KETERANGAN:

1.

Nama File:

Kabupaten_Kecamatan_Desa.xls
Nama kabupaten dan kecamatan disingkat 3 huruf saja, seda
Singkatan Nama Kabupaten
Singkatan nama kecamatan
Banyumas
BMS
Ajibarang
AJB
Purbalingga
PBG
Bojongsari
BJS
Mrebet
MRB
Cilacap
CLC
Kesugihan
KSG
Banjarnegara
BNJ
Mandiraja
MDR
Brebes
BRB
Bantarkawung
BTK
Kebumen
KBM
Gombong
GMB
Sempor
SMP
Pemalang
PML
Randudongkal
RDK
Moga

MOG

2.

File terdiri dari 4 Sheet:

a. Keterangan (penjelasan file attachment ini), klik Keterangan.
b. Sheet 1 keterangan, 2 database posdaya, 3 kriteria posdaya, 4 ringkasan lap KKN dan 5
c. Form1: Formulir Penentuan Kreteria Podaya. Dengan melakukan klik Form1,
akan terlihat Formulir Penentuan Kreteria Posdaya yang siap untuk diisi kotak
yang berwarna abu-abu saja.
d. Form2: Formulir Databasis Podaya. Dengan melakukan klik Form2, akan terlihat
Form Databasis Posdaya yang siap untuk diisi kotak yang berwarna abu-abu saja.

3.

Selain ditulis dalam laporan KKN, Form tersebut yang sudah diisi juga agar dikirimkan via E
ke LPPM UNSOED dengan alamat
ssupartoto@yahoo.com

4.

Kami sarankan untuk dapat mengisi form1 dan form2 dengan mengunakan EXCEL
karena sekaligus dpt langsung diketahui kreteria posdaya tersebut, apakah Posd
Pemula, Semi Mandiri, Mandiri atau Mandiri Inti. Disamping itu dari Form2 dapat
langsung diketahui indikator-indikator keberhasilan Posdaya tersebut.

Terima kasih atas kerja sama dan perhatiannya.

Kepala Pusat Pengembangan KKN UNSOED

Contoh: BMS_AJB_Banjarsari.xls
ngkat 3 huruf saja, sedang nama desa ditulis lengkap

Ponpes

4 ringkasan lap KKN dan 5 produk unggulan

kan klik Form1,
untuk diisi kotak

orm2, akan terlihat

warna abu-abu saja.
juga agar dikirimkan via EMAIL

ngan mengunakan EXCEL,

a tersebut, apakah Posdaya
ng itu dari Form2 dapat
aya tersebut.

FORMULIR DATABASIS POSDAYA

(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu)

NO.

VARIABEL

(1)

(2)

I.

Nama

A. Pembina
B. Posdaya

II.

Alamat

A. Propinsi
B. Kabupaten/Kota*)
C. Kecamatan
D. Kelurahan/Desa*)
E. Dukuh/Dusun/Banjar*)

III. Susunan Pengurus dan

Nama Petugas A. Ketua/Koordinator
B. No. Telpon/HP
C. Bidang Pendidikan
D. Bidang Kesehatan
E. Bidang Wirausaha
F. Bidang Lingkungan
IV.

Cakupan Wilayah dan

Jumlah Sasaran A. Cakupan Wilayah

B. Sasaran

V.

Bidang dan Jeni A. Bidang Pendidikan

Kegiatan
PAUD/BKB

BKR/PKRR

LANSIA

B. Kesehatan, KB dan
Gizi

C. Wirausaha dan
Koperasi

D. Lingkungan

*). Pilih salah satu.

Penanggung Jawab Pelaporan:
Tanggal Pengisian:
Nama:
Jabatan:
No. Telpon/Hp:
Alamat Email:

Indikator-indikator antara lain:

1. % KK Miskin
2. % Penduduk miskin
3. % Siswa ikut PAUD
4. % Balita ikut BKB
5. % Remaja ikut BKR/PKRR
6. % Remaja putus sekolah
7. % Lansia ikut Kr Wreda
8. % Balita ikut posyandu
9. % Playanan lansia
10. % peserta KB
11. % wanita ikut klp usah
12. % pend. Anggota kop
13. % kelg punya lahan
14. % kelg yg nanam

Alat Monev Podaya-2003.xls

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM2)

1.
2.
3.
4.
5.

