Anda di halaman 1dari 2

PMDK Prestasi

Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru


UNESA

1. Biodata
Nomor KARANGSEMANDING,BALONGPANGGANG
: 10211010877 Alamat Rumah :
Pendaftaran -GRESIK
OKTAVIA DEVI
Nama Lengkap : Kode Pos : 61173
AGUSTIN
Jenis Kelamin : Wanita Nomor Telepon : 03181228722
Agama : Islam Nomor Ponsel :
Tempat Lahir : Kab. Gresik, Jawa Timur Email : oktav.agustin@yahoo.co.id
Tanggal Lahir : 29 Oktober 1992
Kewarganegaraa : INDONESIA ASLI
n
2. Informasi Pendaftaran
Jalur Penerimaan : PMDK Prestasi
Kelompok : IPS
Pilihan Pertama : S1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Pilihan Kedua :

3. Sekolah Asal
Asal SMTA : SMA MUH 6 BALONGPANGGANG, Kab. Gresik, Jawa Timur
Jl.Raya Kedungpring No.21
Kelas Masuk SMTA : 1 Alamat SMTA :
Balongpanggang-Gresik
Tahun Masuk SMTA : 2007 Kode Pos SMTA : 61173
Jurusan SMTA : SMU/MA IPA Telepon SMTA : 0317923390
Tahun Ijasah : 2010
Rata-rata Nilai STTB : 0 Jumlah Pelajaran : 0
Rata-rata Nilai UNAS : 0 Jumlah Pelajaran : 0

Nilai Rapor : I II III IV V Rata2


76 73 72 71 73 73
Nilai TOEFL : 0
4. Keluarga
Jumlah Saudara : 1 adik, 0 kakak
Alamat Asal : Desa Karangsemanding Rt 01 Rw 01 Balongpanggang-Gresik
Kode Pos : 61173
Telepon : 03181228722
[ Nama Orang Tua ] Ayah : LEGIMAN Ibu : USWATUN KHASANAH
[ Pendidikan ] Ayah : Tamat SLTP Ibu : Tamat SLTP
[ Pendapatan ] Ayah : 1.000.000 - 2.500.000 Ibu : Tidak berpendapatan
[ Pekerjaan ] Ayah : WIRASWASTA Ibu : IBU RUMAH TANGGA

5. Hobi/Minat
UKM I : Atletik
UKM II :
UKM III :

6. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
Nama terang : ..........................................................................................................................................
Tanda tangan : .............................................................. ..............................................................
Pertama Kedua

Waktu cetak: 12-02-2010, 10:18:28