Anda di halaman 1dari 2

CONTOH BLANKO Status Penderita Penyakit Kulit ( Form I)

BAGIAN I. PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN


FAK. KEDOKTERAN USU/RS H. ADAM MALIK MEDAN
Ko asisten :
Dokter :
Tanggal:
STATUS PENDERITA PENYAKIT KULIT
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bangsa/Suku :
Kawin/Tdk Kawin :
Agama :
Pekerjaan :
Kegemaran :
Alamat :
ANAMNESIS :
Keluhan utama :
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit Terdahulu :
PEMERIKSAAN :
STATUS GENERALISATA :
Keadaan Umum :
- Kesadaran : - Nadi :
- Gizi : - Tek. Darah :
- Suhu Badan : - Pernapasan :
Keadaan Spesifik :
- Kepala : - Abdomen :
- Leher : - Genitalia :
- Thoraks : - Esktremitas :

STATUS DERMATOLOGIKUS :

Lokasi :
Ruam :
Primer :
(Jabarkan sifat sifatnya)
Sekunder :
(Jabarkan sifat sifatnya)
TES TES YANG DILAKUKAN :
PEMERIKSAAN LABORATORIK :
Rutin :
Khusus :
RINGKASAN :
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS SEMENTARA :
PENATALAKSANAAN :
Umum :
Khusus :
PEMERIKSAAN ANJURAN :
PROGNOSIS :