6.

Formulir Databasis Posdaya dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 pada
pada kotak dan tahun pelaporan
Pembina Posdaya: Nama LPM Universitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPM
seperti PEMDA, sebuTkan namanya contoh: PEMDA BEKASI
Alamat: cukup jelas, jika berada dilingkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.
Nama susunan pengurus (Ketua dan Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan
No. Telpon/Hp
Cakupan wilayah dan jumlah sasaran: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untuk
beberapa RT atau satu RW atau satu Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.
Jumlah Sasaran:
a. Jumlah KK (Kepala Keluarga)/Jumlah Penduduk
b. Jumlah KK miskin/jumlah penduduk miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra
Sejahtera (Pra KS) dan Keluarga Sejahtera I (KSI).
c. Jumlah Balita (Anak dibawah 5 tahun)
d. Jumlah Remaja (usia 6-18 tahun)
e. Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) usia 15-49 tahun
f. Jumlah Lansia (usia diatas 60 tahun)
Bidang dan Jenis Kegiatan:

a. Pendidikan.
i. PAUD (Pendidikan Usia Dini), jumlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/
Kelompok Bermain jumlah guru/pengasuhnya berapa orang; Sudah mempunyai tempat
sendiri atau tidak.
ii. Jumlah keluarga yang mempunyai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga
Balita)
iii. BKR (Bina Keluarga Remaja)/PKRR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah
siswa/pesertanya ada berapa; Karang Teruna jumlah guru/pengasuh ada berapa.
Sudah mempunyai tempat sendiri atau belum.
iv. Karang Wreda: Jumlah lansia ikut Karang Wreda; Jumlah pengasuh Karang Wreda/BKL
(Bina Keluarga Lansia).
Sudah ada kegiatan penyuluhan apa belum; Kegiatan Olah raga ada atau tidak;
Pemeriksaan Kesehatan ada atau tidak; Kegiatan Keagamaan ada atau tidak.

b. Kesehatan, KB dan Gizi.

i. Posyandu Balita, ada berapa posyandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posd
tersebut; Berapa jumlah Balita yang ikut posyandu.

ii. Pelayanan Lansia, berapa jumlah pelayanan lansia yang ada di posdaya tersebut; Jumlah
peserta Lansia ada berapa.
iii. Jumlah peserta Keluarga Berencana (KB) berapa?

c. Wira Usaha dan Koperasi.

i. Kelompok Usaha: Jumlah kelompok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota
kelompoknya ada berapa? Jumlah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha;
Sebutkan usaha bersama yang dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok
usaha; dan sebutkan usaha bersama yang dilakukan.
ii. Koperasi: (Koperasi yang dibentuk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya
(koperasi simpan pinjam, produksi, serba usaha dll); serta jumlah anggotanya dan
apakah koperasi tersebut sudah berbadan hukum apa belum?
d. Lingkungan.
i. Kebun Bergizi: Jumlah keluarga yang mempunyai lahan untuk berkebun dan jumlah
keluarga yang menanam tanaman bergizi.
ii. Sanitasi Lingkungan: Apa sudah ada Program Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?

JIKA FORM1 DAN FORM2 SUDAH SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAM
NAMA LPM-NAMA POSDAYA-TRIWULAN TAHUN
CONTOH:

UNDIP-POSDAYA GEMAH SEJAHTERA-110

UNAIR-POSDAYA 45-210
UNMUH MALANG-TERONGREJO-110

Alat Monev Podaya-2003.xls

DATABASIS POSDAYA
FORM-2
KETERANGAN

KODE/NILAI

(3)

(4)

Laporan Triwulan: 1/2/3/4

Tahun:

0
0

0
0
0
0
0
0
0

Beberapa RT = 1; RW = 2; Dukuh = 3;
Dusun = 4; Banjar = 5; Kelurahan/Desa = 6;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

KK
Penduduk
KK Miskin
Penduduk Miskin
Balita
Remaja
PUS
Lansia

1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah Siswa PAUD

Jumlah Keluarga/Ibu Punya Balita
Jumlah Keluarga ikut BKB
Jumlah Guru/Pengasuh TPA/Kel Bermain
Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2;

Hal-1
1.
2.
3.
4.

Jumlah siswa/peserta BKR/PKRR

Jumlah Guru/Pengasuh Karang Teruna
Remaja tidak/putus sekolah
Tempat tersendiri: Ada = 1; Tidak = 2;

1. Jumlah Lansia ikut Karang Wreda

2. Jumlah guru/pengasuh Kr Wreda/BKL
3. Kegiatan:
a. Penyuluhan:
Ada = 1; Tidak = 2;
b. Olah Raga:
Ada = 1; Tidak = 2;
c. Pemeriksaan Kes: Ada = 1; Tidak = 2;
d. Keagamaan:
Ada = 1; Tidak = 2;
1. Posyandu Balita:
a. Jumlah Posyandu (1/2/3)
b. Jumlah Balita ikut Posyandu
2. Pelayanan Lansia:
a. Jumlah Pelayanan (1/2/3)
b.Jumlah Peserta Lansia
c. Jumlah Peserta KB
1. Kelompok Usaha:
a. Jum. Kelompok Usaha Produktif
b. Jum. Anggota kelompok
c. Jum. wanita bergabung klompok usaha
d. Usaha bersama yang dilakukan:
e. Jum pria bergabung klompok usha
f. Usaha bersama yang dilakukan:
2. Koperasi:
a. Nama Koperasi:
b. Jenis Koperasi:
c. Jumlah Anggota Koperasi
d. Berbadan Hukum: Sudah=1; Belum=2
1. Kebun Bergizi:
a. Jum kluarga punya lahan unt berkebun
b. Jum kluarga menamam tanaman bergizi
2. Sanitasi Lingkungan

Ada program PHBS? Ada = 1; Tidak =2;

Hal-2

Prosen (%).
(Jum
(Jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum
(jum

KK miskin*100/Jum kk)
pend miskin*100/jum penduduk)
siswa PAUD*100/jum Balita)
Balita ikut BKB*100/ Jum ibu punya Balita
remaja ikut BKR*100/jum remaja)
remaja putus sek*100/jum remaja)
lansia ikut kr wreda*100/jum lansia)
balita ikut pos*100/jum balita)
layanan lansia*100/jum lansia)
peserta KB*100/jum PUS)
wanita ikut kl usaha*100/jum anggota)
pend anggota kop*100/jum pend.)
kelg yg punya lahan*100/jum kelg)
kelg yg nanam*100/jum kelg yg punya laha

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Hal-3

ISIAN FORMULIR (FORM2)

n setiap 3 bulan sekali. Tuliskan Triwulan 1/2/3/4 pada

sitas: contoh LPM UNDIP, atau jika pembinanya bukan LPM

ontoh: PEMDA BEKASI
gkungan dukuh/dusun/banjar sebutkan namanya.
Bidang-bidang): cukup jelas. Nama Ketua disertai dengan

: pilih apakah cakupan wilayahnya satu posdaya untuk

Dukuh/Dusun/Banjar atau satu Desa/Kelurahan.

h Penduduk
k miskin, sesuai dengan kreteria BKKBN: Keluarga Pra
ejahtera I (KSI).

usia 15-49 tahun

mlah siswanya berapa orang; TPA (Taman Pendidikan Anak/

/pengasuhnya berapa orang; Sudah mempunyai tempat

ai Balita dan jumlah keluarga yang ikut BKB (Bina Keluarga

RR (Pendidikan Kesejahteraan Reproduksi Remaja), jumlah

Karang Teruna jumlah guru/pengasuh ada berapa.
diri atau belum.
t Karang Wreda; Jumlah pengasuh Karang Wreda/BKL

n apa belum; Kegiatan Olah raga ada atau tidak;

au tidak; Kegiatan Keagamaan ada atau tidak.

syandu yang melakukan pelayanan terhadap Balita di Posdaya

yang ikut posyandu.

h pelayanan lansia yang ada di posdaya tersebut; Jumlah

ana (KB) berapa?

Hal-4

pok usaha produktif ada berapa; Jumlah anggota

lah wanita yang bergabung dalam kelompok usaha;
dilakukan; Jumlah pria yang bergabung dalam kelompok
rsama yang dilakukan.
uk selama ada Posdaya); nama koperasinya dan jenisnya
uksi, serba usaha dll); serta jumlah anggotanya dan
h berbadan hukum apa belum?

yang mempunyai lahan untuk berkebun dan jumlah

man bergizi.
ada Program Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?

SELESAI DIISI MAKA SAVE WORKSHEET DENGAN NAMA:

A POSDAYA-TRIWULAN TAHUN

P-POSDAYA GEMAH SEJAHTERA-110

AIR-POSDAYA 45-210
MUH MALANG-TERONGREJO-110

110=TW1 2010
210=TW2 2010
110=Tw1 2010

Hal-5

PENENTUAN KRETERIA POSDAYA

(Isikan hanya pada kotak berwarna abu-abu)

I. INDENTITAS POSDAYA
No.

Rincian

(1)

(2)

Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun

1.

Nama Posdaya

2.

Cakupan wilayah Posdaya

3.

Focal point Posdaya

4.
5.
6.
7.
8.

Propinsi
Kabupaten/Kota*)
Kecamatan
Kelurahan/Desa*)
Dukuh/Dusun/Banjar *)

9.

Pembina: LPM/Lembaga lain

*)

Coret yang tidak sesuai.

II. INORMASI POSDAYA
Rincian dan Jawaban

No.
(1)

A.

MANAJEMEN POSDAYA
1. Apakah kepengurusan Posdaya telah dikukuhkan secara formal?
Ya -2
Tidak -0
2. Apakah kepengurusan Posdaya lengkap?
Lengkap -2
Belum lengkap -0
3 Bagaimana tentang pembukuan yang dimiliki Posdaya?
Lengkap dan teratur -2
Sederhana -1
Belum ada -0
4. Bagaimana tentang pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya?
Sudah ada -2
Belum ada -0

5. Apakah Posdaya sudah memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?

Ya -2
Belum -0
6. Apakah sudah ada kelengkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Sudah ada -2

B.

Belum ada -0

PEMBIAYAAN POSDAYA
1 Bagaimana kemampuan Posdaya dalam membiayai kegiatannya?
Mandiri -2
Setengah mandiri -1
Belum mampu mandiri -0

C.

AKTIVITAS POSDAYA
1. Kewirausahaan
a. Koperasi
b. UPPKS
c. UP2K
d. KUBE
e. UEP
f. Lainnya (Sebutkan)

2. Pendidikan
a. BKB
b. BKB Iqra
c. BKR
d. BKL
e. PAUD
f. TPA
g. PIK_KRR
h. KBM
i. Lainnya (Sebutkan)

3. Kesehatan
a. Posyandu
b. Pelayanan Lansia
c. PHBS
d. Pos KB
e. Pos KB Desa
f. BLK
g. Lainnya (Sebutkan)

4. Lingkungan
a. Kebun Gizi
b. Tanaman Obat
c. Pembuatan pupuk organik
d. Biopori
e. Lainnya (Sebutkan)

D.

KUALITAS POSDAYA

1. Apakah setiap jenis kegiatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih?

Ya -2
Tidak -0

2. Apakah semua jenis kegiatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan?

Ya -2
Tidak -0
3. Apakah tersedia perlengkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai?
Ya -2
Tidak -0

E.

