Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru UNESA

1. Biodata
Nomor : 10211010877 Pendaftaran Nama Lengkap : OKTAVIA DEVI AGUSTIN Alamat Rumah :

PMDK Prestasi

KARANGSEMANDING,BALONGPANGGANG -GRESIK

Kode Pos : 61173 Nomor Telepon : 03181228722 Nomor Ponsel : Email : oktav.agustin@yahoo.co.id

Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam Tempat Lahir : Kab. Gresik, Jawa Timur Tanggal Lahir : 29 Oktober 1992 Kewarganegaraa : INDONESIA ASLI n

2. Informasi Pendaftaran
Jalur Penerimaan : PMDK Prestasi Kelompok : IPS Pilihan Pertama : S1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Pilihan Kedua :

3. Sekolah Asal
Asal SMTA : SMA MUH 6 BALONGPANGGANG, Kab. Gresik, Jawa Timur Kelas Masuk SMTA : 1 Tahun Masuk SMTA : 2007 Jurusan SMTA : SMU/MA IPA Tahun Ijasah : 2010 Rata-rata Nilai STTB : 0 Rata-rata Nilai UNAS : 0 Nilai Rapor : I 76 Nilai TOEFL : 0 II 73 III 72 IV 71 Jumlah Pelajaran : 0 Jumlah Pelajaran : 0 V 73 Rata2 Alamat SMTA : Jl.Raya Kedungpring No.21 Balongpanggang-Gresik

Kode Pos SMTA : 61173 Telepon SMTA : 0317923390

73

4. Keluarga
Jumlah Saudara : 1 adik, 0 kakak Alamat Asal : Desa Karangsemanding Rt 01 Rw 01 Balongpanggang-Gresik Kode Pos : 61173 Telepon : 03181228722 [ Nama Orang Tua ] [ Pendidikan ] [ Pendapatan ] [ Pekerjaan ] Ayah : LEGIMAN Ayah : Tamat SLTP Ayah : 1.000.000 - 2.500.000 Ayah : WIRASWASTA Ibu : USWATUN KHASANAH Ibu : Tamat SLTP Ibu : Tidak berpendapatan Ibu : IBU RUMAH TANGGA

5. Hobi/Minat
UKM I : Atletik UKM II : UKM III :

6. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.

Nama terang : .......................................................................................................................................... Tanda tangan : .............................................................. ..............................................................
Pertama Kedua
Waktu cetak: 12-02-2010, 10:18:28

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful