BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama

: An. M. Nabil

Umur

: 7 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: JL. Belitung Darat Gang Simpang Rahmat Rt.19 No.56

B. Anamnesis
Keluhan Utama

: Sering pilek

Riwayat penyakit Sekarang

Keluhan sudah dirasakan sejak + 2 tahun yang lalu. Hidung sering

tersumbat, gatal, dan berair. Cairan awalnya jernih namun sekarang kental dan
kehijauan. Nyeri hidung dan episode bersin > 5 kali disangkal. Penciuman tak
terganggu. Pasien merasa ada ingus yang tertelan dan napas kadang bau. Kadang
kepala terasa nyeri pada kedua pelipis.
Sejak + 3 bulan yang lalu pendengaran kedua telinga dirasa mulai
menurun. Ada bunyi grebek-grebek dan telinga terasa penuh. Keluar cairan dari
telinga dan nyeri pada telinga disangkal. Pusing berputar-putar disangkal oleh
pasien.

35

Keluhan lain berupa rasa mengganjal pada tenggorok. Saat tidur pasien
sering mengorok. Nyeri tenggorok dan nyeri saat menelan makanan disangkal.
Aktivitas terutama sekolah sangat terganggu karena keluhan-keluhan di atas.
Riwayat penyakit Dahulu

Alergi (+), Asma (-).

Riwayat penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-), alergi (+), asma (-).

Riwayat alergi :
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu dan suhu dingin

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: komposmentis

Tanda vital
Tekanan Darah

: tidak dilakukan

Nadi

: 99 kali/menit

Pernapasan

: 23 kali/menit

Suhu

: 36,8oC

Status Umum
Kepala/Leher: Konjungtiva pucat (-/-)
Sklera ikterrik (-/-)

Pembesaran KGB (-/-)

Peningkatan JVP(-/-)

Thorax : Pulmo : gerak simetris, Rhonki (-/-), Whezing (-/-)

36

Cor

: S1>S2, stridor (-), regurgitasi (-)

Abdomen: Inspeksi: tampak datar, scar (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: timpani,
Palpasi: Nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-)
Ekstremitas: akral hangat, edama (-/-), parese (-/-)
Status Lokalis
Telinga
Bagian Telinga
Aurikula

Telinga Kanan

Telinga Kiri

Deformitas

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

(-)

(-)

- Hematom
Daerah Preaurikula
-

Hiperemis

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Fistula

(-)

(-)

Nyeri tekan tragus (-)

(-)

Daerah retroaurikula
-

Hiperemis

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Fistula

(-)

(-)

Nyeri tekan

(-)

(-)

37

Meatus Akustikus
Eksternus
-

Serumen

(minimal)

(minimal)

Edema

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Furunkel

(-)

(-)

(-)

(-)

- Otorea
Membran timpani
-

Warna

Putih keabuan

Putih keabuan

Intak

(+)

(+)

Refleks cahaya

(+) menurun

(+) menurun

Retraksi

(-)

(-)

Perforasi

(-)

(-)

Bulging

(-)

(-)

Hiperemi

(-)

(-)

Air buble

(+)

(+)

- Rinne

(+)

(-)

- Weber

Lateralisasi kanan

Lateralisasi kanan

Cavum nasi dextra

Cavum nasi sinistra

Tes Pendengaran

Hidung
Rinoskopi Anterior
Mukosa
-

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

(-)

(-)
38

- hiperemi
Septum

(-)

(-)

Deviasi

(-)

(-)

Deformitas

(-)

(-)

- Hematoma
Konka media dan inferior

(-)

(-)

Hipertrofi

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

(-)

(-)

- Pucat
Meatus Medius dan
Inferior
-

Sekret serus

(+)

(+)

Polip

(-)

(-)

Tenggorokan
Bagian
Mukosa Bukal

Keterangan
Warna merah muda, hiperemi (-), massa

Mukosa Gusi

(-)
Warna merah muda kehitaman,
hiperemi (-), massa (-), pus (-),

Palatum Mole dan Palatum Durum

ulkus (-)
Kotor (-), Hiperemi (-), edema (-),

Mukosa Faring

fistula (-)
Warna hiperemis (-), granulasi (-),

Tonsil

sekret (-), massa (-)

Warna hiperemesis (-/-), berukuran
T1/T1, Kripta (-/-), detritus (-/-),
Pseudomembran (-/-)
39

Kelenjar Getah Bening

Limfadenopati (+/-) jugular tengah

kanan (Level 3), Nyeri leher (-/-)

D. Diagnosis
Sinusitis maksilaris bilateral + otitis media efusi bilateral + hipertrofi
adenoid

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium 10 Februari 2014
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV,MCH.MCHC
MCV
MCH
MCHC
KIMIA DARAH
Glukosa Darah
Sewaktu
Ureum/Creatinin
SGOT/SGPT
PT/APTT
PT
APTT

Hasil

SATUAN

10,8
5,8
3,75
29,6

g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol%

299

ribu/ul

78,9
28,8
36,5

Fl
Pg
%

86

mg/dl

16,5/0,81

Mg/dl

23/12

U/L

13,6
30,7

Detik
Detik

Hasil PTA 10 Februari 2014

40

Hasil foto waters 10 Februari 2014

41

Kesimpulan: Bilateral Maxillary Sinusitis

F. Penatalaksanaan
42

Pro Adenoidektomi

Pemasangan Grommet

Irigasi Sinus Maksilaris

G. Foto Dokmentasi

43

44

H. LAPORAN OPERASI
1. Setelah pasien dalam keadaan teranestesi dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptik.
2. Pasang Grommet AD
- Liang telinga diberikan cairan antiseptik lalu di suction
- Fokus mikroskop diarahkan sehingga MT tampak DOI
- Dilakukan miringotomi radial pada kuadran inferoposterior
- Cairan sinus dibersihkan, tuba ventilasi dipasang
- Perdarahan dirawat
3. Pasang Grommet AS
- Liang telinga diberikan cairan antiseptik lalu di suction
- Fokus mikroskop diarahkan sehingga MT tampak DOI
- Dilakukan miringotomi radial pada kuadran inferoposterior
- Cairan sinus dibersihkan, tuba ventilasi dipasang
- Perdarahan dirawat
4. Irigasi Sinus
- Dilakukan pemasangan tampon efedrin pada meatus inferior CN Dextra
- Tampon diangkat, dilakukan penusukan pada dinding lateral meatus inferior
CN Sinistra ke arah lateral epikantus lateralis.
- Dilakukan irigasi sinus, tampak DO II
- Dengan dilakukan langkah yang sama pada sinus maksila sinistra.

45

5. Adenoidektomi
- Dilakukan palpasi pada daerah adenoid dilanjutkan dengan tindakan kuret
adenoid
- Perdarahan dirawat
- Operasi selesai

46