CAKUPAN KEGIATAN

1. Berapa jumlah kepala keluarga (KK) sebagai target sasaran?

a. Jumlah sasaran yang terlibat dalam kegiatan (KK)
b. Berapa dari sasaran yang terlibat merupakan kemuarga miskin (KK)?

F.

PENGEMBANGAN POSDAYA
1. Kegiatan pengembangan IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:
a. Teknologi Informasi
b. Pertanian & peternakan
c. Pengolahan hasil pertanian
d. Teknologi lingkungan
(biopori, kompos dsb)
2. Apakah Posdaya sudah pernah dijadikan obyek peninjauan?
Sudah -2

Belum -0

3. Apakah Posdaya ini membina Posdaya yang lain?

Ya -2

Tidak -0

PENJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM1)

I.

IDENTITAS POSDAYA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II.

Nama Posdya
Cakupan wilayah Posdaya
Fokal point Posdaya
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Pembina:LPM/Lemb. Lain

INFORMASI POSDAYA

A. MANAJEMEN POSDAYA
1. Posdaya dikukuhkan secara formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurah
atau pejabat setempat. Apa sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)
2. Kepengurusan Posdaya lengkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksi
3. Tentang pembukuan Posdaya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuangan
menurut tata cara yang berlaku/sudah baku.
4. Pencatatan dan pelaporan untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secara
keseluruhan; juga untuk peta sasaran.
5. Ruangan untuk kegiatan organisasi: cukup jelas.
6. Kelengkapan sarana: apakah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.
B. PEMBIAYAAN POSDAYA
1. Kemampuan Posdaya membiayai kegiatannya:
Mandiri: tidak lagi tergantung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumber
dana tanpa ikatan.
Setengah Mandiri: Sebagian masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri;
sebagian lagi diperoleh dari sumber-sumber lain.
Belum mampu mandiri: Sepenuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.
C.

AKTIFITAS POSDAYA
1. Kewirausahaan
Jika ada kegiatan Koperasi/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;
jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untuk
koperasi satuan Unit; dan lainnya dengan satuan kelompok (Klp).
2. Pendidikan

Jika ada kegiatan BKB/BKB Iqra/BKR/BKL/PAUD/TPA/PIK_KRR/lainnya isikan kode=2;

jika tidak ada, isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa orang jumlahnya?
3. Kesehatan
Jika ada kegiatan Posyandu/Posyandu Lansia/PHBS/Pos KB/ Pos Obat Desa/BLK/
/lainnya, isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,
berapa unit jumlahnya?

4. Lingkungan
Jika ada kegiatan Kebun gizi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/
isikan kode 2; jika tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,
berapa unit jumlahnya?
D.

KUALITAS POSDAYA
1. Jukup jelas
2. Jukup jelas
3. Jukup jelas; contoh pelayanan posyandu sudah ada timbangan dsb

E.

CAKUPAN KEGIATAN POSDAYA

1. Jumlah target sasaran (jumlah kepala keluarga) satuan KK; Berapa dari jumlah sasaran
tersebut terlibat dalam kegiatan (satuan KK); dari yang terlibat tersebut berapa jumlah
KK yang miskin (Keluarga Sejahtera-1)

F.

PENGEMBANGAN POSDAYA
1. Jukup jelas
2. Jukup jelas
3. Jukup jelas

JIKA FORM1 SUDAH SELESAI DIISI, LANJUTKAN DENGAN MENGISI FORM2!

