PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT

No Responden :.
Umur
:.
Jenis Kelamin :.
Jawaban
No

Pertanyaan

1 Apakah adik selalu pergi kedokter gigi setiap 6 bulan sekali

untuk memeriksakan gigi
2 Apakah adik sering mengkonsumsi makanan yang
mengandung gula seperti coklat , permen , minuman bersoda
dll
3 Apakah adik setelah mengkonsumsi makanan yang manismanis langsung menggosok gigi atau kumur-kumur
4 Apakah adik menggosok gigi pada pagi hari
5 Apakah adik menggosok gigi sebelum tidur
6 Apakah adik menggunakan sikat gigi bergantian dengan
orang lain
7 Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi yang
mengandung fluor
8 Apakah adik setelah menggosok gigi berkumur-kumur
dengan air yang bersih
9 Apakah adik menggosok gigi dalam waktu minimal 2 menit
10 Apakah adik menyikat gigi dengan lembut
11 Apakah adik menggosok semua area mulut, mulai dari luar,
dalam, hingga ke gusi
12 Apakah adik membersihkan gigi dengan gerakan yang benar

YA

TIDAK

LEMBAR OBSERVASI
PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Dilakukan
benar

NO
Menyikat semua
permukaan gigi atas dan
bawah dengan gerakan
maju mundur dan
1

pendek-pendek atau atas

bawah, sedikitnya
delapan kali gerakan
setiap permukaan gigi.
Permukaan gigi yang
menghadap ke bibir

disikat dengan gerakan

naik turun.
Permukaan gigi yang
menghadap ke pipi

disikat dengan gerakan

naik turun agak
memutar.

Permukaan gigi yang

digunakan untuk
mengunyah disikat
dengan gerakan maju
mundur.

Dilakukan
salah

Tidak dilakukan

Permukaan gigi yang

menghadap ke langitlangit atau lidah disikat
5

dengan gerakan dari

arah gusi ke permukaan
gigi.
Berkumur setelah

permukaan gigi selesai

disikat

Sikat gigi dibersihkan di

bawah air mengalir air