mobilitas / Aktifitas Fisik


Definisi

: Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih

ekstrimitas secara mandiri dan terarah


NOC

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self Care : ADLs

Transfer Performance

Kriteria Hasil :

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan


kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

18. Isolasi Sosial


Definisi
fisik,

: Pola kesenangan, kelegaan, dan kesempurnaan dalam dimensi


psikospiritual,

lingkungan,

dan/atau

sosial

yang

dapat

diperkuat/ditingkatkan
NOC

Social Interaction Skills


SIM Keperawatan
FKUB===============================41

Stress Level

Social Support

Post-Trauma Syndrome

Kriteria Hasil :

Iklim sosial keluarga : lingkungan yang mendukung yang bercirikan


hubungan dan tujuan anggota keluarga

Partisipasi waktu luang : menggunakan aktivitas yang menarik,


menyenangkan, dan menenangkan untuk meningkat kesejahteraan

Keseimbangan ala perasaan : mampu menyesuaikan terhadap emosi


sebagai respon terhadap keadaan tertentu

Keparahan kesepian : mengendalikan keparahan respon emosi, sosial,


atau eksistensi terhadap isolasi

Peneyesuaian yang tepat terhadap tekanan emosi sebagai respon


terhadap keadaan tertentu

Tingkat persepsi positif tentang status kesehatan dan status hidup


individu

Partisipasi dalam bermain, penggunaan aktivitas oleh anak usia 1-11


tahun untuk meningkatkan kesenangan, hiburan, dan perkembangan

Meningkatkan hubungan yang efektiof dalam perilaku pribadi

Interaksi sosial dengan orang, kelompok, atau organisasi

Ketersediaan dan peningkatan pemberian aktual bantuan yang andal


dari orang lain

Mengungkapkan penurunan perasaan atau pengalaman diasingkan

19. Resiko Infeksi


Definisi

: Mengalami peningkatan resiko terserang organism patogenik

NOC

Immune Status

Knowledge : Infection control

Risk Control

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

SIM Keperawatan
FKUB===============================42

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi


penularan serta penatalaksanaannya

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

20. Nyeri Kronis


Definisi

: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau


digambarkan

dalam

hal

kerusakan

sedemikian

rupa

(International

Association for Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau berulang
tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung >6 bulan
NOC

Comfort Level

Pain Control

Pain level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan


tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen


nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

21. Intoleransi Aktivitas


Definisi

: Ketidak cukupan energy psikologis atau fisiologis untuk

melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus


atau yang ingin dilakukan
NOC

Energy conservation

Activity tolerance

SIM Keperawatan
FKUB===============================43

Self care : ADLs


Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai penngkatan tekanan


darah, nadi, dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

Tanda-tanda vital normal

Energi psikomotor

Level kelemahan

Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat

Status kardiopulmonari adekuat

Sirkulasi status baik

Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat

22. Intoleran Aktivitas (00092)


Definisi: Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan
atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau
yang ingin dilakukan
Batasan karakteristik:

Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas


Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
Dispnea setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah

NOC:

Perawatan diri: ADLs


Toleransi aktivitas
Konservasi energi
SIM Keperawatan
FKUB===============================44

Kriteria Hasil:

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR


Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat

23. Defisiensi Pengetahuan (00126)


Definisi: Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu
Batasan Karakteristik:

Perilaku hiperbola
Ketidakakuratan mengikuti perintah
Ketidakakuratan melakukan tes
Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
Pengungkapan masalah

NOC:

Pengetahuan: Proses penyakit


Pengetahuan: Perilaku kesehatan

Kriteria Hasil:

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program pengobatan


Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan

secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya

24. Penurunan curah jantung


Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa yang dipompa oleh jantung
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan Karakteristik:
a. Perubahan frekuensi/irama jantung
Aritmia
Bradikardia
Perubahan EKG
Palpitasi
Takikardia
b. Perubahan preload
Penurunan tekanan vena sentral (central venous pressure, CVP)
SIM Keperawatan
FKUB===============================45

Penurunan tekanan baji arteri paru (pulmonary artery wedge

pressure, PAWP)
Edema
Keletihan
Peningkatan CVP
Peningkatan PAWP
Distensi vena jugular
Murmur
Peningkatan berat badan

c. Perubahan afterload
Kulit lembab
Penurunan nadi perifer
Penurunan resistensi vaskular paru (pulmonary vascular resistance,
PVR)
Penurunan

resistensi

vaskular

sistemik

(systemic

vascular

resistance, SVR)
Dispnea
Peningkatan PVR
Peningkatan SVR
Oliguria
Pengisian kapiler memanjang
Perubahasn warna kulit
Variasi pada pembacaan tekanan darah
d. Perubahan Kontraktilitas
Batuk
Crackle
Penurunan indeks jantung
Penurunan fraksi ejeksi
Penurunan left ventricular stroke work index (LVSWI)
Penurunan stroke volume index (SVI)
Ortopnea
Dispnea paroksimal nokturnal
Bunyi S3
Bunyi S4
e. Perilaku/Emosi
Ansietas
Gelisah
NOC:

Keefektifan pompa jantung


Status sirkulasi
Status TTV
Perfusi jaringan: perifer

Kriteria Hasil:
SIM Keperawatan
FKUB===============================46

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)


Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal

25. Keterlambatan Pertumbuhan dan Perkembangan


Definisi: Penyimpangan/kelainan dari aturan kelompok usia
Batasan karakteristik:

Gangguan pertumbuhan fisik


Penurunan waktu respons
Terlambat dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
Kesulitan melakukan keterampilan umum kelompok usia
Afek datar
Ketidakmampuan melakukan aktivitas perawatan diri yang sesuai

dengan usianya
Ketidakmampuan melakukan aktivitas pengendalian diri
Lesu/tidak bersemangat

NOC:

