Anda di halaman 1dari 149

Template Proposal DAK TA.

2016

KOP KEPALA DAERAH

Nomor
Lampiran
Perihal

: ......................
: ......................
: ......................

Tempat, tanggal
Kepada:
Yth. ..............................
.....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bupati/Walikota ......................., bersama ini m


program/kegiatan prioritas pembangunan di Kabupaten/ Kota ......................., dalam Tahu
2016, yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2016, meliputi:

1.

2.

3.

4.

Bidang Pendidikan:
a.
SD/SDLB
b.
SMP/SMPLB
c.
SMA
d.
SMK

Rp
Rp
Rp
Rp

Bidang Kesehatan dan KB


a.
Pelayanan Dasar
b.
Pelayanan Rujukan
c.
Pelayanan Kefarmasian
d.
Keluarga Berencana

Rp
Rp
Rp
Rp

Bidang Infrastruktur Perumahan Permukiman, Air Minum dan Sanitasi


Infrastruktur Perumahan
a.
Permukiman
Rp
b.
Infrastruktur Air Minum
Rp
c.
Infrastruktur Sanitasi
Rp
Bidang Kedaulatan Pangan
a.
Infrastruktur Irigasi
b.
Pertanian

Rp
Rp

5.
6.
7.

Bidang Energi Skala Kecil


Bidang Kelautan dan Perikanan
Bidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah

8.

Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan


a.
Lingkungan Hidup
Rp
b.
Kehutanan
Rp

9.

10.

Bidang Transportasi
a.
Infrastruktur Jalan
b.
Perhubungan
c.
Transportasi Perdesaan

Rp
Rp
Rp

Bidang Sarana Perdagangan dan Industri


a.
Sarana Perdagangan

Rp

Rp

b.

Industri Kecil dan Menengah

JUMLAH
Total dana
sebesar ....................................................................................... ......................................................
................. (dalam huruf)

Berkenaan dengan hal tersebut, Kami menyatakan bahwa Kami akan melaksanakan kegia
yang diusulkan dan mendapatkan alokasi pendanaan DAK dengan kesungguhan dan penuh tanggun
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

Tembusan disampaikan kepada Yth:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................

at, tanggal

.............................
.............................

................, bersama ini mengusulkan


..................., dalam Tahun Anggaran
an 2016, meliputi:

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp
Rp
Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

................................................................

mi akan melaksanakan kegiatan-kegiatan


ungguhan dan penuh tanggungjawab.

stempel basah

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

1.

BIDANG PENDIDIKAN

NO.

KEGIATAN

TARGET

DANA

Total Bidang Pendidikan

Rp

A.

Rp

Sub Bidang SD/SDLB


1.
2.

Rehabilitasi ruang belajar beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan ruang kelas baru beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan ruang perpustakaan


beserta perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan dan/atau rehabilitasi ruang


guru beserta perabot

..............

Rp

Pembangunan dan/atau rehabilitasi


jamban siswa/guru.

..............

Rp

Pembangunan rumah dinas/mess guru.

..............

Rp

Penyediaan peralatan/media pendidikan


dan/atau koleksi perpustakaan

..............

Rp

Rp

3.

4.

5.

6.
7.

B.

Sub Bidang SMP/SMPLB


1.

2.

Rehabilitasi ruang belajar minimal rusak


sedang beserta perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan ruang kelas baru beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan Ruang Perpustakaan


beserta perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan Ruang Laboratorium IPA


beserta perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan Ruang Laboratorium


bahasa beserta perabotnya.

..............

Rp

3.

4.

5.

6.

7.

Pembangunan Ruang Laboratorium


komputer beserta perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan dan/atau rehabilitasi


jamban siswa/guru

..............

Rp

Pembangunan dan/atau rehabilitasi ruang


kantor guru beserta perabotnya

..............

Rp

Pembangunan asrama murid/rumah


dinas/mess guru.

..............

Rp

Penyediaan peralatan/ media pendidikan


dan/ atau koleksi perpustakaan.

..............

Rp

Rp

8.

9.

10.

C.

Sub Bidang SMA


1.
2.
3.
4.
5.

Rehabilitasi ruang belajar SMA beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan ruang
beserta perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan perpustakaan SMA beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan laboratorium SMA beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan asrama siswa dan/atau


rumah
dinas
guru
SMA
beserta
perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan/rehabilitasi
ruang
penunjang pembelajaran SMA beserta
perabotnya
(administrasi
perkantoran,
ruang guru, dan sanitasi siswa/guru).

..............

Rp

Pengadaan peralatan laboratorium SMA.

..............

Rp

Pengadaan peralatan olah raga dan/atau


kesenian SMA.

..............

Rp

Pengadaan
buku/materi
referensi
dan/atau media pembelajaran SMA.

..............

Rp

Rp

kelas

baru

SMA

6.

7.
8.
9.

D.

Sub Bidang SMK


1.
2.
3.
4.

Rehabilitasi ruang belajar SMK beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan ruang
beserta perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan perpustakaan SMK beserta


perabotnya.

..............

Rp

Pembangunan laboratorium SMK beserta


perabotnya.

..............

Rp

kelas

baru

SMK

5.

Pembangunan
asrama
dan/atau rumah guru
perabotnya.

siswa
SMK
SMK beserta
..............

Rp

Pembangunan/rehabilitasi
ruang
penunjang pembelajaran SMK beserta
perabotnya
(administrasi
perkantoran,
ruang guru, dan sanitasi siswa/guru).

..............

Rp

Pembangunan ruang praktik siswa SMK


beserta perabotnya.

..............

Rp

Pengadaan Peralatan Laboratorium SMK.

..............

Rp

Pengadaan Peralatan Praktik SMK.

..............

Rp

Pengadaan Sarana Olah Raga dan/atau


Kesenian SMK.

..............

Rp

Pengadaan
buku/materi
referensi
dan/atau media pembelajaran SMK.

..............

Rp

6.

7.
8.
9.

10.
11.

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

S (DAK)

LOKASI

sli dan stempel basah

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016
2.

BIDANG KESEHATAN dan KELUARGA BERENCANA

NO.

KEGIATAN

USULAN

DANA

Total Bidang Kesehatan dan KB

Rp

A.

Rp

B.

Sub Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar

1.

Pembangunan puskesmas baru/


rehabilitasi sedang dan berat bangunan
puskesmas/ peningkatan dan
pengembangan puskesmas;

..............

Rp

2.

Penyediaan alat kesehatan/ penunjang di


puskesmas;

..............

Rp

3.

Penyediaan puskesmas keliling perairan/


roda 4/roda 2 dan ambulans.

..............

Rp

Rp

Sub Bidang Pelayanan Kesehatan Rujukan


1.

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk ruang rawat jalan

..............

Rp

2.

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk ruang rawat inap kelas III

..............

Rp

3.

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk IGD

..............

Rp

4.

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk BDRS / UTD di RS

..............

Rp

5.

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk kamar operasi

..............

Rp

6.

Ambulans

..............

Rp

7.

Pemenuhan Sarana dan Prasarana IPAL


RS / Pengolahan Limbah Padat RS

..............

Rp

8.

Pembangunan Rumah Sakit Pratama

..............

Rp

9.

Penguatan Rumah Sakit Rujukan


Provinsi/Regional

..............

Rp

10

Penguatan Rumah Sakit Nasional

..............

Rp

*Keterangan : B.8. Pembangunan RS Pratama (Daerah Pemekaran dan DTPK)

Untuk poin B.9 sesuai Keputusan Dirjen BUK Nomor HK.02.03/I/0363/2015 tentang Penetapan RS Ru
dan RS Rujukan Regional

Untuk poin B.10 sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/390/2014 tentang Pen
Rujukan Nasional

C.

D.

Sub Bidang Pelayanan Kefarmasian

Rp

1.

Penyediaan obat dan perbekalan kesehatan


di kabupaten/kota untuk puskesmas;

..............

Rp

2.

Pembangunan baru/rehabilitasi dan/atau


pengadaan sarana pendukung instalasi
farmasi (IF) di kabupaten/kota.

..............

Rp

Rp

Sub Bidang Keluarga Berencana

1.

Pemenuhan
pelayanan KB
statis)
dan
(pelayanan KB

sarana
dan
prasarana
di Klinik KB (pelayanan KB
pelayanan
KB
Keliling
mobile)

..............

Rp

2.

Pemenuhan
sarana
dan
prasarana
penyuluhan dan penggerakan KB

..............

Rp

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

S (DAK)

LOKASI

tang Penetapan RS Rujukan Provinsi

390/2014 tentang Penetapan RS

sli dan stempel basah

DAFTAR USULAN RENCANA

KABUPATEN / KOTA ...........

YANG BERSUMBER DARI DANA ALOK

SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASA

RUANG LINGKUP KEGIATAN


1

A. PEMBANGUNAN PUSKESMAS BARU/REHABILITASI SEDANG DAN BERAT BANGUNAN PU


PUSKESMAS
Puskesmas Non Rawat Inap
1. PEMBANGUNAN BARU (termasuk Rumah Dinas & Alkes)
2. REHABILITASI (termasuk Rumah Dinas & Alkes)
3. PENINGKATAN PUSTU MJD PNRI
Puskesmas Rawat Inap
4. PEMBANGUNAN BARU (termasuk Rumah Dinas & Alkes)
5. REHABILITASI (termasuk Rumah Dinas & Alkes)
6. PENINGKATAN PUSTU MJD Puskesmas Rawat Inap
7. PENINGKATAN Puskesmas Non Rawat Inap MJD Puskesmas Rawat Inap
8. PENINGKATAN PRI MJD PRI MAMPU PONED

B. PENYEDIAAN ALAT KESEHATAN/PENUNJAN


9. ALAT KESEHATAN/ Penunjang di Puskesmas Non Rawat Inap
10. ALAT KESEHATAN/ Penunjang di Puskesmas Rawat Inap

C. PUSKESMAS KELILING/AMBULANS
11. RODA 4
12. PERAIRAN
13. RODA 2 (MOTOR)
14. AMBULANS

TOTAL USULAN SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN DAS

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................

ERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

LAYANAN KESEHATAN DASAR TAHUN ANGGARAN 2016

USULAN (YA=1,
TIDAK =0)

VOLUME KEGIATAN

UNIT COST

G DAN BERAT BANGUNAN PUSKEMAS/PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN


PUSKESMAS

mas Non Rawat Inap

esmas Rawat Inap

ALAT KESEHATAN/PENUNJANG

MAS KELILING/AMBULANS

ELAYANAN KESEHATAN DASAR ( A + B + C )

TOTAL
5 (3X4)

MENU

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk ruang rawat jalan

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk ruang rawat inap kelas III

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk IGD

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk BDRS / UTD di RS

Pemenuhan sarana dan prasarana serta


peralatan untuk kamar operasi

Ambulans

Pemenuhan Sarana dan Prasarana IPAL


RS / Pengolahan Limbah Padat RS

Pembangunan Rumah Sakit Pratama

Penguatan Rumah Sakit Rujukan


Provinsi/Regional

10

Penguatan Rumah Sakit Nasional

TOTAL USULAN

*Keterangan : Pembangunan RS Pratama (Daerah Pemekaran


Untuk poin B.9 sesuai Keputusan Dirjen BUK Nomor HK.02.0
Untuk poin B.10 sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

DAFTAR USULAN REN

KABUPATEN / KOTA ..

YANG BERSUMBER DARI DANA

SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN R


PEMBANGUNAN/RENOVASI
USULAN (YA=1,
TIDAK =0)
2

UNIT COST
3

TOTAL USULAN SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN RUJ

ama (Daerah Pemekaran dan DTPK)


irjen BUK Nomor HK.02.03/I/0363/2015 tentang Penetapan RS Rujukan Pr
Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/390/2014 tentang Penetapan R

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

DANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TAHUN ANGGARAN 2016

/RENOVASI

ALAT

JUMLAH
4 (2*3)

USULAN (YA=1,
TIDAK =0)
5

AYANAN KESEHATAN RUJUKAN (dalam Rupiah)

ang Penetapan RS Rujukan Provinsi dan RS Rujukan Regional


390/2014 tentang Penetapan RS Rujukan Nasional

AN

....

USUS (DAK)

UN ANGGARAN 2016
ALAT

UNIT COST

JUMLAH

7 (5*6)

am Rupiah)

S Rujukan Regional
Nasional

TOTAL

(dalam rupiah)

8 = (4 + 3)

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (D
SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN TAHUN ANGGAR
MENU

Volume

USUL

1. Obat dan Perbekalan Kesehatan untuk


Pelayanan Kesehatan Dasar tahun 2016 melalui
DAK
2. Pembangunan baru/Rehabilitasi IFK Th
2016
3. Pemenuhan Sarana/Prasarana IFK TA 2016
A. Sarana Pengolah Data
B. Sarana Penyimpanan
C. Sarana Pengamanan
D. Sarana Telekomunikasi
E. Sarana Distribusi
F. Sarana Penunjang

TOTAL USULAN SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN KAB/KOTA (1+2+3

Keterangan : Rincian sarana/prasarana IFK masih mengacu pada Juknis DAK Subbida

AN RENCANA KEGIATAN
KOTA ............................
RI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
EFARMASIAN TAHUN ANGGARAN 2016

Satuan

USULAN
Unit Cost (Rp)

Jumlah (Rp)

na IFK TA 2016

FARMASIAN KAB/KOTA (1+2+3)

gacu pada Juknis DAK Subbidang Pelayanan Kefarmasian TA 2015

0
0
0
0
0
0
0
0
0

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

3.

BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN , AIR MINUM DAN SANITASI

NO.

KEGIATAN

TARGET

DANA

Total Bidang Infrastruktur Perumahan Air Minum dan Sanitasi

Rp

A.

Rp

Sub Bidang Perumahan


1.
Fasilitasi peningkatan kualitas rumah
swadaya bagi Masyarakat Berpenghasilan
Rendah (MBR)

B.

Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik

Sub Bidang Air Minum


1.

Rp

..............

Rp

..............

Rp

..............

Rp

Optimalisasi sistem terbangun untuk


meningkatkan cakupan layanan :
- Pembangunan jaringan distribusi sampai
pipa tersier
- Perluasan dan peningkatan sambungan
rumah (SR) perpipaan bagi masyrakat
miskin (MBR,kumuh perkotaan, di
Kab/Kota yang memiliki idle capacity yang
memadai untuk dibangun SR

2.

Penambahan kapasitas sistem terpasang


melalui pembangunan intake dan
komponen SPAM lainnya sampai SR (untuk
SPAM yang sudah mencapai kapasitas
produksi maksimal)

Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik


3.

Pembangunan SPAM kawasan khusus di


kawasan pulau-pulau kecil dan terluar,
dengan pembangunan dari unit air baku
sampai unit pelayanan (SR)

Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik


C.

Sub Bidang Sanitasi


1.

Rp

Rp

Peningkatan akses melalui Sambungan


Rumah/SR (unit cost = Rp 4,5 juta/SR);
..............

2.

Peningkatan sarana dan prasarana sistem


setempat (on-site) berupa perningkatan
kualitas septic tank individu;

3.

Pembangunan dan pengembangan


prasarana dan sarana air limbah komunal
di lokasi yang sudah dipicu Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat;

..............

Rp

Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

S (DAK)

LOKASI

K Infrastruktur Publik

K Infrastruktur Publik

K Infrastruktur Publik

K Infrastruktur Publik

sli dan stempel basah

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIA


KABUPATEN / KOTA .....................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI K
TAHUN ANGGARAN 2016

4.

BIDANG KEDAULATAN PANGAN

NO.
Total Bidang Kedaulatan Pangan
A.
Sub Bidang Infrastruktur Irigasi
1.
2.
3.
B.

Sub Bidang Pertanian


1.

2.
3.
4
5.
6.

7.

KEGIATAN

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DA
TAHUN ANGGARAN 2016

BIDANG KEDAULATAN PANGAN

Total Bidang Kedaulatan Pangan


Sub Bidang Infrastruktur Irigasi

KEGIATAN

Rehabilitasi jaringan irigasi/rawa kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota yang dalam kondisi


rusak.
Peningkatan jaringan irigasi/rawa kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota yang dalam kondisi
rusak.
Pembangunan jaringan irigasi/rawa kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota yang dalam kondisi
rusak.
Sub Bidang Pertanian
Pengembangan sumber-sumber air meliputi :
a. Irigasi Air Tanah
b. Irigasi Air Permukiman
c. Embung
d. Dam Parit
Pengembangan Jalan Usaha Tani;
Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi Balai Penyuluhan Pertanian (BPP) di Kecamatan dan
Penyediaan Sarana Pendukung Penyuluhan,
Pembangunan/pengadaan prasarana dan sarana pengangkar benih mendukung desa mandiri benih
PembangunanLumbung Pangan Masyarakat dan Lantai Jemur;
Pembangunan/Rehabilitasi/Renovasi UPTD/Balai/Instalasi Perbibitan dan Hijauan Pakan Ternak,
Rumah Potong Hewan Ruminansia Reguler, Rumah Potong Hewan Unggas, Pusat Kesehatan Hewan,
Penyediaan Sarana Pendukung.
Pencetakan Sawah

KEGIATAN
................
ASI KHUSUS (DAK)
016

TARGET

Rp
Rp

DANA

LOKASI

Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik


Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Rp
5,300,000,000
..............
..............
..............
..............
..............

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

..............

Rp

- (Kab/Kota)

..............
..............

Rp
Rp

- (Kab/Kota)
- (Kab/Kota)

..............
..............

Rp5,300,000,000
Rp

(Kab/Kota)
(Kab/Kota)
(Kab/Kota)
(Kab/Kota)
(Kab/Kota)

Kab. Tapin
- (Kab/Kota)

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK
TAHUN ANGGARAN 2016

5.

BIDANG ENERGI SKALA KECIL

NO.
Total Bidang Energi Skala Kecil

KEGIATAN

1.

Pembangunan PLTMH Off Grid;

2.

Perluasan/peningkatan pelayanan tenaga listrik dari PLTMH Off Grid dan


atau PLTS Terpusat Off Grid;

3.

Pembangunan PLTS Terpusat Off Grid dan/atau PLTS Tersebar;

4.

Pembangunan PLT Hybrid Surya Angin;

5.

Rehabilitasi PLTMH Off Grid dan/atau PLTS Terpusat yang rusak;

6.

Pembangunan Instalasi Biogas skala rumah tangga;

7.

Rehabilitasi instalasi biogas.

8.

Penyusunan studi perencanaan pembangunan infrastruktur energy


terbarukan (FS dan DED)

Kami menjamin bahwa :


1. Usulan yang diajukan sudah berdasarkan hasil FS/DED yang valid
2. Lokus kegiatan tidak memiliki permasalahan lahan
3. Bersedia untuk mengelola dan memanfaatkan hasil kegiatan dengan baik

TARGET
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. M3/hari
. Unit
. M3/hari
dokumen

NA KEGIATAN
....................
OKASI KHUSUS (DAK)
2016

TARGET
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. kW
. Unit
. M3/hari
. Unit
. M3/hari
dokumen

Rp

DANA

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

LOKASI

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

6.

BIDANG KELAUTAN DAN PERIKANAN

NO.
Total Bidang Kelautan dan Perikanan
1.

KEGIATAN

TARGET

Pembangunan dan/atau Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Pelabuhan


Perikanan UPTD Kabupaten/Kota

2.

Pembangunan dan/atau Rehabilitasi Balai Benih Ikan (BBI) UPTD


Kabupaten/kota

3.

Penyediaan Sarana dan Prasarana Pemberdayaan Skala Kecil untuk Nelayan


dan Pembudidaya ikan
- Percontohan Pengembangan Kolam Rawa Pada Lahan Marjinal
-

Pengembangan Keramba Jaring Apung/KJA


Pengembangan Kolam UPR
Pengembangan Jalan Produksi Perikanan
Pengadaan Induk Ikan Mas, Nila dan Haruan
Pengadaan Pakan Induk
Pengembangan Pakan Buatan
Pengembangan Rehabilitasi BAT

1 Paket

DANA

Rp
Rp

Rp1,500,000

Rp7,883,000

200 Unit

Rp.2.000.000

10 Unit
8 Paket
3 Paket
100 Paket
20000 Kg
5 Paket
1 Paket

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

350.000
1.600.000
600.000
300.000
240.000
275.000
440.000

- Bantuan Kapal Penangkapan Ikan Digunakan untuk Kapal < 5 GT uang


beroprasi di PUD

20 Unit

Rp. 440.000

- Bantuan Alat Penangkapan Ikan Digunakan untuk Kapal < 5 GT uang


beroprasi di PUD

40 Unit

R. 880.000

4.

Bantuan Perahu Motor untuk Pokwasmas


Pengadaan Perlengkapan Pokwasmas
Pengadaan Mobil Pengawas
Pengadaan Kendaraan Roda Bagi Pengawas Perikanan

Rp. 120.000
Rp. 108.000
Rp. 450.000

4 Unit

Rp. 80.000

Penyediaan sarana dan prasarana pengolahan dan pemasaran hasil


perikanan
- Pengembangan Alat Mixer Adonan Bakso dan Freezer
- Pengadaan Sarana Pemasaran Bergerak bagi Pedagang Ikan
- Pengadaan Kendaraan Roda 2 Bagi Petugas Informasi Pasar

5.

5 Unit
6 Paket
1 Unit

Sarana dan Prasarana Penyuluhan Perikanan

RP 392.000
2 Paket

Rp. 132.000

10 Unit

Rp. 220.000

2 Unit
1

Rp. 40.000
Rp137,500

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

LOKASI

0
UPTD BBIL Linuh

Kab. Tapin

CLU, CLS
CLU, CLS
Bungur, Tapsel, Binuang
Bungur
Bungur, Tapsel, Binuang
Bungur, Tapsel, Binuang
CLU, CLS
Bungur
CLU, CLS, Bakarangan
CLU, CLS, Bakarangan

CLU, CLS
CLU, CLS
Kab. Tapin
Kab. Tapin
Kab. Tapin
Kab. Tapin
Kab. Tapin
Kab. Tapin
Kab. Tapin

sli dan stempel basah

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH


A. Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah

NO.

KEGIATAN

TARGET

Total Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah


1.
2.
3.

DANA
Rp

..............

Rp

Konstruksi gedung kantor DPRD


Kab/Kota.

..............

Rp

Konstruksi gedung kantor SKPD


Kab/Kota.

..............

Rp

Konstruksi gedung kantor bupati/walikota.

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH


B. Subbidang Satuan Polisi Pamong Praja

NO.

KEGIATAN

TARGET

Total Subbidang Satuan Polisi Pamong Praja


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Konstruksi gedung satpol PP


Konstruksi Pos Pantau Tibum Tranmas
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan

Kendaraan Dalmas
Kendaraan Patroli
Kendaraan angkut
Alat Pelindung Diri
Alat Komunikasi

DANA
Rp

..............

Rp

..............
..............
..............
..............
..............
..............

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH


C. Subbidang Pemadam Kebakaran

NO.

KEGIATAN

TARGET

Total Subbidang Pemadam Kebakaran


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Konstruksi Kantor Damkar


Konstruksi Gudang dan Garasi Damkar
Konstruksi Pos WMK
Pengadaan Kendaraan Damkar
Pengadaan Kendaraan dan Support
Damkar

DANA
Rp

..............

Rp

..............
..............

Rp
Rp

..............

Rp

..............

Rp

..............

Rp

..............

Rp

Pengadaan Alat Proteksi Petugas Damkar


Pengadaan Alat Pertolongan dan
Penyelamatan Korban Kebakaran

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

S (DAK)

LOKASI

sli dan stempel basah

S (DAK)

LOKASI

sli dan stempel basah

S (DAK)

LOKASI

sli dan stempel basah

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016
8.

BIDANG LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

NO.
KEGIATAN
Total Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan
A.

TARGET

Sub Bidang Lingkungan Hidup


1.
a

Pengadaan dan Pengawasan Kualitas


Lingkungan Hidup
Penyediaan peralatan sampling: peralatan
portable (air, udara), peralatan sampling
bergerak dan tidak bergerak
..............

Penyediaan peralatan dan media laboratorium


(moratorium, khusus untuk daerah yang akan
dikembangkan)
..............

2.

Pengendalian Pencemaran Lingkungan


a

Instalasi Pengolahan Air Limbah: komunal


(IPAL Komunal), usaha skala mikro, kecil, dan
menengah (IPAL UMKM), IPAL Puskesmas, IPAL
Leachate TPA, IPAL sederhana untuk Sekolah
Adiwiyata, Unit Pengolah Limbah Organik
menjadi Biogas
..............

Pengolahan Sampah: Bank Sampah dan


sarana pendukungnya, dukungan untuk
Program Adiwiyata, Instalasi Pengolahan
Sampah (recycle centre) dengan Prinsip 3R,
Rumah dan peralatan Pengkomposan,
Pengadaan unit pengumpul gas Landfill
(methane capture) di TPA

..............
c

Sarana kendaraan pengangkut sampah roda 3


untuk mendukung kegiatan bank sampah;
..............

3.

Pengelolaan dan Perlindungan Lingkungan


Hidup dan Pengendalian Pencemaran
a

Peningkatan ketersediaan air tanah: Sumur


Resapan, Lubang Resapan Biopori, Embung,
Taman Hijau, Taman Kehati
..............

NO.
b

KEGIATAN
Restorasi Kondisi Sungai (sederhana):
bangunan pencegah longsor dan turap ramah
lingkungan, penangkap endapan (jebakan
sedimen) vegetatif, pemulihan sempadan
sungai dengan constructed-wetland (vegetasi
tanaman air) (restorasi hidrologi), Penerapan
bioengineering untuk penguatan tebing sungai
(restorasi morfologi & ekologi), pembuatan
konstruksi fishway (restorasi ekologi)

TARGET

..............
c

Restorasi Kondisi Danau (sederhana):


penangkap endapan (jebakan sedimen)
vegetatif, restorasi riparian danau (restorasi
vegetatif), Pembuatan konstruksi fishway
(restorasi ekologi)
..............

B.

Sub Bidang Kehutanan


1.

Operasionalisasi KPHP
-

Penanaman

..............

Bangunan konservasi Tanah dan

..............

air (Dam penahan, Dam Pengendali, Gully Plug)


-

Penataan Areal Kerja/Tata Batas

Pembangunan/renovasi kantor resort

Pengadaan peralatan teknis

..............

Sarpras pengamanan hutan

..............

Sarpras Pengendalian Kebakaran

..............

Sarpras pengolahan hasil hutan

..............

Pos Penyuluhan Kehutanan

..............

..............
..............

2.

Operasionalisasi KPHL
-

Penanaman

..............

Bangunan konservasi Tanah dan

..............

air (Dam penahan, Dam Pengendali, Gully Plug)


-

Penataan Areal Kerja/Tata Batas

..............

Pembangunan/renovasi kantor resort

..............

Pengadaan peralatan teknis

..............

Sarpras pengamanan hutan

..............

Sarpras Pengendalian Kebakaran

..............

Sarpras pengolahan hasil hutan

..............

NO.
3.

KEGIATAN
Pos Penyuluhan Kehutanan

TARGET
..............

Kawasan Hutan Produksi dan Hutan


Lindung di luar KPHP/KPHL
-

Penanaman

..............

Bangunan konservasi Tanah dan

..............

air (Dam penahan, Dam Pengendali, Gully Plug)

4.

Sarpras pengamanan hutan

..............

Sarpras Pengendalian Kebakaran

..............

Sarpras pengolahan hasil hutan

..............

Pos Penyuluhan Kehutanan

..............

Hutan Rakyat
-

Penanaman

..............

Bangunan konservasi Tanah dan

..............

air (Dam penahan, Dam Pengendali, Gully Plug)

5.

Sarpras pengolahan hasil hutan

..............

Pos Penyuluhan Kehutanan

..............

Hutan Kota
-

Penanaman

..............

Sarpras pengamanan hutan

..............

Sarpras Pengendalian Kebakaran

..............

Pos Penyuluhan Kehutanan

..............

AN
....
USUS (DAK)

DANA

LOKASI

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

DANA

LOKASI

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

DANA

LOKASI

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUS
TAHUN ANGGARAN 2016

9.

BIDANG TRANSPORTASI

NO.
Total Bidang Transportasi
A.
Sub Bidang Infrastruktur Jalan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B.

8.
Sub Bidang Perhubungan
1.

2.

C.

Sub Bidang Transportasi Perdesaan


1.
2.
3.

KEGIATAN

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

BIDANG TRANSPORTASI

Total Bidang Transportasi


Sub Bidang Infrastruktur Jalan

KEGIATAN

Pemeliharaan berkala jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/Kota


Peningkatan struktur jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/Kota
Peningkatan kapasitas jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/Kota
Pembangunan jalan dan jembatan, pada Jalan/ Jembatan Kabupaten/Kota
Pemeliharaan berkala jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah
Peningkatan struktur jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah
Peningkatan kapasitas jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah
Pembangunan jalan dan jembatan, pada Jalan Strategis Daerah
Sub Bidang Perhubungan
Sub Bidang Keselamatan Transportasi meliputi: pengadaan rambu lalu lintas jalan, marka
jalan, pagar pengaman jalan, delineator, APILL, paku jalan dan cermin tikungan, alat
pengujian kendaraan bermotor; Rute Aman Selamat Sekolah (RASS), Implementasi Zona
Selamat Sekolah (ZoSS) dan media sosialisasi keselamatan transportasi darat;

Sub Bidang Transportasi Perkotaan meliputi penyediaan prasarana angkutan umum


perkotaan (Halte, papan Informasi Trayek, Rambu Tambahan).
Sub Bidang Transportasi Perdesaan
Moda Transportasi Perairan;
Sarana Transportasi Darat di Kawasan Perdesaan;
Dermaga Kecil;

NA KEGIATAN
.....................
LOKASI KHUSUS (DAK)
N 2016

TARGET

Rp
Rp

DANA

LOKASI

Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik


Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Dipindah ke DAK Infrastruktur Publik
Rp
-

..............

Rp

..............

Rp
Rp

..............
..............
..............

Rp
Rp
Rp

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN


KABUPATEN / KOTA ............................
YANG BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2016

10.

BIDANG SARANA PERDAGANGAN DAN INDUSTRI

NO.

KEGIATAN

TARGET

DANA

Total Bidang Sarana Perdagangan dan Industri

Rp

A.

Rp

..............

Rp

..............

Rp

..............

Rp

..............

Rp

Rp

Rp
Rp

Sub Bidang Sarana Perdagangan


1.
2.

B.

Pembangunan Pasar Rakyat,


Pusat Distribusi Provinsi (PDP) di setiap
provinsi,

3.

Pengembangan atau perluasan Gudang


SRG

4.

Pembangunan dan Peningkatan Sarana


Metrologi Legal

Sub Bidang Industri Kecil dan Menengah


1.
2.

Pembangunan Sentra IKM


Revitalisasi Sentra IKM

..............
..............

Keterangan:
1

Kolom Target untuk menu pasar rakyat diisi maksimal 3 dan minimal 2 pasar di lokasi/alamat yang ber

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

S (DAK)

LOKASI

okasi/alamat yang berbeda

sli dan stempel basah

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
1.

BIDANG PENDIDIKAN
A.
SUB BIDANG SD/SDLB

NO.

DATA TEKNIS

Jumlah SD/SDLB yang memiliki ruang kelas minimal rusak sedang;

Jumlah SD/SDLB yang masih membutuhkan ruang kelas baru (RKB);

3
4

Jumlah SD/SDLB yang belum memiliki perpustakaan;


Jumlah SD/SDLB yang belum memiliki sanitasi sekolah (jamban);

5
6

Jumlah SD/SDLB yang belum memiliki ruang guru;


Jumlah SD/SDLB di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru;

Jumlah SD/SDLB yang masih membutuhkan peralatan pendidikan;

8
9

Capaian Partisipasi Pendidikan (APK SD/SDLB);


Laporan pelaksanaan DAK tahun sebelumnya.

VOLUME

SATUAN

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
1.

BIDANG PENDIDIKAN
B.
SUB BIDANG SMP/SMPLB

NO.

DATA TEKNIS

Jumlah SMP/SMPLB yang memiliki ruang kelas dan/atau ruang belajar minimal
rusak sedang;

Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan ruang kelas baru (RKB);

3
4

Jumlah SMP/SMPLB yang belum memiliki perpustakaan;


Jumlah SMP/SMPLB yang belum memiliki ruang belajar lain (RBL);

Jumlah SMP/SMPLB di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru


dan/atau asrama siswa;

Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat laboratorium IPA;

Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat peraga matematika;

Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat peraga IPS;

Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat pendidikan jasmani, olahraga


dan kesehatan;

10

Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat kesenian;

11

Jumlah SMP/SMPLB yang masih membutuhkan alat laboratorium bahasa;

12
13

Capaian Partisipasi Pendidikan (APK SMP/SMPLB); dan


Laporan pelaksanaan DAK tahun sebelumnya.

VOLUME

SATUAN

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
1.

BIDANG PENDIDIKAN
C.
SUB BIDANG SMA

NO.

DATA TEKNIS

Jumlah Sekolah mempunyai jumlah siswa yang cenderung meningkat atau stabil;

Jumlah Sekolah swasta memiliki status minimal terakreditasi;

3
4

Proporsi Rombongan Belajar dan Ruang Kelas SMA >32 murid;


Jumlah SMA yang memiliki ruang belajar (ruang kelas, perpustakaan, laboratorium
dan ruang praktik SMK) rusak sedang;

5
6
7

Jumlah SMA yang belum memiliki perpustakaan;


Jumlah SMA yang masih membutuhkan ruang laboratorium;
Jumlah SMA yang masih membutuhkan peralatan laboratorium;

Jumlah SMA di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru dan/atau


asrama siswa;

VOLUME

SATUAN

9
10
11

Jumlah SMA yang masih membutuhkan buku teks/materi referensi/media


pembelajaran;
Capaian APK Pendidikan Menengah; dan
Laporan pelaksanaan DAK tahun lalu.

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
1.

BIDANG PENDIDIKAN
D.
SUB BIDANG SMK

NO.

DATA TEKNIS

Jumlah Sekolah mempunyai jumlah siswa yang cenderung meningkat atau stabil;

Jumlah Sekolah swasta memiliki status minimal terakreditasi;

3
4

Proporsi Rombongan Belajar dan Ruang Kelas SMK >32 murid;


Jumlah SMK yang memiliki ruang belajar (ruang kelas, perpustakaan, laboratorium
dan ruang praktik SMK) rusak sedang;

5
6
7

Jumlah SMK yang belum memiliki perpustakaan;


Jumlah SMK yang masih membutuhkan ruang laboratorium;
Jumlah SMK yang masih membutuhkan ruang praktik;

VOLUME

SATUAN

Jumlah SMK yang masih membutuhkan peralatan laboratorium;

Jumlah SMK di daerah 3T yang membutuhkan rumah dinas/mess guru dan/atau


asrama siswa;

10
11
12

Jumlah SMK yang masih membutuhkan buku teks/materi referensi/media


pembelajaran;
Capaian APK Pendidikan Menengah; dan
Laporan pelaksanaan DAK tahun lalu.

2016
................

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
................

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
................

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
................

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
2.

BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


A. SUB BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR

NO.

JENIS DATA

Jumlah dan kondisi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan dasar.

2
3
4
5
6
7

Usulan dari daerah;


IPKM Kab./Kota kurang dari 1 SD;
Daerah bencana;
Prioritas Kementerian/Lembaga lain;
Persalinan Faskes;
Kunjungan KN 1.

VOLUME

SATUAN

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
2.

BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


B. SUB BIDANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

NO.

JENIS DATA

Jumlah dan kondisi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan rujukan.

2
3
4

Usulan dari daerah;


Daerah pemekaran;
Daerah dengan kondisi fasilitas dan sarana kesehatan yang tidak memenuhi syarat
sesuai data Rifaskes;

Daerah dengan jumlah penduduk miskin yang tinggi, daerah pinggiran, dan daerah
di wilayah timur Indonesia;

RS yang diampu oleh RS Rujukan Nasional, Rujukan Provinsi dan Rujukan Regional.

VOLUME

SATUAN

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
2.

BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


C. SUB BIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN

NO.

JENIS DATA

1
2

Anggaran obat dan perbekalan kesehatan dalam APBD


Ketersediaan dan kondisi Instalasi Farmasi dan sarana pendukungnya.

3
4
5
6
7

Kondisi geografis sulit.


Usulan dari daerah;
Kab/kota dengan biaya perkapita obat kurang dari Rp.25.000;
Jumlah/Kondisi sarana prasarana Instalasi Farmasi
Daerah Tertinggal, Terpencil, Sangat Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan, daerah
dengan jumlah penduduk miskin yang tinggi, dan daerah pemekaran baru.

VOLUME

SATUAN

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
2.

BIDANG KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


D. SUB BIDANG KELUARGA BERENCANA

NO.
1
2

JENIS DATA
Angka kelahiran total (total fertility rate/TFR) per WUS (15-49 tahun)
Persentase pemakaian kontrasepsi (contraceptive prevalence rate/CPR)

3
4
5

Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)


Angka Kelahiran (CWR)

6
7

Jumlah Petugas Lapangan (PKB/PLKB, PPLKB)

8
9
10

Persentase kebutuhan ber-KB yang tidak terpenuhi (unmet need) (%)

Angka kelahiran pada remaja usia 15-19 tahun (ASFR 15 19 tahun)


Pelaporan
Dukungan APBD Terhadap Program KB
Kondisi Geografis Daerah.

VOLUME

SATUAN

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota

Tandatangan asli dan stempel basah


Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
3.

BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN, AIR MINUM DAN SANITASI


A. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN

NO.
1

JENIS DATA
Memiliki unit Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) bidang perumahan serendahrendahnya setingkat eselon III

VOLUME

SATUAN

Ya / Tidak

Mempunyai program/kegiatan sejenis yang bersumber dari APBD


Ya / Tidak

Jumlah rumah yang ada

Memiliki Data Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)

Unit

Unit

Termasuk daerah tertinggal, dan/atau daerah perbatasan, dan/atau pulau-pulau


terluar.

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Pelaporan

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
3.

BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN, AIR MINUM DAN SANITASI

B. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR AIR MINUM


NO.
1

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

Jumlah penduduk desa/kelurahan berpenghasilan rendah/MBR (Imbr)


Rumah Tangga

Cakupan yang belum mendapat pelayanan air minum (Icam)


%

Kapasitas belum termanfaatkan /idle capacity (Ic) dari SPAM IKK dan PDAM serta
SPAM berbasis masyarakat
m3/detik

Kinerja pelaporan (Ipl)

Indeks Kinerja Sambungan Rumah (SR)

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
3.

BIDANG INFRASTRUKTUR PERUMAHAN, AIR MINUM DAN SANITASI


C. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR SANITASI

NO.
1

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

Cakupan pelayanan sanitasi


%

Kesiapan program investasi, yang dilihat dari


a)kepemilikan dokumen Strategi Sanitasi Kota (SSK)
Ya / Tidak
b)Memorandum Program Sanitasi (MPS)
Ya / Tidak
c)Rencana Program Investasi Jangka Menengah (RPIJM)
Ya / Tidak

Kinerja Pelaporan DAK Subbidang Infrastruktur Sanitasi


%

2016
...............

KETERANGAN

Satuan kerja perangkat daerah yang selanjutnya


disingkat SKPD adalah unit kerja Pemerintah
Daerah yang membidangi perumahan.
Merupakan program/kegiatan yang sejenis dengan
lingkup kegiatan DAK perumahan dan bersumber
dari APBD.
Merupakan jumlah rumah yang ada di kab/kota
yang bersangkutan.

Rumah Tidak Layak Huni adalah rumah yang tidak


memenuhi persyaratan kecukupan minimal luas,
kualitas dan kesehatan bangunan mencakup
komponen atap, lantai, dan dinding.

- Daerah tertinggal adalah lokasi kab/kota yang


ditetapkan oleh Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi.

- Daerah perbatasan diprioritaskan pada lokasi


yang tercantum pada Rencana Induk Pengelolaan
Perbatasan Negara yang ditetapkan oleh Badan
Nasional Pengelola Perbatasan (BNPP).
- Daerah terluar adalah Kab/kota yang memiliki
daerah terluar yang ditetapkan oleh Kementerian
Kelautan dan Perikanan.
Merupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK
Subbidang perumahan TA 2014 pada
kab/kotayang bersangkutan.

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN
Merupakan jumlah penduduk miskin di kab/kota
yang bersangkutan.
Merupakan persentase jumlah penduduk yang
belum terfasilitasi air minum melalui
PDAM/Pamsimas pada kab/kota yang
bersangkutan.

Merupakan selisih antara total kapasitas yang


mampu dihasilkan oleh SPAM IKK / PDAM/SPAM
berbasis masyarakat terhadap kapasitas yang
dimanfaatkan oleh masyarakat.

Merupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK


Subbidang infrastruktur air minum TA 2014 pada
provinsi/kab/kota yang bersangkutan.

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Merupakan persentase jumlah rumah tangga yang


belum terfasilitasi sarana dan prasarana sanitasi
di kab/kota yang bersangkutan.

Merupakan perencanaan strategis kota dalam


pembangunan sektor sanitasi.
Merupakan dokumen rencana pembangunan
sanitasi jangka menengah.
Merupakan dokumen rencana pembangunan
investasi jangka menengah yang dikeluarkan oleh
Kepala Daerah.

Merupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK


subbidang infrastruktur sanitasi TA 2014 pada
kab/kota yang bersangkutan.

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
4.