(KLIK FORM2 DIBAWAH )
KETERANGAN:
UPPKS = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga Sejahtera
UP2K = Usaha Peningkatan Penghasilan Keluarga
KUBE = Kelompok Usaha Bersama
UEP = Usaha Ekonomi Produktif
BKB = Bina Keluarga Balita
BKB Iqra = Bina Keluarga Balita Iqra

BKR = Bina Keluarga Remaja

BKL = Bina Keluarga Lansia
PAUD = Pendidikan Anak Usia Dini
TPA = Taman Permainan Anak
PIK_KRR = Pusat Informasi Kesejahteraan Keluarga Reproduksi Remaja
KBM = Kelompok Belajar Mandiri (Paket A, B, dan C)
PHBS = Program Hidup Bersih dan Sehat
POS KB = Pos Pelayanan Keluarga Berencana
POS KB DESA = Pos Pelayanan Keluarga Berencana Desa
BLK = Bina Kesehatan Lingkungan

NENTUAN KRETERIA POSDAYA

FORM-1

na abu-abu)

I. INDENTITAS POSDAYA
Jawaban

Kode/Skor

(3)

(4)

Tw
Laporan Triwulan: 1/2/3/4 Tahun

Thn

Beberapa RT-1; RW-2; Dukuh-3; Dusun-4;

Banjar-5; Kelurahan/Desa-6
SMA Binaan -1;

Masjid Yamp -2 ; Lainnya -3

II. INORMASI POSDAYA

Rincian dan Jawaban
(2)

Posdaya telah dikukuhkan secara formal?

Tidak -0

Posdaya lengkap?
Belum lengkap -0

mbukuan yang dimiliki Posdaya?

-2
Sederhana -1
Belum ada -0

ncatatan dan pelaporan yang dimiliki Posdaya?

Belum ada -0

memiliki ruangan untuk kegiatan organisasi?

Belum -0

ngkapan sarana untuk kegiatan Posdaya?

Kode/Skor
(3)

Belum ada -0
Hal-1
Kode/Skor

n Posdaya dalam membiayai kegiatannya?

etengah mandiri -1
Belum mampu mandiri -0

Jumlah
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

-2
-2
-2
-2
-2
-2

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada

-0
-0
-0
-0
-0
-0

Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika

ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,

jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah

(unit)?
(klp)?
(klp)?
(klp)?
(klp)?
(klp)?

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0

Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika

ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,

jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah

(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?
(orang)?

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

-2
-2
-2
-2
-2
-2
-2

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

-0
-0
-0
-0
-0
-0
-0

Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika
Jika

ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,
ada,

jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah

(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

-2
-2
-2
-2
-2

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada

-0
-0
-0
-0
-0

Jika
Jika
Jika
Jika
Jika

ada,
ada,
ada,
ada,
ada,

jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah

(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?
(unit)?

Hal-2
Kode/Skor

giatan dilaksanakan oleh petugas/kader terlatih?

Tidak -0

giatan dilaksanakan secara teratur dan berkesinabungan?

Tidak -0

gkapan pelayanan setiap kegiatan yang memadai?

Tidak -0

eluarga (KK) sebagai target sasaran?

rlibat dalam kegiatan (KK)

ng terlibat merupakan kemuarga miskin (KK)?

n IPTEK yang dilakukan oleh Posdaya dalam bidang:

Ya
Ya
Ya
Ya

-2
-2
-2
-2

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

-0
-0
-0
-0

pernah dijadikan obyek peninjauan?

Belum -0

mbina Posdaya yang lain?

Tidak -0

JUMLAH SKOR:

KRETERIA:
POSDAYA PEMULA:

Hal-3

NJELASAN ISIAN FORMULIR (FORM1)

Isikan
isikan
isikan
Isikan
Isikan
Isikan
Isikan

nama posdaya
pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6
pada kolom KODE: 1 atau 2 atau 3
nama kelurahan/desa; kode kosongkan
nama kecamatan; kode kosongkan
nama kota/kabupaten; kode kosongkan
nama LPM/Lembaga lain; kode kosongkan

a formal artinya apakah ada SK dari Kepala Desa/Lurah

a sudah ada anggaran dasar/anggaran rumah tangga (AD/ART)
ngkap apabila ada Ketua dan ada bidang-bidang atau seksi-seksi
aya lengkap dan teratur di mana sudah ada pembukuan keuangan
erlaku/sudah baku.
untuk semua kelopmpok kegiatan; untuk posdaya secara
eta sasaran.
rganisasi: cukup jelas.
ah sudah ada papan nama Posdaya; papan penyajian data, dsb.

mbiayai kegiatannya:
ung dari Yayasan Damandiri; Dapat mengakses sumber-sumber

an masih tergantung dari bantuan Yayasan Damandiri;

ri sumber-sumber lain.
penuhnya dibantu oleh Yayasan Damandiri.

/UPPKS/UP2k/KUBE/UEP/lainnya pada kolom KODE isikan 2;

kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa jumlahnya? Untuk
lainnya dengan satuan kelompok (Klp).

Iqra/BKR/BKL/PAUD/TPA/PIK_KRR/lainnya isikan kode=2;

kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2, berapa orang jumlahnya?

u/Posyandu Lansia/PHBS/Pos KB/ Pos Obat Desa/BLK/

a tidak ada isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,

Hal-4

zi/Tanaman obat/Pembuatan pupuk organik/lainnya/

a isikan pada kolom KODE =0. Jika kolom KODE =2,

nan posyandu sudah ada timbangan dsb

mlah kepala keluarga) satuan KK; Berapa dari jumlah sasaran

giatan (satuan KK); dari yang terlibat tersebut berapa jumlah
Sejahtera-1)

SKOR:
0 - 30 = POSDAYA PEMULA
31- 50 = POSDAYA SEMI MANDIRI
51- 70 = POSDAYA MANDIRI
> 70 = POSDAYA MANDIRI INTI

ELESAI DIISI, LANJUTKAN DENGAN MENGISI FORM2!

an Penghasilan Keluarga Sejahtera

n Penghasilan Keluarga

Balita Iqra

Kesejahteraan Keluarga Reproduksi Remaja

Mandiri (Paket A, B, dan C)
rsih dan Sehat
eluarga Berencana
anan Keluarga Berencana Desa
Hal-5

RINGKASAN CAPAIAN KEGIATAN KKN TEMATIK POSDAYA

Jenis Kegiatan

Volume

sebutkan Jenis
kegiatan

Masy. Sasaran

Sumber Dana (Rp.)

Masy/Mitra
Pemkab
Swasta

Mahasiswa

Total Dana

I. BIDANG KELEMBAGAAN
A. Program Non Fisik
1 Sosialisasi proker KKN / posdaya
2 Rapat koordinasi posdaya/Lokakarya mini
3 Lainnya
B. Program Fisik
1 Pembentukan Posdaya
2 Revitalisasi Pengurus posdaya
3 Peningkatan kelengkapan sarana posdaya
4 Penyusunan data base posdaya
5 Penentuan kriteria posdaya
6 Penyusunan proker posdaya
7 Pelatihan kader
8 Pengembangan networking Posdaya
Subjumlah

kali

unit
unit/bidang
unit
paket
paket
thn
. . . topik
unit
0

II. BIDANG KESEHATAN

A. Program Non Fisik
1 Penyuluhan pengembangan layanan Posyandu (Lansia,
pemeriksaan)
2 Penyuluhan Kesehatan Ibu dan Anak (KB, KIA, ASI, makanan
tambahan, penyakit balita, imunisasi)
3 Penyuluhan pola hidup sehat
4 Penyuluhan penyakit menular / degeneratif
B. Program Fisik

... kali

Rp

Rp

### Rp

Rp

Rp

### Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1
2
3
4

Pendampingan posyandu
Pemberian Makanan Tambahan/Vit A
Senam Lansia
Layanan pemeriksaan kesehatan (tensi, asam urat, gula)

6 Pengadaan alat bantu penyuluhan kesehatan (sticker, poster,

dll)
7 Praktek aksi kesehatan (PHBS, pembuatan oralit)
8 Pemeriksaan gol. Darah dan donor darah
9 Pelatihan kader kesehatan
10 Peningkatan kelengkapan sarana kesehatan (tensi meter)