Growth and development, delayed


Nutrition imbalance less than body requirements

Kriteria Hasil:

Anak berfungsi optimal sesuai tingkatannya


Keluarga dan anak mampu menggunakan koping terhadap tantangan

karena adanya ketidakmampuan


Keluarga mampu mendapatkan sumber-sumber sarana komunitas
Kematangan fisik:
1) Wanita: perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan
transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa
2) Pria: perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan
transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa
3) Status nutrisi seimbang
4) Berat badan

26. Konflik Peran Orang Tua


Definisi: Pengalaman bingung peran pada orang tua dan konflik dalam
berespons terhadap krisis
Batasan Karakteristik:

Ansietas
Menunjukkan gangguan pada rutinitas pengasuhan
SIM Keperawatan
FKUB===============================47

Ketakutan
Enggan berpartisipasi di dalam aktivitas pengasuhan yang biasa

dilakukan
Menyatakan prihatin tentang perubahan pada peran orang tua
Menyatakan prihatin tentang keluarga (mis., fungsi, komunikasi,

kesehatan)
Menyatakan prihatin tentang kehilangan kontrol terhadap keputusan

yang berkaitan dengan anak


Mengungkapkan perasaan frustasi
Mengungkapkan perasaan bersalah
Menyatakan perasaan tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan anak
(mis., fisik, emosi)

NOC:

Anxiety level
Parenting performance
Role performance
Coping

Kriteria Hasil:

27. Gangguan Citra Tubuh


Definisi: Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
Batasan Karakteristik:
Perilaku mengenali tubuh individu
Perilaku menghindari tubuh individu
Perilaku memantau tubuh individu
Respons nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh (mis.,

penampilan, struktur, fungsi)


Respons nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis.,

penampilan, struktur, fungsi)


Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan

tentang tubuh individu (mis., penampilan, struktur, fungsi)


Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tubuh individu dalam penampilan
SIM Keperawatan
FKUB===============================48

NOC:
Gambaran Diri
Harga Diri
Kriteria Hasil:
Body image positif
Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial

NIC (NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)


1. Intoleransi aktivitas
NIC :
Activity therapy
-

Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan


program terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan


kemampuan fisik, Pisikologi dan sosial.

Bantu

untuk

mengidentifikasi

dan

mendapatkan

sumber

yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan.


-

Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitasseperti kursi roda,


krek.

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai.

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.

SIM Keperawatan
FKUB===============================49

Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam


beraktivitas.

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas.

Bantu pasien untuk mengembangkan motivitasi diri penguatan.

Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.

2. Defisiensi pengetahuan.
NIC
Teaching : disease process
-

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik.


Jelaskan patofisiologi

berhubungan dengan cara yang tepat.


Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat.


Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang

tepat.
Hindari jaminan yang kosong.
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat.


Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

dari

penyakit

dan

bagaimana

hal

ini

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses


-

pengontrolan penyakit.
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan dengan cara yang tepat atau diindikasikan.

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat.

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan


pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

3. Penurunan curah jantung


NIC
Cardiac care
-

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi )

Catat adanya disritmia jantung.

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output.


SIM Keperawatan
FKUB===============================50

Monitor status kardiovaskuler.

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung.

Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi.

Monitor balance cairan.

Monitor adanya perubahan tekanan darah .

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia.

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.

Monitor toleransi aktivitas pasien.

Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu dan ortopneu.

Anjurkan untuk menurunkan stress.

Vital sign monitor


-

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.

Catat adanya fluktuasi tekanan darah.

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri.

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.

Monitor TD, nadi, suhu, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.

Monitor kualitas dari nadi.

Monitor adanya pulsus paradoksus.

Monitor adanya pulsus alterans.

Monitor jumlah dan irama jantung.

Monitor bunyi jantung.

Monitor frekuensi dan irama pernapasan.

Monitor suara paru.

Monitor pola pernapasan abnormal.

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.

Monitor sianosis perifer.

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,


peningkatan sistolik).

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

4. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan


NIC
Peningkatan perkembangan anak dan remaja
-

Kaji factor penyebab gangguan perkembangan anak.

SIM Keperawatan
FKUB===============================51

Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi


perkembangan anak yang optimal.

Berikan perawatan yang optimal.

Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulasi taktil.

Berikan instruksi berulang dan sederhana.

Berikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai anak.

Dorong anak melakukan perawatan sendiri.

Manajemen perilaku anak yang sulit.

Dorong anak melakukan sosialitas dengan kelompok.

Ciptakan lingkungan yang aman.

Nutritional Management :
-

Kaji keadekuatan asupan nutrisi (misalnya kalori, zat gizi).

Tentukan makanan yang disukai anak.

Pantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat badan.

Nutrition Theraphy :
-

Menyelesaikan penilaian gizi, sesuai memantau makanan atau cairan


tertelan dan
menghitung asupan kalori harian, sesuai.

Memantau kesesuaian perintah diet untuk memenuhi kebutuhan gizi


sehari-hari, sesuai.

Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi yang sesuai.

Pilih suplemen gizi yang sesuai.

Dorong pasien untuk memilih makanan semisoft, jika kurangnya air liur
menghalangi menelan.

Mendorong asupan makanan tinggi kalsium, sesuai.

Mendorong asupan makanan dan cairan tinggi kalium, yang sesuai,


pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi kandungan serat untuk
mencegah konstipasi.

Memberikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan


minuman bergizi dan dapat mudah dikomsumsi, sesuai.

Administer menyusui enteral, sesuai.


SIM Keperawatan
FKUB===============================52

5. Gangguan citra tubuh ( body image )


NIC
Body Image enhancement.
-

Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya.

Monitor frekuensi mengkritik dirinya.

Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis


penyakit.

Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu.

Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil.

6. Ketidakefektifan pola nafas


Airway Management
a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f.

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan


h. Lakukan suction pada mayo
i.

Berikan bronkodilator bila perlu

j.

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

k. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.


l.

Monitor respirasi dan status O2


Terapi Oksigen

a. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea


b. Pertahankan jalan nafas yang paten
SIM Keperawatan
FKUB===============================53

c. Atur peralatan oksigenasi


d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
f.

Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

g. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi


Vital sign Monitoring
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7. Kerusakan Integritas Kulit
Pressure Management
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar


Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

8. Diare
Diarhea Management
a. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
b. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
c. Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
d. Evaluasi intake makanan yang masuk
e. Identifikasi factor penyebab dari diare
f. Monitor tanda dan gejala diare
g. Observasi turgor kulit secara rutin
SIM Keperawatan
FKUB===============================54

h. Ukur diare/keluaran BAB


i. Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
j. Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
k. Instruksikan untuk menghindari laksative
l. Ajarkan tehnik menurunkan stress
m. Monitor persiapan makanan yang aman
9. Gangguan Pertukaran Gas
Airway Management
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring

a. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi


b. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal


c. Monitor suara nafas, seperti dengkur
d. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
g. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
i.

ronkhi pada jalan napas utama


Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

SIM Keperawatan
FKUB===============================55

10. Ansietas
Penurunan

kecemasan

a.

Tenangkan

klien

b.

Berusaha

c.

Berikan

d.

Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan.

e.

Gunakan

f.

Temani pasien untuk mendukung keamanan dan penurunan rasa takut

g.

Sediakan

h.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan cemas

i.

Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang teapt

j.

Tentukan

k.

Intruksikan kemampuan klien untuk menggunakan teknik relaksasi

l.

Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat

memahami
informasi

tentang

keadaan

diagnosa

pendekatan
aktifitas

kemampuan

untuk

klien

prognosis

klien
dan

dan
menurunkan

untuk

tindakan
sentuhan

ketegangan

mengambil

keputusan

Peningkatan koping
a.

Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit

b.

Hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi

c.

Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan

d.

Sediakan informasi actual tentang diagnosa, penanganan dan


prognosis

e.

Sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini

f.

Dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat

g.

Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

h.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi startegi postif untuk mengatasi


keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran.

11. Ketidakefektifan koping keluarga


Dukungan Keluarga
a. Berikan pujian pada reaksi emosi keluarga terhadap kondisi pasien
b. Identifikasi sifat dukungan spiritual untuk keluarga
c. Ajarkan rencana medis dan perawatan dalam perawatan pada
keluarga
d. Berikan pilihan pengetahuan yang dibutuhkan untuk keluarga yang
akan membantu mereka dalam mebuat keputuasan tentang perawatan
pasien
SIM Keperawatan
FKUB===============================56

e. Berikan sumber-sumber spiritual terhadap keluarga dengan tepat.


f. Adakan respite care yang terus-menerus, bila diindikasikan dan
dibutuhkan
g. Berikan kesempatan untuk mendapatkan dukungan dari kelompok
h.
i.
j.
k.
l.
m.

sebaya.
Bantu klien untuk memiliki harapan yang realistis
Dengarkan permasalahan, perasaan, dan pertanyaan keluarga
Kaji reaksi emosi keluarga terhadap kondisi pasien
Tentukan beban psikologi keluarga dari prognosis
Iddentifikasi sifat dukungan spiritual untuk keluarga
Berikan jaminan kepada keluarga bahwa perawatan yang diterima

pasien adalah yang terbaik.


n. Terima nila-nilai keluarga dengan sikap yang tidak menghakimi
o. Dengarkan keluhan, perasaan dan pertanyaan keluarga.
12. Ketidakefektifan jalan nafas
Airway suction
a.
b.
c.
d.
e.

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning


Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal
f. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
g. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
h. Monitor status oksigen pasien
i. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
j. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

13. Kerusakan memori


SIM Keperawatan
FKUB===============================57

NIC : Neurologi monitoring


-

Memantau ukuran pupil, bentuk, simetris dan reaktivitas

Memantau tingkat kesadaran

Memantau tingkat orientasi

Memantau tren Glascow Coma Scale

Memonitor memori baru, rentang perhatian, memori masa lalu,


suasana hati, dan perolaku

Memonitor tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan


pernapasan

Memonitor status pernapasan : ABG, oksimetri pulse, kedalam,


pola, tingkat, dan usaha

Memantau ICP dan CPP

Memantau refleks kornea

Memantau refleks batuk dan muntah

Memantau otot, gerak motorik,kiprah, dan proprioception

Memantau kekuatan cengkraman

Memantau untuk gemetar

Memantau simetri wajah

Memantau tonjolan lidah

Memantau tanggapan pengamatan

Memantau EOMS dan karateristik tatapan

Mamantau untuk gangguan visual: diplopia, nystagmus, pemotongan


bidang visual, penglihatan kabur dan ketajaman visual

Catatan keluhan sakit kepala


Memantau karateristi bicara: kelancaran, keberadaan aphasia, atau

kata temuan kesulitan


Pantau respon terhadap rangsangan ; verbal, taktil, dan berbahaya
Memantau diskriminasi tajam/tumpul dan panas/dingin
Memantau untuk paresthesia : mati rasa dan kesemutan
Memantau indera penciuman
Memonitor pola berkeringat
Memonitor pola babinski
Memantau respon cushing
Pantau respon terhadap obat
Konsultasikan dengan rekan kerja

14. Resiko cidera


NIC : Manajemen Lingkungan
-

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien


SIM Keperawatan
FKUB===============================58

idetifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik


dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya ( misalnya memindahkan


perabotan)

Memasang side rail tempat tidur


Menyadiakan tempat tidur yang nyaman n bersihd
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien
Membatasi pengunjung
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasian
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

15. Hambatan mobilitas fisik


NIC : Exercise therapi : ambulation
-

Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai


dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah


terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri


sesuai kemampuan

Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan


kebutuhan ADLs pasien

Berikan alat bantu jika pasien membutuhkan

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika


diperlukan

16. Isolasi sosial


NIC : Socialization enhancement ( peningkatan sosialisasi)

SIM Keperawatan
FKUB===============================59

Fasilitasi dukungan kepada pasien oleh keluarga, teman dan


komunitas

Dukung hubungan dengan orang lain yang mempunyai minat dan


tujuan yang sama

Dorong melakukan aktivitas sosial dan komunikasi

Berikan numpan balik tentang peningkatan dalam perawatan dan


penampilan diri atau aktivitas lain

Dukung pasien untuk mengubah lingkungan seperti pergi jalan-jalan

Fasilitasi

pasien

yang

mempunyai

penurunan

sensori

seperti

penggunaan kaca mata dan alat pendengaran


-

Fasilitasi pasien untuk berpartisipasi dalam diskusi dengan group kecil

Membantu pasien untuk meningembangkan atau meningkatkan


keterampilan sosial interpersonal

Kurangi stigma isolasi dengan menghormati pasien

Gali kekuatan dan kelemahan pasien dalam berinteraksi sosial

17. Resiko infeksi


NIC:
Infection control ( Kontrol Infeksi)
-

Bersikan lingkungan setelah dipakai pasien lain


Pertahankan tekni isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

dan setelah berkunjung meninggalkan pasien


Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum
Gunakan keteter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Beri terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection( Proteksi terhadap infeksi)


-

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
SIM Keperawatan
FKUB===============================60

Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko


Pertahankan teknik isolasi k/p
Beri perawatan kulit pada daerah epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase
Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
Dorong masukan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur infeksi

18. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer


NIC
Circulatory care: venous insufficiency
Definisi : meningkatkan sirkulasi vena
1. Melakukan penilaian secara komprehensif dari sirkulasi perifer ( seperti
cek nadi perifer, kaji adanya edema, capillary refill test, warna dan
suhu kulit)
2.
Evaluasi edema dan pulsasi perifer
3.
Inspeksi atau lihat kulit bila ada stasis ulcer dan jaringan yang
rusak
4. Lakukan perawatan luka (debridement, terapi antimicrobial) bila
dibutuhkan
5. Tutup luka dengan kassa pembalut yang sesuai dengan ukuran dan
tipe luka
6.
Monitor derajat ketidaknyamanan atau nyeri
7.
Instruksikan pada pasien pentingnya terapi kompresi
8. Lakukan terapi modalitas kompresi (penekanan) seperti short- stretch
atau long stretch bandage bila diperlukan
9. Elevasikan ektremitas yang terkena setinggi 20 derajat atau lebih tinggi
dari level jantung bila diperlukan
10. Rubah posisi pasien kurang lebih tiap 2 jam, sesuai kebutuhan
11. Dorong pasien melakukan ROM (range of motion) pasif atau aktif
khususnya latihan ekstremitas bagian bawah selama bed rest
12. Berikan anti platelet atau anti koagulan sesuai kebutuhan
13. Lindungi ekstremitas dari injuri ( seperti menggunakan alas kaki dari
kulit kambing, atau menggunakan sepatu yang sesuai dengan ukuran
kaki)
14. Instruksikan pasien untuk merawat kakinya

SIM Keperawatan
FKUB===============================61

15. Pertahankan keadekuatan hidrasi terhadap penurunan viskositas


darah
16. Monitor status cairan termasuk intake dan out put cairan
Manajemen sensasi perifer (peripheral sensation management):
Definisi : Pencegahan atau meminimalkan injuri atau ketidaknyamanan pasien
dengan perubahan sensasi.
1. Monitor

adanya

daerah

tertentu

yang

hanya

peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya parestesia seperti numbness (mati rasa), rasa geli,
hiperestesia, hipoestesia dan tingkat nyeri bila diperlukan
3. Anjurkan pada pasien untuk menggunakan anggota tubuhnya yang normal
untuk menentukan suhu makanan, cairan, air mandi, dan lain-lain
4. Dorong pasien untuk menggunakan anggota tubuhnya yang normal untuk
menentukan lokasi dan tekstur dari obyek
5. Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk memonitor bagian tubuh
yang abnormal/terkena saat mandi, duduk, berbaring atai mengganti posisi
6. Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari
bila ada perubahan pada integritas kulit pasien
7. Instruksikan pada pasien dan kelurga untuk menggunakan thermometer
suhu untuk mengukur suhu air
8. Dorong pasien untuk menggunakan sarung tangan untuk proteksi
9. Hindari atau monitor penggunaan panas dan dingin seperti penggunaan
pad atau kompres panas/dingin, botol panas atau es untuk compress
10. Doromg pasien untuk menggunakan pakaian atau sepatu yang nyaman
11. Lindungi tubuh dari perubahan suhu yang ekstrim
12. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
13. Monitor kemampuan defekasi (BAB) pasien
14. Berikan analgesic, kortikosteroid, anti konvulsan, tricyclic anti depresi atau
local anestesi sesuai kebutuhan
15. Monitor thromboplebitis atau thromboemboli pada vena
16. Diskusikan atau identifikasi penyebab sensasi abnormal atau perubahan
sensasi

19. Nyeri akut


NIC Pain management (manajemen nyeri):
Definisi : pengurangan atau penurunan nyeri terhadap tingkat/level
kenyamanan yang bisa diterima pasien.

SIM Keperawatan
FKUB===============================62

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi ,


karakteristik, durasi, frekuensi kualitas dan factor presipitasi (factor
pencetus).
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan pasien, terutama
bila pasien tidak mampu mengkomunikasikan secara efektif.
3. Gunakan tehnik komunikasi terapeautik untuk mengetahui pengalaman
dan penerimaan pasien terhadap nyeri.
4. Eksplorasi pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri.
5. Kaji kultur/budaya pasien yang mempengaruhi respon nyeri
6. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri yang dialami pasien yang dapat
mengganggu kehidupan/aktifitas pasien (misalnya: tidur, selera/nafsu
makan, aktifitas, kognitif, hubungan social, penampilan kerja dan peran
tanggungjawab)
7. Eksplorasi dengan pasien factor-faktor yang dapat memperberat atau
memperingan nyeri
8. Evaluasi pengalaman masa lalu terhadap nyeri termasuk riwayat
keluarga

yang

berhubungan

dengan

ketidakmampuan dalam merespon nyeri


9. Evaluasi bersama pasien dan tim

nyeri

kesehatan

kronis
lain

atau
tentang

ketidakefektifan control nyeri masa lampau yang sudah pernah


digunakan.
10. Bantu keluarga dan pasien untuk mencari dan menemukan dukungan
11. Manfaatkan/gunakan catatan perkembangan untuk pengkajian nyeri
yang memungkinkan perawat untuk mengetahui perkembangan
respon nyeri pasien misalnya flow chart, buku harian nyeri dll.
12. Tentukan frekuensi yang dibutuhkan untuk membuat sebuah
pengkajian tentang kenyamanan pasien dan melaksanakan rencana
pemantauan/monitoring.
13. Beri penjelasan pada pasien tentang nyeri yang dialami pasien seperti
penyebab, berapa lama nyeri akan berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan

yang

mungkin

ditimbulkan

karena

prosedur

tindakan.
14. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
15. Kurangi factor-faktor yang dapat menimbulkan atau meningkatkan
nyeri pasien (seperti takut, kelelahan (fatigue), monotony (sesuatu
16.

yang membosankan), atau kurang pengetahuan).


Pilih dan lakukan penanganan nyeri secara farmakologi, non
farmakologi dan interpersonal untuk menghilangkan nyeri sesuai
dengan kebutuhan.
SIM Keperawatan
FKUB===============================63

17. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.


18. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
19. Dorong pasien untuk memonitor nyerinya sendiri dan melakukan
intervensi sesuai kemampuannya.
20. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi (misalnya: biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, guided imajery (pasien dialihkan perhatiannya
dengan membayangkan sesuatu yang indah atau yang disenangi
pasien dengan dipandu oleh perawat atau dokter), terapi music, tehnik
distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, kompres
hangat/dingin dan pemijatan)
21. Eksplorasi penggunaan metode farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri
22. Ajarkan tentang metode farmakologi untuk mengurangi nyeri
23. Dorong pasien untuk menggunakan obat anti nyeri yang adekuat
24. Kolaborasi dengan pasien, orang lain yang berpengaruh dan tim
kesehatan lain untuk memilih dan melakukan tindakan non farmakologi
untuk mengurangi nyeri pasien, sesuai kebutuhan
25. Sediakan analgesic sesuai dengan resep yang diberikan.
26. Lakukan penggunaan PCA (patient-controlled analgesia),

jika

dibutuhkan
27. Gunakan control nyeri sebelum nyeri bertambah berat.
28. Berikan obat sebelum melakukan aktifitas untuk meningkatkan
partisipasi pasien dalam prosedur tindakan tetapi evaluasi efek yang
membahayakan dari obat sedasi.
29. Berikan obat pengurang rasa nyeri dan atau metode non farmakologi
sebelum prosedur tindakan yang menyebabkan nyeri pada pasien
30. Cek tingkat ketidaknyamanan pasien, catat perubahan dalam rekam
medis pasien dan informasikan ke tim kesehatan lainnya.
31. Evaluasi keefektifan control nyeri dan lakukan pengkajian ulang
tentang pengalaman nyeri.
32. Lakukan modifikasi control nyeri berdasarkan respon pasien
33. Tingkatkan keadekuatan istirahat/tidur pasien untuk mengurangi nyeri
pasien.
34. Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya jika
diperlukan.
35. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan nyeri tidak
berkurang secara signifikan
36. Informasikan kepada tim kesehatan lain dan keluarga tentang metode
non farmakologi yang sudah digunakan pasien
37. Kolaborasi dengan multidisiplin lainnya bila diperlukan
38. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan
respon keluarga terhadap pengalaman nyeri
SIM Keperawatan
FKUB===============================64

39. Monitor kenyamanan pasien dengan manajemen nyeri dengan interval


yang spesifik.
Pemberian analgesic:
Definisi:

penggunaan

agen

farmakologi

untuk

mengurangi

atau

menghilangkan nyeri
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan tingkat nyeri sebelum
memberikan obat pada pasien
2. Periksa instruksi medis untuk obat seperti dosis dan frekuensi
pemberian obat
3. Cek adanya riwayat alergi
4. Evaluasi kemampuan pasien berpartisipasi dalam memilih anti nyeri,
dosis, rute pemberian. Libatkan pasien sesuai kebutuhan.
5. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
6. Tentukan pilihan analgesic (narkotik, non narkotik atau NSAID) sesuai
tipe dan tingkat nyeri
7. Tentukan analgesic yang dibutuhkan, rute pemberian dan dosis untuk
mencapai efek analgesic yang optimal
8. Pilih rute pemberian secara intravena daripada intramuscular untuk
pengobatan nyeri secara teratur jika memungkinkan
9. Catat pemberian obat-obatan narkotik atau terbatas menurut protap
10. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat
narkotik
11. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat
12. Berikan harapan yang positif pada pasien terhadap analgesic yang
diberikan untuk meningkatkan efek analgesia secara optimal
13. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala
20. Hipertermia
Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas normal
Fever treatment (perawatan demam)
1. Monitor suhu dan tanda-tanda vital lainnya
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor intake dan out put cairan, waspada terjadinya kehilangan
cairan tubuh
4. Berikan obat-obatan atau terapi cairan intravena seperti antipiretik,
agen antibacterial dan agen antishivering (menggigil)
5. Jangan berikan aspirin pada anak-anak
6. Selimuti pasien dengan selimut atau baju yang tipis tergantung fase
demam pasien ( gunakan selimut hangat pada pasien yang menggigil
dan selimut atau baju tipis pada pasien yang kepanasan)
7. Dorong pasien untuk mengkonsumsi atau minum air lebih banyak
SIM Keperawatan
FKUB===============================65

8. Istirahatkan atau batasi aktifitas pasien bila diperlukan


9. Berikan oksigen bila diperlukan
10. Lakukan tepid sponge dengan hati-hati (tepid sponge dilakukan bila
suhu pasien tinggi/panas, jangan dilakukan bila pasien dalam fase
menggigil, dan hindari menggunakan kompres dingin)
11. Tingkatkan sirkulasi udara
12. Monitor demam terkait dengan komplikasi, tanda dan gejala dari
demam atau factor penyebab demam (misalnya kejang, penurunan
kesadaran, status elektrolit yang abnormal, ketidakseimbangan asam
dan basa, aritmia jantung, perubahan selular yang abnormal)
13. Kaji tanda-tanda adanya infeksi
14. Pastikan keamanan pasien bila pasien menjadi gelisah atau delirium
15. Berikan pelembab pada bibir dan mukosa hidung.
Temperature regulation (regulasi suhu)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Monitor suhu tiap 2 jam, sesuai kebutuhan


Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor tensi, nadi, respirasi sesuai kebutuhan
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermia atau hipotermia
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti bayi baru lahir untuk mencegah kehilangan panas tubuh
Selimuti atau bungkus bayi BBLR dalam plastic (plastic yang terbuat
dari polyethylene,polyurethane) segera setelah dilahirkan sesuai

prosedur yang berlaku


10. Gunakan topi stockkinete pada bayi baru lahir untuk mencegah
hilangnya panas tubuh
11. Letakkan bayi baru lahir dibawah infant warmer atau penghangat
sesuai keperluan
12. Pertahankan kelembaban (humidity) 50% atau lebih dalam incubator
untuk mengurangi evaporasi panas tubuh
13. Hangatkan terlebih dahulu selimut,dll sebelum

ditempatkan di

incubator
14. Instruksikan pasien/keluarga bagaimana mencegah kehausan dan
serangan panas
15. Diskusikan pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan atau menggigil
16. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penenganan
emergency sesuai kebutuhan
17. Atur suhu kamar sesuai kebutuhan pasien

SIM Keperawatan
FKUB===============================66

18. Berikan obat-obatan yang sesuai untuk mencegah atau mengontrol


kedinginan atau menggigil
19. Berikan antipiretik sesuai indikasi
20. Jaga normothermia atau suhu normal pada pasien dengan organ
donor dengan meningkatkan suhu kamar, gunakan lampu infra red ,
udara hangat atau selimut air (water blanket) atau cairan infuse hangat
sesuai kebutuhan
21. Resiko kekurangan volume cairan
Manajemen cairan (fluid management)
Definisi : Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
kekurangan cairan
1. Timbang dan monitor berat badan (BB) setiap hari
2. Hitung atau timbang pembalut/popok jika diperlukan
3. Pertahankan pencatatan intake dan output secara akurat
4. Pasang kateter urine jika diperlukan
5. Monitor status hidrasi (seperti kelembaban membrane mukosa,
keadekuatan nadi/pulsasi, tekanan darah orthostatic) jika diperlukan
6. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (seperti
adanya peningkatan berat jenis dan BUN, penurunan hematokrit dan
peningkatan osmolalitas urine)
7. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP, jika
tersedia
8. Monitor tanda-tanda vital sesuai keperluan
9. Monitor indikasi adanya peningkatan/retensi cairan ( seperti adanya
crackle, peningkatan CVP atau tekanan kapiler paru, edema, distensi
vena leher, dan asites) jika diperlukan
10. Monitor perubahan BB sebelum dan sesudah dialisa jika diperlukan
11. Kaji lokasi dan luas edema jika diperlukan
12. Monitor makanan, cairan yang masuk dan hitung pemasukan kalori
setiap hari jika diperlukan
13. Kolaborasikan pemberian terapi intravena
14. Monitor status nutrisi
15. Berikan cairan sesuai kebutuhan
16. Berikan diuretic sesuai resep yang diterima sesuai kebutuhan
17. Berikan cairan IV dalam suhu kamar
18. Tingkatkan intake oral (seperti memberikan sedotan saat minum,
tawarkan minum saat makan, dll).
19. Ganti nasogastrik sesuai output jika diperlukan
20. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
21. Batasi intake air bila terdapat hiponatremia yaitu level natrium dibawah
130 mEq /lt
22. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang sudah ditetapkan
23. Konsultasikan dengan dokter bila tanda dan gejala kelebihan volume
cairan menetap atau memburuk
SIM Keperawatan
FKUB===============================67

24. Atur kemungkinan tranfusi


25. Persiapkan tranfusi seperti dengan mengecek darah sesuai dengan
identitas pasien
26. Berikan tranfusi seperti platelet dan fresh fozen plasma (FFP) sesiau
keperluan.
Manajemen hipovolemia:
Definisi : ekspansi volume cairan intravaskuler pada pasien yang
mengalami penurunan volume cairan.
1. Timbang BB setiap hari setelah BAB/BAK sebelum sarapan dan
monitor trends ( cenderung turu atau naik).
2. Monitor status hemodinamik termasuk denyut jantung, tekanan darah,
MAP, CVP, PAP, PCWP, CO dan CI, jika tersedia
3. Monitor tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit, capillary refill test
yang memanjang,nadi lemah, haus berat, membrane mukosa kering
dan penurunan output urine
4. Monitor hipotensi ortostatik dan dizziness (pusing,pening) saat berdiri
5. Monitor sumber kehilangan cairan seperti adanya perdarahan, muntah,
diare, sesak nafas/tachipnea
6. Monitor intake dan output
7. Monitor lokasi penusukan infuse terhadap kemungkinan infeksi,
phlebitis, sesuai keperluan
8. Monitor hasil laboratorium untuk mengkaji adanya kehilngan darah
(seperti Hb, hematokrit,tes feses didapatkan adanya darah) jika
tersedia
9. Monitor hasil laboratorium untuk melihat adanya hemokonsentrasi
(seperti sodium, BUN, berat jenis urine) jika tersedia
10. Monitor hasil laboratoriun dan klinis pasien untuk mengetahui adanya
injuri akut pada ginjal (seperti adanya peningkatan kreatinin, BUN,
penurunan GFR, myoglobinemia dan penurunan out put urine)
11. Dorong pasien untuk intake cairan per oral kecuali tidak ada
kontraindikasi
12. Pertahankan kepatenan akses intravena
13. Hitung kebutuhan cairan berdasrkan luas permukaan tubuh dan
ukuran luka bakar sesuai kebutuhan
14. Berikan cairan isotonis (seperti cairan normal salin atau ringer lactate)
untuk rehidrasi cairan ekstravaskuler dengan kecepatan yang sesuai
indikasi
15. Berikan cairan hipotonis seperti dextrose 5% dalam 0,45% sodium
chloride untuk rehidrasi intraselular sesuai indikasi

SIM Keperawatan
FKUB===============================68

16. Berikan

cairan

isotonis

per

bolus

sesuai

indikasi

untuk

mempertahankan integritas hemodinamik


17. Berikan suspense koloid (seperti Hespan, albumin atau plasmanate)
untuk mengganti volume cairan intrvaskuler sesuai indikasi
18. Berikan tranfusi untuk meningkatkantekanan onkotik plasma dan
mengganti volume darah sesuai indikasi
19. Monitor reaksi tranfusi
20. Monitor adanya hipervolemia dan edema paru selama rehidrasi
intravena
21. Erikan cairan intravena sesuai suhu kamar
22. Gunakan IV pump (infuse pump) untuk mempertahankan kecepatan
aliran infuse
23. Monitor integritas kulit pada pasien imobilisasi dengan kulit kering
24. Tingkatkan integritas kulit,(mencegah pencukuran rambut/bulu untuk
menghindari kehilangan kelembaban kulit,dan menyediakan nutrisi
yang adekuat)
25. Bantu pasien untuk berjalan atau berdiri pada pasien dengan hipotensi
ortostatik
26. Instruksikan pasien untuk menghindari perubahan posisi tubuh secara
cepat terutama dari duduk, berdiri atau berbaring.
27. Lakukan posisi modifikasi tradelenberg (kaki diangkat melebihi level
jantung sedangkan tubuh lainnya dalam posisi supine)
28. Monitor mulut untukmengkaji adanya kekeringan/pecah membran
mukosa
22. Diagnosa Keperawatan : Risiko Perdarahan
NIC : Bleeding Precautions
Definisi : Mengurangi stimulus yang dapat menyebabkan perdarahan pada
pasien yang beresiko
Tindakan :
1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
2. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadi perdarahan
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan (cek setiap sekresi baik
perdarahan yang nampak maupun tersamarkan)
4. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputu PT, PTT, fibrinogen, produksi
fibrin, trombosit.
5. Monitor TTV ortostatik, termasuk tekanan darah
6. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
7. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet, atau fresh frozen
plasma) sesuai indikasi
8. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
SIM Keperawatan
FKUB===============================69

9. Hindari injeksi ( IV, IM, SC ) bila memungkinkan


10.

Sarankan pasien untuk ambulasi menggunakan alas kaki/sepatu

11.

Gunakan sikat gigi yang lembut

12.

Gunakan pasau cukur elektrik

13.

Hindari mengukur suhu lewat rectal

14.

Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant

15. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak


mengandung vit K
16. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk intake cairan
yang adekuat dan pelembut feses
17. Instruksikan pada pasien dan keluarga agar segera melaporkan pada
perawat jika ada tanda perdarahan

NIC : Bleeding Reduction


Definisi : Membatasi hilangnya volume darah selama perdarahan
Tindakan :
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik ( CVP,
Pulmonary capillary/AWP)
3. Gunakan ice pack pada area perdarahan
4. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
5. Catat Hb dan Ht sebelum dan setelah perdarahan
6. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
7. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PAO2, SaO2, dan level
Hb, dan cardiac output)
8. Monitor fungsi neurologi
9. Monitor tanda dan gejala perdarahan
10.

Menyiapkan produk darah untuk tranfusi jika perlu

11.

Pertahankan patensi IV line

12. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh : emesis, fese,
urine, residu lambung, dan dranase luka
13.

Evaluasi respon psikologidan persepsi pasien terhadap perdarahan

14.

Instruksikan pada pasein untuk pembatasan aktivitas

NIC : Bleeding Reduction : Gastrointestinal


Definisi : Membatasi jumlah kehilangan darah akibat komplikasi dari saluran
SIM Keperawatan
FKUB===============================70

pencernaan
Tindakan :
1. Evaluasi respon psikologidan persepsi pasien terhadap perdarahan
2. Pertahankan jalan nafas
3. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PAO2, SaO2, dan level
Hb, dan cardiac output)
4. Monitor tanda dan gejala perdarahan ( cek setiap sekresi baik
perdarahan yang Nampak maupun tersamarkan)
5. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
6. Monitor tanda syok hipofolemik
7. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh : emesis, fese, urine,
residu lambung, dan dranase luka
8. Dokumentasikan warna, jumlah, dan karakteristik feses
9. Monitor nilai darah lengkap dan leukosit
10. Kolaborasi dalam pemberian terapi lactulose atau vasopressin
11. Lakukan pemasangan NGT untuk monitor sekresi dan perdarahan
lambung
12. Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin
13. Hindari pH lambung yang ekstrim dengan kolaborasi pemberian antacid
atau histamine blocking
14. Kurangi factor stress
15. Hindari penggunaan anticoagulant
16. Monitor status nutrisi pasien
17. Berikan cairan IV
18. Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen
NIC : Bleeding Reduction : Wound
Definisi : Pembatasan kehilangan darah karena luka mungkin akibat dari
trauma, sayatan, pemasangan selang atau kateter
Tindakan :
1. Lakukan manual pressure pada area perdarahan
2. Gunakan ice pack pada area perdarahan
3. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka
4. Tinggikan ekstremitas yang perdarahan
5. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
6. Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan
7. Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau
SIM Keperawatan
FKUB===============================71

batuk
8. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

23. RESIKO SYOK


Shock Prevention
Definisi : mendeteksi dan merawat pasien dengan resiko syok
1. Monitor tanda awal kompensasi tubuh dari respon syok (seperti: tekanan
darah masih normal,tekanan nadi (pulse pressure) menyempit, hipotensi
ortostatik ringan (15-25 mlHg), tes capillary refill sedikit memanjang, pucat
atau kulit teraba dingin atau kulit tampak memerah, sesak nafas ringan,
nausea dan vomiting, peningkatan rasa haus atau kelemahan).
2. Monitor tanda awal sindrom respon inflamasi sistemik (seperti peningkatan
suhu, takikardia, takipnea, hipokarbia,lekositosis, atau lekopenia).
3. Monitor tanda awal reaksi alergi (seperti rhinitis, wheezing, stridor, sesak
nafas, gatal-gatal, bintik-bintik merah, angiodema kutan, gangguan pada
GI, diare, dan kecapekan).
4. Monitor tanda awal dari cardiac compromise (seperti penurunan cardiac
dan urine out put, kenaikan SVR,dan PCWP didapatkan suara nafas
crackles pada paru,didapatkan suara jantung S3 dan S4 dan takikardia
5. Monitor kemungkinan sumber kehilangan cairan tubuh (seperti chest tube,
luka, drainase atau cairan yang keluar lewat NGT, diare, vomiting,
hematemesis, hematochezia).
6. Monitor status sirkulasi (seperti tekanan darah, warna dan suhu kulit,
suara jantung, irama dan frekuensi jantung, adanya pulsasi/nadi perifer
dan kualitas nadi perifer dan capillary refill)
7. Monitor tanda keadekuatan oksigenasi jaringan (seperti: kesadaran,
peningkatan kecemasan, perubahan status mental, agitasi, oliguri, kulit
dingin, mottled periphery).
8. Monitor pulse oksimetri
9. Monitor status suhu dan respirasi
10. Monitor EKG
11. Monitor BB, intake dan output
12. Monitor nilai laboratorium, terutama level HgB, Hct, APT/PTT, analisa gas
darah, laktat, elektrolit, kultur dan serum kimia)
SIM Keperawatan
FKUB===============================72

13. Monitor pengukuran hemodinamik yang invasive seperti CVP, MAP,


saturasi oksigen di pembuluh darah sentral/vena sesuai kebutuhan
14. Catat adanya memar, ptechie,dan kondisi membrane mukosa
15. Catat warna, jumlah dan frekuensi BAB, muntahan, cairan yang keluar dari
NGT
16. Lakukan pemeriksaan urine apakah didapatkan adanya darah atau protein
sesuai kebutuhan
17. Monitor tanda dan gejala dari asites, nyeri pada punggung dan abdominal
18. Tempatkan pasien dalam posisi berbaring, elevasikan posisi kaki
(vasogenic,volume)

atau supine, elevasi kepala dan bahu (bila terjadi

shock cardiogenik) atau sesuai kebutuhan


19. Pertahankan patensi jalan nafas sesuai kebutuhan
20. Kolaborasi pemberian cairan secara intravena atau per oral sesuai
kebutuhan
21. Pasang iv line dengan menggunakan jarum besar sesuai kebutuhan
22. Berikan fluid challenge sementara mengukur tekanan hemodinamik dan
output urine sesuai kebutuhan
23. Kolaborasi pemberian anti aritmia, diuretic, dan/atau vasopresor sesuai
kebutuhan
24. Kolaborasi pemberian tranfusi packed red cell (PRC), fresh frozen plasma
(FFP), dan/atau platelet (trombosit) sesuai kebutuhan
25. Kolaborasi pemberian anti microbial awal dan monitor keefektifannya,
sesuai kebutuhan
26. Kolaborasi pemberian oksigen dan gunakan ventilasi mekanik (ventilator),
sesuai kebutuhan
27. Kolaborasi pemberian anti inflamasi dan/atau bronkodilator, sesuai
kebutuhan
28. Monitor gula darah dan kolaborasi pemberian terapi insulin, sesuai
kebutuhan
29. Berikan epinefrin melalui intravena, intra oseus,atau endotrcheal, sesuai
kebutuhan
30. Ajarkan pasien untuk menghindari allergen yang sudah diketahui dan
bagaimana menggunakan anafilaksis kit (peralatan untuk anafilaksis),
sesuai kebutuhan

SIM Keperawatan
FKUB===============================73

31. Lakukan skin test sebelum menberikan pengobatan sehingga dapat


diketahui penyebab reaksi alergi pasien
32. Beri penjelasan pada pasien resiko dari reaksi alergi berat untuk menjalani
terapi desensitization.
33. Beri penjelasan pada pasien dan atau keluarga untuk mengetahui factor
pencetus dari shock
34. Beri penjelasan pada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda shock

SIM Keperawatan
FKUB===============================74