FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No

No KK

A3

1001

HUBKEL

NIK/KITAS/KITAP

Nama Lengkap

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

Jenis
Ke1amin

Tgl Lahir

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

Status
Kawin

1=BK,
2=K,
3=CH,
1=1 2=2
4=CM
5 = TDK
TAU
8

Alamat Tempat Tinggal

10

RT

RW

11

12

Kode
KODE POS Kecamata
n

13

14

Nama Kecamatan

Kode
Desa

15

16

Nama Desa

Kode
Faskes
Tk.I

Nama Faskes Tk.I

17

18

19

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Nama
Faskes
Dokter
Gigi

Nomor Telepon
Peserta

Email

NPP

Jabatan

20

21

22

23

24

25

Status

Kelas
Rawat

1=Tetap,
2=Kontra 1=Kelas
k,
I,
3=Paruh 2=Kelas
waktu
II,
4=Peneri 3=Kelas
ma
III
Pensiun
26

27

Kewarga
Negaraan
TMT Kerja
(Kary.
Aktif)

Gaji Pokok +
Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)

28

29

Asuransi Lainnya

1=WNI,
2=WNA

No. Polis

Nama
Asuransi

30

31

32

No.
NPWP

No
Passport

33

34