C. BIDANG PENDIDIKAN
A. Program Non Fisik
1 Penyuluhan pentingnya PAUD
2 Sosialisasi Bimbingan belajar
3 Penyuluhan motivasi belajar anak (SD, SMP)
4 Penyuluhan tentang kenakalan remaja
5 Penyuluhan gemar membaca
6 Sosialisasi kejar paket
7 Penyuluhan pentingnya pendidikan

keg

Rp

### Rp

- Rp

Rp

### Rp

- Rp

.. Unit
.. Kali/bln
macam
eks
jenis
. Orang
.. Topik
unit

kali

B. Program Fisik
1 Pendirian kelompok belajar
2 Pendirian PAUD
3 Bimbingan belajar SD, SMP dan SMA (bahasa Inggris,
Matematika, Fisika, dll)
4 Pendirian Kejar Paket
5 Pendirian/penambahan sarana Taman bacaan
6 Penambahan sarana PAUD
7 Lomba-lomba (cerdas cermat, mewarnai, baca pusi, dll)

unit
unit
jenis
unit
unit
unit
. Jenis

8 Pemberian motivasi kepada siswa

kelas

9 Pelatihan-pelatihan (tutor, petugas upacara, dll)

10 Lainnya
D. BIDANG EKONOMI
A. Program Non Fisik
1 Penyuluhan usaha / ketrampilan
2 Penyuluhan Koperasi
3 Penyuluhan pertanian / peternakan / perikanan
4 Penyuluhan sistim pemasaran produk UKM

kali

5 Penyuluhan sistem produksi pangan yang sehat

6 Lainnya
B. Program Fisik
1 Pendirian Koperasi
2 Demo produk pangan (Kue, getuk goreng, tempe, telur asin,
dll)
3 Praktek budidaya (tanaman, ternak, jamur, ikan)

. unit
. unit
. Jenis

4 Pelatihan keterampilan (kain flanel, kesed, kerajinan bambu,

maik-manik, kerudung, gantungan kunci, dll)

jenis

5 Pembentukan kelompok usaha bersama (KUBE)

unit

6 Pelatihan-pelatihan (koperasi, pembukuan, dll)

topik

7 Praktek pengembangan pasar (perbaikan kemasan, pembuatan

label produk, pembuatan leaflet, pengembangan outlet
pemasaran, dll)

jenis

8 Pengurusan ijin produksi dari depkes

V. BIDANG PEMBERDAYAAN LINGKUNGAN
A. Program non Fisik
1 Penyuluhan intensifikasi pekarangan (taman gizi, TOGA, dll)
2 Penyuluhan pemisahan sampah

Rp

### Rp

- Rp

Rp

### Rp

- Rp

Rp

### Rp

- Rp

jenis

kali

3 Penyuluhan sanitasi lingkungan

4 Penyuluhan Teknik budidaya (dalam pot, Vertikultur,
hidroponik)
5 Penyuluhan pemanfaatan limbah sampah RT untuk kompos
6 Penyuluhan pembuatan pestisida nabati
7 Penyuluhan Pentingnya sumur resapan dan Biopori
8 Penyuluhan budidaya (ikan, tan, ternak)
9 Penyuluhan kadarkum
10 Penyuluhan ketentraman lingkungan
B. Program Fisik
1 Praktek Sanitasi lingkungan
2 Penghijauan
3 Praktek budidaya (ternak, ikan, tnm, dll)
4 Kerja bakti jumat bersih
5 Pembuatan plang penunjuk arah
6 Perbaikan saluran pembuangan air
7 Penyedian sarana (tempat Sampah)
8 Pembuatan pupuk organik

lokasi
phn
Jenis / ekor
. Kali / mg
. Bh
m
buah
. Kg

Rp

### Rp

- Rp

% Realisasi

..%
%
100%

PRODUK UNGGULAN DI POSDAYA

No

Jenis Produk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

Jumlah Produksi/bln

wilayah pemasaran