201

Blok Pengobatan Rasional

Lembar Kerja Praktikum Skenario A, B, C, dan D

REKAM KEFARMASIAN
FORM PELAYANAN KEFARMASIAN
DATABASE
1.
DATABASEPASIEN
PASIEN
A. Demografi
Nama
tahun
Jenis Kelamin
cm
Berat badan

Umur :

Tinggi :

kg

B. Keluhan Utama

C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini

..
..
D. Sejarah Medis terdahulu
Penyakit

E. Kepatuhan:

Onset

Membaik/sembuh

Baik: ..
Sedang: .
Buruk:..............

Komentar

F. Sejarah alergi:
diketahui: ..

Ya:

Tidak:..

Tidak

Tipe:

..
1 | Program Studi Profesi Apoteker UII

Blok Pengobatan Rasional

201
5

G. Sejarah social / Gaya Hidup :

Merokok: Ya:..
Tidak:
Alkohol: Ya:..
Tidak:..
Pola Makan
H. Sejarah Obat
1. Apakah pasien saat ini atau dalam waktu 3 bulan terakhir
mekonsumsi obat resep?
Ya. Tidak .. ,
Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen,
lama pemakaian dan kegunaan)
.

2. Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ?

Ya Tidak
Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen,
lama pemakaian dan kegunaan)
.
.
3. Penilaian sejarah obat:
Ketidakpatuhan pasien
......
Pengetahuan tentang obat
kurang.
Cara menggunakan obat tidak
benar................................................
Komunikasi kurang cukup dengan tenaga kesehatan
lainnya..........
Reaksi efek samping obat
..............................................................
Masalah yang berhubungan dengan obat lainnya
.....
I. Review Sistem
Status secara umum:
Tanda-tanda vital:
Hepar:
Sistem Kardiovaskular:
Dada/chest:
Abdomen:
Kulit:
Neuro/Mental:
Status cairan:
EENT:
Komentar:

2 | Program Studi Profesi Apoteker UII

Blok Pengobatan Rasional

201
5

J. Laboratorium
(Penyajian Data Laboratorium
SESUAIKAN dengan kebutuhan aktivitas MONITORING
oleh APOTEKER)
Data
Satuan
Nilai
Hari
Hari
Hari
Normal
ke- ..
ke-..
ke-..
DARAH
Eritrosit
juta/mikrolit
4,0 5,0
er
(P)
4,5 5,5
(L)
Hemoglobi
g/dL
12 14
n
(P)
13 16
(L)
Hematokrit %
40 50
(P)
45 55
(L)
Leukosit
mm3
4.00010.000
Trombosit
mm3
150 - 450
x 103
Hitung Jenis
Basofil
%
0 ,0 1,0
Eosinofil
%
1,0 3,0
Batang
%
2,0 6,0
Segmen
%
50,0
70,0
Limfosit
%
20,0
40,0
Monosit
%
2,0 8,0
Laju Endap Mm/jam
< 15 (P)
Darah
< 10 (L)
MCH/HER
pg
27 31
MCHC/KHE
g/dL
32 - 36
R
MCV/VER
f
80 - 96
ALT (SGPT)
U/L
< 23 (P)
< 30 (L)
AST (SGOT) U/L
< 21 (P)
< 25 (L)
Alkalin
U/L
15 69
fosfatase
GGT
U/L
5 - 38
(gamma
GT)
Bilirubin
mg/dL
0,25 1,0
Total
Albumin
g/dL
3,5 5,5
Kreatinin
g/dL
0,6-1,5
BUN
mg/dL
8 25
Natrium
mmol/L
135 145
3 | Program Studi Profesi Apoteker UII

201
5

Blok Pengobatan Rasional

Kalium
Kolesterol
Total
HDL

mmol/L
mg/dL

3,5 5,0
150 200

mg/dL

Trigliserida
Glukosa
darah
Acak /
sesaat
Glukosa
darah
puasa
Glukosa
darah 2JPP
Asam urat

mg/dL
mg/dL

45 65
(P)
35 55
(L)
120 - 190
< 200

mg/dL

80 110

mg/dL

140 - 200

mg/dL

< 6,5 (P)

< 7 (L)
URINALISIS
1,015
1,025
4,8 7,4
Kuning
jernih
Negatif
Negatif

Berat Jenis
pH
Warna
Albumin
Reduksi
Glukosa
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Jamur
Kristal
Ephitel
Bakteri

/Lpb
/Lpb

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

K. Hasil Pemeriksaan Lain

..........................................................................................................................
.................................

4 | Program Studi Profesi Apoteker UII

Blok Pengobatan Rasional

5 | Program Studi Profesi Apoteker UII

201
5

PROFIL PENGGUNAAN OBAT SELAMA MENJALANI RAWAT INAP (Form khusus pasien rawat inap)
Nama Obat

Rute
pemberi
an

Dosis yang
diberikan

Hari Ke- Penggunaan Obat selama Menjalani Rawat Inap*

1

...

Beri tanda () ketika obat masih digunakan pasien ; beri tanda ( ) ketika obat sudah TIDAK lagi digunakan
pasien

6 | Program Studi Profesi Apoteker UII

FORM TAMBAHAN UNTUK MELAKUKAN DRUG USED STUDY PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN
RAWAT INAP
No

Jenis
antibiot
ik

Dosis
harian
(mg)

Rute
(po, iv)

Jenis
tera
pi

Indikasi

Hari Pemberian Antibiotika

(dimulai dari hari pertama
pasien mendapatkan
antibiotika)
1
2
3
....

Nama Dokter yang meresepkan antibiotik :

1. Residen :
2. Spesialis (supervisor atau konsultan) :
1.
2.
3.

Kondisi pasien saat keluar rumah sakit (clinical outcome) : (lingkari salah satu)
Sembuh/membaik
Pulang atas permintaan sendiri
Meninggal dunia
Jenis terapi (lingkari yang sesuai) : Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)

7 | Program Studi Profesi Apoteker UII

Assessment Apoteker KHUSUS tentang Penilaian kesesuaian penggunaan Antibiotika Pada Pasien
Rawat Inap dengan metode Gyssens
Kategori Gyssens
Tipe
tera
pi*

Jenis
antibiotik

Dosis
(mg)

Frek.
(X)

Rut
e

Sta

Sto

rt
d/m

p
d/m

Duras
i
(hari)

Total
Dosi
s

*Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)

8 | Program Studi Profesi Apoteker UII

II

I
A

III
C

IV
B

V
C

VI

L. Assessment Apoteker
No Problem
Data Subjektif/Objektif
Medik
pendukung

9 | Program Studi Profesi Apoteker UII

Terapi yang
diberikan

Jenis DRP dan

non DRP

Sumber
Literatur yang
Digunakan

Hasil Critical
Appraisal
(khusus untuk
penggunaan
literatur
primer/jurnal)

M. Care Plan Apoteker

No

Care Plan Terapi (berdasarkan

DRP dan non DRP pada Tabel L.)

Critical Appraisal (khusus untuk

penggunaan literatur tersier/jurnal)
dalam penentuan rekomendasi
terapi / care plan terapi

*bila diperlukan (sesuaikan faktor risiko pasien)

10 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

Care Plan Monitoring (Monitoring

efektivitas terapi, ESO*, Interaksi
Obat*, Toksisitas* , dan monitoring
kepatuhan*)

N. Care Plan KIE

Obat yang diberikan

Informasi obat yang diberikan

Penilaian
dari Tutor Praktikum
(0 100)

11 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

Non-farmakotera

Tanda Tangan
Tutor Praktikum