Anda di halaman 1dari 6

Kuesioner Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang

Makanan Bergizi dengan Pemberian Makanan Pendamping


ASI (MPASI) pada Bayi Usia 6-12 Bulan (kode139)

LEMBAR QUESIONER
Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Makanan Bergizi dengan
Pemberian Makanan Pendamping ASI (MPASI) pada Bayi Usia 6-12 Bulan
Kode Responden :
Tanggal :
Umur :
A. Hubungan pengetahuan ibu tentang makanan bergizi terhadap pemberian
makanan pendamping ASI pada bayi usia 6-12 bulan.
Soal-soal:
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang
anda pilih.
1. Berikut ini pengertian yang benar tentang makanan bergizi adalah:
a) Bahan makanan yang dibutuhkan oleh tubuh dan mengandung zat tenaga, zat
pembangun, dan zat pengatur
b) Bahan makanan yang dibutuhkan oleh bayi
c) Bahan makanan yang diberikan pada bayi secara teratur
2. Bahan makanan yang mengandung karbohidrat dan lemak berguna sebagai:
a) Zat pengatur
b) Zat pembangun
c) Sumber tenaga
3. Bahan makanan yang banyak mengandung protein berguna sebagai:
a) Zat pembangun
b) Zat pewarna
c) Pertumbuhan
4. Bahan makanan yang banyak mengandung vitamin dan mineral berguna sebagai:
a) Zat pengatur
b) Zat penghasil
c) Zat tenaga
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)
CONTOH FORMULIR RECALL MAKANAN SEHARI (24 JAM) UNTUK SALAH
SATURESPONDEN Hari/ tanggal: /
I. IDENTITAS RESPONDEN
01. Nama/ jenis kelamin X
02. Tempat/ tanggal lahir (umur) Y
03 Alamat & No. telepon
II. CATATAN KONSUMSI MAKANAN SEHARI (24 JAM)
Waktu makan Menu/
hidangan URT (lokal) Jenis bahan
makanan Berat (gr)
Makan pagi Nasi tim Y2 gls Nasi tim 100
Daging
dihaluskan
Daging Ayam 100
Makan
Selingan Pisang 1 ptg sedang Pisang ambon 75
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)
BAHAN MAKANAN
UKURAN RUMAH TANGGA (URT)
Untuk memudahkan penggunaan, bahan makanan dalam daftar ini dinyatakan dengan
alat ukur yang lazim terdapat di rumah tangga (disingkat URT). Cara ini terbukti cukup

teliti praktis dalam menyusunan diit. Dibawah ini dicantumkan persamaan antara ukuran
rumah tangga dengan gram.
1 sdn gula pasir = 8 gram
1 sdn tepung susu = 5 gram
1 sdn tepung beras, tepung sagu = 6 gram 1 sdn terigu, maizena, hunkiwe = 5 gram 1
sdn minyak goreng, margarin, = 10 gram
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)
BAHAN MAKANAN SUMBER KARBOHIDRAT
Bahan makanan Berat (g) URT
Nasi 100 3/4 gelas
Nasi tim 200 1 gelas
Bubur beras 400 2 gelas
Nasi jagung 100 3/4 gelas
Kentang 200 2 biji sedang
Singkong*) 100 1 potong sedang
Talas 200 1 biji besar
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)
BAHAN MAKANAN SUMER PROTEIN HEWANI
Bahan makanan Berat (g) URT
daging sapi 50 1 potong sedang
Daging babi 25 1 potong kecil
Daging ayam 50 1 potong sedang
Hati sapi 50 1 potong sedang
Didih sapi 50 1 potong sedang
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)
BAHAN MAKANAN SUMBER PROTEIN NABATI
Bahan makanan Berat (g) URT
Kacang hijau 25 2 Y2 sendok makan
Kadang kedelai 25 2 Y2 sendok makan
Kacang merah 25 2 Y2 sendok makan
Kadang tanah 20 2 Y2 sendok makan
Kacang tolo 25 2 Y2 sendok makan
Keju kacang tanah 20 2 sendok makan
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)
BAHAN MAKANAN KELOMPOK A BAHAN MAKANAN KELOMPOK B
Beligo Bayam
Daun bawang Bit
Daun kacang panjang Buncis
Daun koro Daun beluntas
Daun labu siam Daun ketela rabat
Daun labu Daun kecipir
Daun lobak Daun leuca
Kamur segar Daun talas
Oyong Daun mangkoka
Kangkung Daun melinjo
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)
BUAH BUAHAN
Bahan makanan Berat (g) URT
Avokado 50 Y2 buah besar
Apel 75 Y2 buah sedang
Anggur 75 10 biji
Belimbing 125 1 buah besar
Jambu biji 100 1 buah besar

Jambu air 100 2 buah sedang


Jambu bol 75 3/4 buah sedang
Duku 75 15 buah
Durian 50 3 biji
Jeruk manis 100 2 biji
Kedondong 100 1 buah besar
dan seterusnya (lebih lengkap silahkan klik Download)

KUESIONER PRAKTIK IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) PADA
BAYI UMUR 6-11 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANENGAHAN
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Ibu
2. Alamat
3. Umur ibu
4. Pekerjaan Ibu
5. Pendidikan Terakhir Ibu
6. Nama Ayah
7. Umur Ayah
8. Pekerjaan Ayah
9. Pendidikan Terakhir Ayah
10. Nama Bayi
11. Umur Bayi / Tempat & Tanggal Lahir
12. Total Penghasilan Keluarga Per-Bulan
13. Berapa jam ibu berada di luar rumah
B. PRAKTEK PEMBERIAN MP-ASI PERTAMA KALI
1. Pada umur berapa anak ibu mulai diberikan makanan atau minuman selain ASI?
2. Jenis makanan atau minuman apa yang ibu berikan saat itu?
C. PRAKTEK PEMBERIAN MP-ASI SAAT INI
1. Jenis makanan atau minuman apa saja yang ibu berikan kepada anak dalam 24
jam terakhir? (Jawaban boleh lebih dari 1)
a. ASI
b. Bubur sereal instan

c. Bayam
d. Susu Formula
e. Bubur Tim
f. Kangkung
g. Air Putih
h. Tim Saring
i. Wortel
j. Air Tajin
k. Bubur Lumat
l. Kentang
2. Berapa kali dalam sehari ibu memberikan MP-ASI kepada bayi?
a. 1-2 kali sehari
b. 2-3 kali sehari
c. 3-4 kali sehari
d. lain-lain, sebutkan ....
3. Berapakah porsi MP-ASI yang ibu berikan pada bayi
a. Bubur tim lumat 2-3 sendok makan, kemudian bertambah secara bertahap
gelas atau 125 cc
b. Bubur tim gelas per-mangkuk atau 125 cc
c. Bubur nasi atau nasi gelas
d. Lain-lain, sebutkan .....
D. PENGETAHUAN TENTANG MP-ASI
1. MP-ASI kepanjangan dari ?
a. Makanan Pengganti ASI
b. Makanan Pendamping ASI
c. Makanan Pokok ASI
d. Tidak tahu
2. MP-ASI sebaiknya diberikan saat bayi berumur ?

a. < 2bulan
b. 3 bulan ke atas
c. 4 bulan ke atas
d. 6 bulan ke atas

E. IKLAN / PEMASARAN SUSU FORMULA


1. Apakah ibu pernah ditawari susu formula oleh bidan atau dokter di tempat
persalinan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu pernah mendapat informasi tentang susu formula dari media
elektronik seperti televisi, radio, dan internet ?
a. Ya
b. Tidak

F. DUKUNGAN KELUARGA / SUAMI


1. Apakah suami atau keluarga ibu menganjurkan memberikan ASI aja sampai bayi
usia 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah suami atau keluarga ibu menganjurkan untuk memberikan MP-ASI setelah
bayi usia 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak

G. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN


1. Setelah bayi lahir apakah penolong persalinan atau petugas kesehatan lain
memberikan bayi ibu untuk segera disusui ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah penolong persalinan atau petugas kesehatan lain pernah menganjurkan


agar ibu memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak