FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Nama: An. YA

ANAMNESIS

Nama lengkap

2ebruari NO.
Firdiansdang
muntangsel2ddrre2
7 2 29
1
RM
6
5 07x44546 x

Ruang : Anggrek

Umur: 9 bulan

: An. YA

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 11 Mei 2014

Nama Ayah

: Tn. H

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. A

Pekerjaan Ibu

: IRT

Alamat

: Sukoharjo 3/3 Sukoharjo

Masuk RS tanggal

: 24 Februari 2015

Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes

Kelas : 3
Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 9 bulan

Umur

: 34 tahun

Pendidikan Ayah

: SMK

Umur

: 24 tahun

Pendidikan Ibu

: SMA

Diagnosis Masuk

: Diare Cair Akut

dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Ko. Asisten : M. Hafidz Firdiansyah, S.ked

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2

Tanggal : 25 Februari 2015 (Alloanamnesis dari Bapak dan Ibu pasien)

KELUHAN UTAMA

: Muntah-muntah

KELUHAN TAMBAHAN : Diare, demam, lemes dan rewel.

1. Riwayat penyakit sekarang
1 HSMRS :
Pasien muntah-muntah sejak pagi, muntah pertama bercampur lendir tidak bercampur darah, muntah
lebih dari 5 kali sebanyak masing- masing setengah gelas kecil, sore hari pasien dibawa oleh orang
tuanya ke IGD RSUD Sukoharjo dan mendapatkan obat minum, kemudian pasien rawat jalan.
Sepulang dari IGD pasien masih muntah-muntah dan ditambah lagi pasien diare. Muntah lebih dari
10 kali sebanyak masing-masing setengah gelas, obat yang didapat dari IGD tidak terminum
dikarenakan selalu muntah setelah makan dan minum, sampai jam 3 pagi keesokan harinya pasien
dapat minum obat muntah dan muntah berhenti. Diare lebih dari 3 kali sebanyak seperempat gelas
kecil, diare tidak bercampur lendir dan darah. Pasien juga demam kemudian menjadi gelisah, rewel
dan kehausan, pasien masih mau makan, selalu meminta minum dan selalu menangis apabila tidak
Anamnesis
Muntah-muntah

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan lab
KU : Lemas, CM
Pemeriksaan
laboratorium
VS : Nadi : 104x/m, Suhu : 36,40C,
dalam
2
hari
Darah Rutin menunjukkan
pernapasan : 38x/menit
sebanyak lebih dari
hematokrit dibawah batas
Ubun-ubun besar cekung (+)
10 kali sebanyak Hidung:
normal, MCHC diatas batas
hidung terdapat
sekret
setengah

gelas

kecil
Diare encer tanpa

bercampur

lendir
darah lebih dari 3

normal

hangat (+)
Integumentum: dbn
gelas.
Status gizi baik
Lengan
Tungkai
Demam 2 hari
Status neurologis: dbn
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Rewel
Gerakan
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Keluhan
tidak
Tonus
Normal
Normal
Normal
Normal
membaik
Trofi setelah
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Clonus
berobat
ke Dokter
2
Reflek
fisiologis
Biseps(+),
triceps
(+)
Patella
(+),
achilles
(+)
Pasien
selalu
Reflek patologis
Hoffman (-), tronmer (-)
Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)
kehausan
9 Bl
Meningeal sign 25
Kaku
(-),
brudzinski I (-),
brudzinski
(-)
20 II (-), kernig40
17kuduk
3 6
21
50
50 24
1
Sensibilitas
Normal
kali sebanyak 1/3

berwarna putih jernih.

Dada : retraksi intercostal (-/-)
Perut : Turgor kulit turun
Thoraks: Pulmo : rhonki halus (-/-),
Abdomen: peristaltik (+) > 5 kali
Ekstremitas: Akral atas dan bawah