FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : 3 Mei 2014

RUMAH SAKIT

: RS Family Medical Centre, Bogor

Nama
Nim

:
:

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Rudy SpA.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : N G S An
Tempat/ tanggal lahir : 19 Januari 2006
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 7 tahun
Agama : Islam
Alamat : Griya Cibinong Indah 2 Blok A1
no 12 A

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis yaitu bapak dari pasien, Bapak S. Tanggal 24 Juni
2013 Jam 20.42
Keluhan utama :
Panas naik turun 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:

1 bulan ini, OS batuk hilang timbul serta berat badan tidak naik. OS
mengeluh panas naik turun sejak 2 hari, ada mual, tetapi tidak ada muntah.
Nafsu makan berkurang. Tidak buang air besar sejak 2 hari yang lalu
OS sudah berobat ke klinik, tetapi tidak ada perbaikan klinik. OS juga
sudah melakukan pemeriksaaan laboratorium.
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: (+) Normal

(-) SC

Usia Kandungan

: (+) Cukup bulan

(-) Preterm

BB Lahir

: 3,5 Kg

Komplikasi

: Tidak ada

Panjang Badan Lahir : 52 cm

Riwayat Imunisasi :
(+ ) BCG

(+) DPT 3 kali

(+) Polio 4 kali

( +) Hep. B 3 kali (+) Campak

Riwayat Nutrisi :
Susu

: ASI sejak lahir.

Makanan padat

: Dimulai umur 8 bulan

Makanan sekarang

: Nafsu makan sangat baik.

Bervariasi.
Jumlah yang mampu dimakan cukup.
Frekuensi 3 sampai 4 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang :

Riwayat tumbuh kembang baik, tidak tertinggal dari anak seumurannya.

Penykit Dahulu

( - ) Sepsis
( + ) Tuberculosis
( - )Asma
( - ) Diare akut
( - ) Disentri
( + ) Tifus Abdominalis
( - ) Cacar Air
( - )Batuk Rejan
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Glomerulonefritis

( - ) Meningoencephalitis
( - ) Pneumonia
( - ) Alergi Rhinitis
( - ) Diare Kronis
( - ) Kolera
( - ) DHF
( - ) Campak
( - ) Tetanus
( - ) Penyakit Jantung Rematik
( - ) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang
Demam
Epilepsi

Ya

Tidak
+
+
+
+
+

Hubungan

+
+

Silsilah Keluarga

NG
S
Riwayat Sosial Personal
Tidak diketahui

( - ) Kejang Demam
( - ) Alergi lainnya :
( - ) Gastritis
( - ) Amoebiasis
( - ) Difteri
( - ) Polio
( - ) Peny. Jantung Bawaan
( - ) ISK
( - ) Kecelakaan
( - ) Lain-lain

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-)Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinorrea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing

Mulut
(-) Bibir

(-)Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-)Nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru)

(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) batuk darah

Abdomen (Lambung/ Usus)

(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/ Alat kelamin

(-) Disuria

(-) hematuria

(-) Enuresis.

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma

Ekstremitas

(-) Nyeri

(-) Bengkak

(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata

: Tidak ingat.

Berat badan tertinggi

: Tidak ingat.

Berat badan sekarang

: 26 kg.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital : T : 37,90 C

RR : 22x/menit, ronchi -, wheezing -.

HR: 126x/menit, murmur -, gallop-.

Anthropometrics

: TB : 130 cm

BB: 26 kg

Lingkar kepala : Tidak dilakukan

Lingkarlengan

Tidak

BB/U = Tidak dilakukan

BB/TB= Tidak dilakukan

dilakukan

TB/U = Tidak dilakukan

Kepala

: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif.

Hidung

: Septum tidak deviasi, tidak ada sekret.

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis.

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar.

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut kering, tidak ada caries dentis.

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi

: simetris dalam batas normal kanan dan kiri

Perkusi

: sonor dalam batas normal kanan dan kiri

Palpasi

: dalam batas normal kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada

ronchi pada kedua lapang paru.

Jantung

Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

:
Batas kanan

: sela iga V linea sternalis kanan.

Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen
Inspeksi

: dalam batas normal

Auskultasi

: bising usus terdengar.

Perkusi

: timpani di seluruh lapang perut.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas.

Hati : Tidak teraba
Limpa

: Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba

Alat kelamin : tidak dilakukan

Colok Dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal

Akral hangat:

Massa : Normal

Sendi : Normal

Kekuatan :

+5

+5

Sensori :

+5

Edema :

+5

Cyanosis :

Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 5 V 6)

Delirium

:-

Orientasi tempat, waktu, orang

: Dalam batas normal

Refleks
Kanan
Refleks Tendon
Bisep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 24 Juni 2014

pada 20:00

Darah :
Hemoglobin : 12,8 g/dL
Leukosit

: 12100/ uL

Led

: 109 mm/jam

Hematokrit : 36,8%
Trombosit

: 284000/ UL

Hitung jenis : Basofil

Eosinofil
Batang

0%
0%
2%

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

Segmen

73 %

Limfosit

15 %

Monosit

10 %

Pemeriksaan Imunoserologi :
Widal :
S. typhi O

1/80

S. typhi H

1/80

S. paratyphii A-O 1/160

S. paratyphii B-O 1/80
S. paratyphii C-O 1/160
S. paratyphii A-H 1/80
S. paratyphii B-H 1/320
S. paratyphii C-H 1/80

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)

Anamnesis :
OS mengeluh panas sejak 2 hari, ada mual, nafsu makan berkurang, dan tidak
buang air besar sejak 2 hari yang lalu.

Pemeriksaan Fisik:
Suhu badan : 37,90C
Palpasi abdomen : ada nyeri tekan

Pemeriksaan penunjang :
Leukositosis, LED meningkat, Trombosit dan Hematokrit dalam batas normal.
Ada hasil yang bermakna dari pemeriksaan imunoserologi.

DIAGNOSIS KERJA
Obs Febris e.c demam tifoid
Dasar Diagnosis :
OS demam sejak 2 hari lalu, disertai dengan mual dan nafsu makan berkurang.
OS juga tidak BAB sejak 2 hari lalu. OS juga mengalami leukositosis dan
mempunyai LED yang meningkat dan ada hasil imunoserologi yang bermakna.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Tuberkulosis paru
Dasar diagnosis diferensial :
OS memiliki riwayat batuk berulang kronis dan sekarang mengalami demam
yang naik turun.

Demam berdarah dengue

Dasar diagnosis diferensial
OS demam yang naik turun sejak 2 hari lalu.

PENATALAKSANAAN :
Medikamentosa
Seftriakson 1 gram 2 x 1
Parasetamol 125mg/5ml 3 x 2 sendok teh
Domperidon 10 mg 3 x 1
Multivitamin 1 x 1

Non Medikamentosa
Nutrisi : Diet lunak, tinggi serat.

Edukasi
Anak nya direkomendasikan untuk rawat inap untuk penanganan lebih lanjut.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Cek elektrolit
Cek SGOT,SGPT dan rontgen toraks.

PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 25 Juni 2013
Subjective

: Ada demam, ada mual, tidak ada muntah

Objective

: suhu tubuh : 36,80 C

HR :90x/menit

RR :24x/menit

Assesment

: Suspek TB

Planning

: Rontgen dan uji klinik

Tanggal 26 Juni 2013

Subjective

: Tidak ada keluhan

Objective

: suhu tubuh : 36,60 C

HR :98x/menit

RR :22x/menit

Assesment

: Belum ada perbaikan

Planning

: Dilakukan test mantoux

Tanggal 27 Juni 2013

Subjective

: Tidak ada keluhan

Objective

: suhu tubuh : 36,40 C

HR :95x/menit

RR :22x/menit

Assesment

: Ada perbaikan klinis

Planning

: Observasi

Tanggal 28 Juni 2013

Subjective

: Tidak ada keluhan

Objective

: suhu tubuh : 36,10

HR :94x/menit

Assesment

RR :24x/menit

: Pasien membaik secara klinis

Planning
: Boleh rawat jalan. Edukasi untuk hidup sehat dan makan
yang teratur serta
bergizi, cukup istirahat dan menjaga
kebersihannya.