BIDANG KEDAULATAN PANGAN


A. SUB BIDANG INFRASTRUKTUR IRIGASI

NO.
1

JENIS DATA
Luas Irigasi Kewenangan Daerah sesuai dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat No. 14/PRT/M/2015
Kondisi jaringan irigasi
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Indeks Pertanaman (Realisasi);
- IP Padi
- IP Total
Rencana IP 2016
- IP Padi
- IP Total
Kepedulian
- Dana OP
- Perda Irigasi
- RP2I/RPIJM
- Komisi Irigasi
- Tim Koordinasi
Pelaporan
- Laporan triwulanan tertulis tahun berjalan
- Laporan e-Mon terakhir
- Isian form RTI (Aplikasi e-Mon)
- Progres status terakhir:
a. Fisik
b. Keuangan

VOLUME

SATUAN
Ha

Ha

%
%
%
%
Rupiah
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Tanggal
Ada / Tidak
%
%

Jumlah ketersedian air baku (untuk kab/kota)


m3/detik

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
4.

BIDANG KEDAULATAN PANGAN


B. SUB BIDANG PERTANIAN

NO.
1

JENIS DATA
Luas penggunaan lahan (sawah irigasi dan sawah non irigasi),

2
3

Produksi padi, jagung dan kedelai


Populasi Sapi, Kerbau dan Unggas

Jumlah Balai Penyuluhan Pertanian (BPP eksisting, BBP rehab/renov dan BPP
bangun baru)

VOLUME

SATUAN
hektar
ton

1388480

ekor
unit

5
6

Jumlah penduduk rawan pangan,


Jumlah Penyuluh, fungsional peternakan (medik/paramedik veteriner, inseminator,
pengawas bibit/mutu pakan/kesmavet)

7
8
9

Jumlah Penangkar Benih.


Jumlah UPTD/BIBD/instalansi perbibitan, Puskeswan,
Laporan DAK Pertanian tahun 2014 dan DPA tahun 2015

orang

17
2

orang
orang
unit
laporan

N 2016
..................

KETERANGAN
Merupakan total luas daerah irigasi yang menjadi
kewenangan Pemerintah Kab/Kota
Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi
rusak yang menjadi kewenangan Pemerintah
Provinsi/Kab/Kota
Merupakan perbandingan luas tanam padi dalam satu
tahun di kab/kota yang bersangkutan terhadap total
luas tanam padi kab/kota dalam satu tahun

Terdiri dari pemenuhan dana O&P ; Perda irigasi;


RPIJM (usulan DAK); komisi irigasi; dan tim koordinasi

Merupakan perbandingan nilai kerja pelaksanaan DAK


Sub Bidang Irigasi TA 2014 pada kab/kota yang
bersangkutan terhadap total nilai kinerja pelaksanaan
DAK Sub Bidang irigasi TA 2014 secara nasional.

Merupakan debit air baku yang tersedia untuk


memenuhi kebutuhan IPA (m3/detik).

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

N 2016
..................

KETERANGAN

sapi=6335; kerbau=273; unggas=1381872

medik=2; paramedik=5; inseminator=4; pkb/atr=4;


pencatat=2
Puskeswan=1; RPH=1
Bagian pengendalian dan pelaporan

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
5.

BIDANG ENERGI SKALA KECIL

NO.

JENIS DATA

Tingkat aksesibilitas terhadap energi modern (listrik). Menggunakan data yang


bersumber BPS, Ditjen Ketenagalistrikan, PLN, yang dikuantifikasi dengan Rasio
Elektrifikasi.

Potensi ternak yang dapat dimanfaatkan sebagai bahan bakar biogas.


Menggunakan data yang bersumber
dari BPS, yang dikuantifikasi dengan rasio ternak.

VOLUME

SATUAN

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
6.

BIDANG KELAUTAN DAN PERIKANAN

NO.
1

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

Masyarakat Kelautan dan Perikanan


a)Jumlah Nelayan

1508

Orang

b)Jumlah Pembudidaya ikan

605

Orang

c)Jumlah Pengolah dan Pemasar

150

Orang

150

Ha

7493.4

Ton

d)Jumlah Petambak Garam


2

Potensi Kelautan dan Perikanan


a)Luas Perairan Umum Daratan (PUD)
b)Panjang Garis Pantai
c)Jumlah Pulau Kecil
d)Produksi Perikanan

Sarana dan Prasarana Kelautan dan Perikanan


a)Jumah dan Kebutuhan Anggaran PPI UPTD Kab/Kota
b)Jumlah dan Kebutuhan Anggaran Kapal < 3 GT

1320000000 Rp

c)Jumlah dan Kebutuhan Anggaran BBI UPTD Kab/Kota

1500000000 Rp

Laporan pelaksanaan DAK Bidang KP tahun sebelumnya

Dukungan APBD SKPD bidang KP terhadap pembangunan KP

2016
.................

KETERANGAN

Bagian pengendalian dan pelaporan


Bagian pengendalian dan pelaporan

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH


A. Subbidang Sarana dan Prasarana Pemerintah Daerah
Tahun Pemekaran:

NO.
1

JENIS DATA
Indikator Status Prasarana Pemerintahan
a)Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus sewa
b)Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus gabung
c)Prasarana pemerintahan daerah yang berstatus milik sendiri
d)Total jumlah prasarana pemerintahan yang ada.
Indikator Kondisi Prasarana Pemerintahan Daerah
a)Gedung kantor Bupati/Walikota, DPRD, dan SKPD Kab/Kota yang kondisinya
rusak berat;
b)Gedung kantor Bupati/Walikota, DPRD, dan SKPD Kab/Kota yang kondisinya
rusak sedang;
c)Jumlah keseluruhan prasarana pemerintahan berstatus milik sendiri

VOLUME

SATUAN

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
7.

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH


B. Subbidang Satpol PP

NO.
1

JENIS DATA
Data Umum
1. Luas Wilayah
2. Jumlah Kecamatan
3. Jumlah Kelurahan
4. Jumlah RW
5. Jumlah RT
6. Jumlah Penduduk
7. Besaran APBD pada Tahun Berjalan
8. Alokasi untuk Satpol PP dari APBD
9. Belanja Aparatur untuk Satpol PP dari APBD
10. Jumlah Peraturan Daerah
11. Jumlah Peraturan Daerah Terkawal Satpol PP
12. Jumlah Peraturan Kepala Daerah
13. Jumlah Peraturan Kepala Daerah Terkawal Satpol PP
14. Penerima DAK Subbidang Satpol PP TA 2015
Intensitas Pelanggaran Peraturan (Kali/Tahun)
1. Terselesaikan
2. Terlaporkan
Potensi Lokasi Rawan
1. Lokalisasi
2. Lokasi Perjudian/Potensi
3. Tempat Hiburan Malam
4. Pengemis
5. Gelandangan

VOLUME

Rp
Rp
Rp

SATUAN

KM2
Kec
Kel
RW
RT
Jiwa
Juta
Juta
Juta
Perda
Perda
Perkada
Perkada
Ya/Tidak
Kali/Tahun
Kali/Tahun
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

6. Orang Terlantar
7. Pedagang Kaki Lima
8. Rumah Potong Hewan/Ternak
9. Galian C
Data Aparatur
1. Jumlah Personil
2. PNS
3. PPNS
4. Non PNS/Honorer
5. Satuan Perlindungan Masyarakat
Sarana Satpol PP

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

Patroli
1. Kendaraan patroli layak pakai

Unit

2. Kendaraam patroli tidak layak pakai

Unit

Pengendalian Masa
1. Kendaraan pengendalian masa layak pakai

Unit

2. Kendaraan pengendalian masa tidak layak pakai

Unit

Kendaraan Angkut
1. Kendaraan Angkut Layak Pakai

Unit

2. Kendaraan Angkut Tidak Layak Pakai

Unit

Peralatan Proteksi

1. Peralatan Proteksi Layak Pakai

Unit

2. Peralatan Proteksi Tidak Layak Pakai

Unit

Prasarana Satpol PP
Status Bangunan
1. Bangunan Kantor Berstatus Sewa dan Bergabung dengan Dinas Lain
2. Bangunan Kantor Berstatus sewa dan berdiri sendiri
3. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan bergabung dengan dinas lain
4. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan berdiri sendiri
Kondisi Bangunan

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

1. Kondisi bangunan rusak berat

Ya/Tidak

2. Kondisi bangunan rusak sedang

Ya/Tidak

3. Kondisi bangunan rusak ringan

Ya/Tidak

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
7.

NO.
1

BIDANG SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAH DAERAH


C. Subbidang Pemadam Kebakaran
JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

Data Umum
1. Luas Wilayah

KM2

2. Luas Pemukiman Perkotaan

KM2

3. Luas Pemukiman Perdesaan

KM2

4. Luas Kawasan Industri/Pabrik

KM2

5. Luas Hutan

KM2

6. Luas Lahan Gambut

KM2

7. Besaran APBD pada Tahun Berjalan

Rp

Juta

8. Alokasi untuk Pemadam Kebakaran dari APBD

Rp

Juta

9. Belanja Aparatur untuk Pemadam Kebakaran dari APBD

Rp

Juta

10. Jumlah Penduduk

Jiwa

11. Jumlah Wilayah Manajemen Kebakaran (WMK)

Spot

12. Penerima DAK Subbidang Pemadam Kebakaran TA 2015


2

Ya/Tidak

Intensitas Kebakaran (Kali/Tahun)


1. Kebakaran Pemukiman

Kali/Tahun

2. Kebakaran hutan

Kali/Tahun

3. Kebakaran Lahan Gambut/Perkebunan

Kali/Tahun

4. Kebakaran Gedung Publik

Kali/Tahun

5. Kebakaran Pabrik/Industri

Kali/Tahun

6. Kebakaran Lainnya

Kali/Tahun

Data Aparatur Bersertifikasi


1. Jumlah Personil

Orang

2. PNS

Orang

3. PPNS

Orang

4. Non PNS/Honorer

Orang

Tingkat Kompetensi Aparatur Bersertifikat


1. Damkar 1

Orang

2. Damkar 2

Orang

3. Damkar 3

Orang

4. Inspektur Muda

Orang

5. Inspektur Madya

Orang

6. Investigasi Muda

Orang

7. Investigasi Madya

Orang

8. Aparatur Belum Pelatihan Kompetensi

Orang

Sarana Pemadam Kebakaran


Pemadam Kebakaran
1. Kendaraan Pemadam Kebakaran layak pakai

Unit

2. Kendaraan Pemadam Kebakaran tidak layak pakai

Unit

Komando
1. Kendaraan Komando layak pakai

Unit

2. Kendaraan Komando tidak layak pakai

Unit

Peralatan Penyelamatan (Rescue)


1. Peralatan Rescue Layak Pakai

Unit

2. Peralatan Rescue Tidak Layak Pakai

Unit

Peralatan Proteksi

1. Peralatan Proteksi Layak Pakai

Unit

2. Peralatan Proteksi Tidak Layak Pakai

Unit

Prasarana Pemadam Kebakaran


Status Bangunan
1. Bangunan Kantor Berstatus Sewa dan Bergabung dengan Dinas Lain
2. Bangunan Kantor Berstatus sewa dan berdiri sendiri
3. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan bergabung dengan dinas lain
4. Bangunan kantor berstatus milik Pemda dan berdiri sendiri

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Kondisi Bangunan
1. Kondisi bangunan rusak berat

Ya/Tidak

2. Kondisi bangunan rusak sedang

Ya/Tidak

3. Kondisi bangunan rusak ringan

Ya/Tidak

Tandon Air
1. Kondisi Tandon Air Rusak Berat

Ya/Tidak

2. Kondisi Tandon Air Rusak Sedang

Ya/Tidak

3. Kondisi Tandon Air Rusak Ringan

Ya/Tidak

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
8.

BIDANG LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN


A. SUB BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

NO.
1

JENIS DATA
Jumlah penduduk tiap kabupaten/kota

Jumlah sungai/DAS dan danau prioritas tiap kabupaten/kota


Bentuk kelembagaan lingkungan di kabupaten/kota

Luas RTH kabupaten/kota (RTH);

Jumlah volume timbulan sampah per kab/kota dalam 1 tahun


terakhir
Jumlah industri menengah dan besar
Kinerja Pelaporan DAK Sub Bidang LH TA 2014

Penyampaian DPA (Dokumen Pelaksanaan Anggaran) DAK TA


2015

8.

BIDANG LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN


B. SUB BIDANG KEHUTANAN

Kab/Kota
NO.

JENIS DATA

1.

Kelembagaan
a. KPHP/KPHL
- Jumlah KPHP dan KPHL
- Lembaga
- Jumlah dan Kualitas SDM
b. Hutan Kota
- Aspek Legalitas

2.

Tingkat Kekritisan Lahan


a. Luas Administrasi Pemerintahan
b. Luas Lahan Kritis (agak kritis,kritis, sangat kritis)

3.

Kerawananan Kebakaran Hutan dan Keamanan Hutan


a. Jumlah Hotspot Tahun 2015
a. Luas kawasan hutan

4.

Penyuluhan Kehutanan
a. Jumlah SDM Penyuluh Kehutanan

5.

Kepatuhan Pelaporan DAK Tahun 2014


a. Laporan Triwulan I
b. Laporan Triwulan II
c. Laporan Triwulan III
d. Laporan Triwulan IV
e. Laporan Tahunan

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
ERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................

VOLUME

SATUAN
Jiwa
Sungai/DAS/Danau
Sub/Bagian Sekretariat
Daerah
Kantor LH
Kantor Gabungan
Badan LH
Badan Gabungan
Dinas LH
Dinas Gabungan
Ha
m3/tahun
Industri
Tidak melaporkan
Belum Optimal
Optimal
Sesuai Target
Ya/Tidak

VOLUME

SATUAN

Ada/Tidak Ada
..... Unit
Belum/UPTD/SKPD/BLUD
..... Orang
Ada/Tidak Ada
Belum/Penunjukan/Penetapan

Ha
Ha

Titik Api
Ha

Orang

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

RAN 2016
.......................

KETERANGAN
Jumlah pddk tahun 2014
Menyebutkan jumlah, nama sungai, nama DAS dan nama Danau
prioritas
Menyebutkan status nomenklatur kelembagaan LH di daerah

Khusus bagi kab/kota penerima DAK TA 2014 (tidak perlu diisi)

Khusus bagi kab/kota penerima DAK TA 2015

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
9.

BIDANG TRANSPORTASI
A. SUB BIDANG JALAN

NO.

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

Panjang jalan kabupaten/kota (km);

km

Jumlah desa yang jalan utamanya belum beraspal;

Panjang jalan kabupaten/kota dalam kondisi Rusak dan rusak berat (km);

Kinerja jalan;

Persentase dana APBD untuk mengangani jalan kab/kota

Karakteristik Kewilayahan: yaitu wilayah prioritas seperti daerah tertinggal,


perbatasan, KSN, PKN, PKW, PKSN, KSPN, dan KSCT;

Tingkat konektivitas dan kebutuhan masyarakat terhadap aksesibilitas kepelayanan


dasar

desa

km

Ya / Tidak

Pelaporan

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
9.
NO.
1

BIDANG TRANSPORTASI
B. SUB BIDANG PERHUBUNGAN

JENIS DATA

Jumlah Kendaraan Bermotor Terintegrasi Tahun 2013-2014


1. Mobil Penumpang
2. Mobil Bus
3. Mobil Barang
4. Kendaraan Khusus
5. Sepeda Motor
Data Kecelakaan Lalu Lintas Tahun 2013 - 2014
1. Kecelakaan
2. Kendaraan yang Terlibat
3. Korban:
A. Meninggal Dunia
B. Luka Berat
C. Luka Ringan
4. Total Korban
5. Kerugian
Data Kecelakaan Kendaraan Bermotor Berdasarkan Jenis Kendaraan Tahun 2013 2014
1. Mobil Penumpang
2. Mobil Beban
3. Mobil Bus
4. Sepeda Motor
Data Load Factor Angkutan Umum Perkotaan
1. Trayek
2. Kendaraan/Trayek
3. Load Factor Rata-Rata/Trayek

VOLUME

SATUAN

Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Kecelakaan
Unit
Orang
Orang
Orang
Orang
Milyar Rp

Unit
Unit
Unit
Unit
Trayek
Kendaraan
%

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
9.

BIDANG TRANSPORTASI
C. SUB BIDANG TRANSPORTASI PERDESAAN

NO.

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

1
2
3
4
5

Jumlah Desa
Luas Wilayah
Total Panjang Jalan
Total Jumlah Penduduk
Jumlah Desa Menurut Penghasilan Utama (Pertanian, Pertambangan, Industri
Olahan, Perdagangan, Angkutan, Jasa, Lainnya)

.
.
.
.
.

Desa
KM2
KM
Jiwa
Desa

6
7
8

Rata-Rata Jarak Desa-Kecamatan


Rata-Rata Waktu Tempuh Desa-Kecamatan
Jumlah Desa Menurut Permukaan Jalan Terluas (Aspal, Diperkeras, Tanah, Lainnya)

.
.
.

KM
Menit
Desa

Jumlah Desa Menurut Moda Transportasi Utama


Jumlah Desa yang Bisa Dilalui Roda Empat

Desa

9
10

Ya/Tidak

11

Jumlah Desa Menurut Jenis Angkutan Umum Utama dari Desa ke Kecamatan

12

Kepatuhan Terhadap Juknis dan Tertib Laporan Pelaksanaan DAK Transportasi


Perdesaan Tahun Sebelumnya

Desa
Ya/Tidak

2016
...............

KETERANGAN
Merupakan total panjang jalan status provinsi
berdasarkan SK Bupati/Walikota.
Merupakan desa yang kondisi jalan utamanya
belum berasspal (tanah, sirtu, macadam)
Merupakan total panjang jalan status kab/kota
dengan kriteria rusak dan rusak berat sesuai
dengan juknis DAK.
Merupakan pencapaian tingkat kemantapan jalan
dari hasil kegiatan DAK Subbidang jalan
Merupakan kontribusi pendanaan APBD diluar
DAK untuk sektor jalan pada kab/kota
Merupakan daerah dengan kategori daerah
tertinggal, perbatasan, KSN, PKN, PKW, PKSN,
KSPN, dan KSCT
Merupakan rasio panjang jalan eksisting yang
sudah terbangun (poin 1 atau 2) terhadap rencana
panjang jalan yang menghubungkan pusat-pusat
kegiatan

Merupakan nilai kinerja pelaksanaan DAK


Subbidang jalan TA 2014 pada kab/kota yang
bersangkutan

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
10.

BIDANG SARANA PERDAGANGAN DAN INDUSTRI


A. SUB BIDANG SARANA PERDAGANGAN

NO.

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

Memiliki lahan yang dibuktikan dengan sertifikat tanah

Jumlah pasar tanpa bangunan

Unit

Jumlah desa yang tidak memiliki pasar permanen/semi permanenpada jarak kurang
dari 3 km

Unit

4
5

Jumlah pasar yang kerusakan bangunannya > 40%

Volume konsumsi barang kebutuhan pokok dan barang penting

Ton

Volume produksi barang kebutuhan pokok dan barang penting

Ton

Nilai perdagangan barang kebutuhan pokok dan barang penting antar provinsi

Jumlah potensi UTTP di wilayah kerjanya (diluar kWh meter dan meter air)

Densitas penduduk

YA / TIDAK

Unit
Jiwa/km2

Rupiah
Unit

10

Jumlah SDM yang telah dan/atau sedang mengikuti Diklat Penera

11

Komitmen membentuk UPTD dan pengawasan kemetrologian

12
13

Jumlah pasar tertib ukur

14
15
16

Volume kapasitas penyimpanan Gudang SRG


Volume permintaan penyimpanan komoditas

Ton
Ton

Telah menerbitkan resi gudang untuk komoditas SRG secara aktif dalam kurun
waktu 2 (dua) tahun terakhir

Resi

Penerima DAK Sub Bidang Pembangunan dan Peningkatan Metrologi Legal TA


2013,2014 atau 2015

Orang

YA / TIDAK
Unit
YA / TIDAK

17

Telah memperoleh persetujuan sebagai Gudang SRG untuk komoditi gabah dan atau
beras

YA / TIDAK

Telah memiliki sarana penunjang gudang berupa RMU dan atau truk

YA / TIDAK

19

Memiliki areal/lahan yang berada dalam 1 (satu) areal dengan gudang SRG untuk
membangun rumah RMU dan parkir truk

YA / TIDAK

20

Rata-rata volume produksi padi di kabupaten/kota dalam kurun waktu 2 (dua)


tahun terakhir

18

Ton

Keterangan
1 Lahan dengan sertifikat tanah merupakan syarat mutlak untuk seluruh menu DAK pada subbidang sarana perdagangan

2 Dalam hal lahan merupakan milik masyarakat adat harus sudah ada penyerahan hak dari masyarakat adat kepada pemerintah daerah un
bagi kepentingan umum dan tidak dalam keadaan sengketa
3 volume produksi dan konsumsi dirinci per barang kebutuhan pokok dan barang kebutuhan penting

DATA TEKNIS
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA .................................
10. BIDANG SARANA PERDAGANGAN DAN INDUSTRI
B. SUB BIDANG INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH
Pembangunan Sentra IKM
NO.

JENIS DATA

VOLUME

SATUAN

Industri yang berpotensi mencemari lingkungan

Ya/Tidak

Industri yang mendukung Prioritas Nasional

Ya/Tidak

3
4
5
6

Memiliki
Memiliki
Memiliki
Memiliki

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Kesiapan Pemda Kab/Kota untuk menyediakan Infrastuktur ke lokasi dan di lokasi


sentra

Ya/Tidak

Kesiapan Pemda Kab/Kota untuk membentuk Kelembagaan Pengelola Sentra

Ya/Tidak

Kesediaan dari IKM untuk direlokasi ke sentra IKM


Memiliki Lahan yang siap untuk dibangun Sentra IKM

Ya/Tidak
m2

9
10

Potensi Pasar
Ketersediaan Bahan Baku
Ketersediaan Tenaga Kerja
Perencanaan Teknis (Detail Engineering Design/DED)

11

Jumlah IKM yang akan ditempatkan pada Sentra

IKM

12

Ruang kantor pengelola dan administrasi beserta kelengkapannya

13

Gudang Bahan Baku/Penolong beserta kelengkapannya

14

Rumah Produksi IKM

15

Unit Pelayanan Teknis (UPT) beserta kelengkapannya

Bangunan
m2
Bangunan
m2
Bangunan
m2
Bangunan
m2

16

Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) dalam Sentra

17

Pusat Promosi/Ruang Pamer Sentra

Instalasi
Unit
Bangunan
m2

Revitalisasi Sentra IKM


NO.
1

JENIS DATA
Industri yang berpotensi mencemari lingkungan

VOLUME
SATUAN
Ya/Tidak

Industri yang mendukung Prioritas Nasional

Ya/Tidak

3
4
5
6

Memiliki Potensi Pasar


Memiliki Ketersediaan Bahan Baku
Memiliki Ketersediaan Tenaga Kerja
Industri yang sesuai dengan Kompetensi Inti Industri Daerah (KIID)

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Kesiapan Pemda Kab/Kota untuk membentuk Kelembagaan Pengelola Sentra

Ya/Tidak

8
9

Luas sebaran IKM pada Sentra


Jumlah IKM pada Sentra

km2
IKM

10

Ruang kantor pengelola dan administrasi beserta kelengkapannya

11

Gudang Bahan Baku/Penolong beserta kelengkapannya

12

Unit Pelayanan Teknis (UPT) beserta kelengkapannya

Bangunan
m2
Bangunan
m2
Bangunan
m2

13

Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) dalam Sentra

14

Pusat Promosi/Ruang Pamer Sentra

Instalasi
m2
Bangunan
m2

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN

g sarana perdagangan

kat adat kepada pemerintah daerah untuk dimanfaatkan

Tempat, tanggal
Bupati/Walikota
Tandatangan asli dan stempel basah
Nama

2016
...............

KETERANGAN
-

Industri Electro Plating


Pencelupan Batik
Tahu Tempe
Penyamakan Kulit

- Ketahanan Pangan
- Maritim

Jalan
Listrik
Pematangan Lahan
dll

Surat Keterangan dari instansi Terkait


Surat keterangan dari IKM
- Min. 3000 m2
- Clean and Clear
- Sesuai Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
Provinsi
- Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL)

- Kesamaan Bahan Baku dan/atau Produk


- Min. 20 IKM
- Furniture
- dll

Mini Lab/Alat Kalibrasi


Mesin/Peralatan Utama
Genset/Solar Cell
dll

Untuk Industri yang berpotensi mencemari


lingkungan

KETERANGAN
Industri Electro Plating
Pencelupan Batik
Tahu Tempe
Penyamakan Kulit

- Ketahanan Pangan
- Maritim

Surat Keterangan dari Instansi Terkait

- Max. 10 km dalam 1 (satu) wilayah


- Kesamaan Bahan Baku dan/atau Produk
- Min. 10 IKM dilengkapi Data Nama dan Kapasitas
produksi
- Furniture
- dll

Mini Lab/Alat Kalibrasi


Mesin/Peralatan Utama
Genset/Solar Cell
dll

Untuk Industri yang berpotensi mencemari


lingkungan

at, tanggal
ti/Walikota

atangan asli dan stempel basah