Anda di halaman 1dari 15

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Inisial

DER

Umur

35 tahun

Status

Menikah

Agama

Hindu

Suku / Bangsa

Bali / Indonesia

Pendidikan
Pekerjaan

SMA
Swasta

Alamat
Tanggal Pemeriksaan

Kemenuh
4 Oktober 2014

Riwayat
Penyakit
Sekarang
Riwayat flek-flek
dari
Sebelumnya dilakukan

Perdarahan pervaginam
(+) sejak semalam
(3/10/2014)

kemaluan sejak 1 bulan


yang lalu setelah
tindakan kuretase

Demam sejak 3 hari


yang lalu

tindakan kuretase
ulang, semalam diklinik
yang sama

Riwayat Menstruasi

Menarche Umur 18
th

Siklus teratur 30 hari

Lama 3-4 Hari

Riwayat Obstetri
1. 1999, spontan,
, Aterm, nakes,
hidup

2. 2004, SC,
Aterm, , SC,
nakes, hidup

3. Hamil Ini

Riwayat
Kontrasepsi

Riwayat
Hamil Ini

IUD lama
pemakaian 5
tahun

HPHT
15/7/2014
TP 22/4/2015
UK 32-33
minggu
ANC Tidak
Pernah

Riwayat
Penyakit
Terdahulu
Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT

Keadaan Umum

Baik

Kesadaran

Compos Mentis

Tinggi Badan

150 cm

Berat Badan

54 kg

Tekanan Darah

120/80 mmHg

Temperature

37,20 C

Nadi

80 kali/menit

Status General
Mata

Anemis (-), Ikterus (-)

Torak

Cor S1S2 tungal reguler murmur (-)

Pul Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing


(-/-)

Abdomen

~ Status Obstetri

Ekstremitas

Hangat

+ +

Edema
- -

+ +

STATUS OBSTETRI
ABDOMEN
TFU TIDAK TERABA
HIS (-)
DJJ (-)

VT
P (-) , NYERI GOYANG (+)
CORPUS UTERI ANTE FLEXI B/C 8-10 MGG
ADNEXA PARAMETRIUM CAVUM DOUGLAS : AP MASSA (-/-), CD
BULGING (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP
Parameter

Hasil

Unit

Remark

Nilai Normal

WBC

26,1

103/L

3,6 11,0

HGB

6,4

g/dL

13,2 17,3

HCT

25,6

37,0 - 54,0

BT

230

CT

830
103/L

150 440

PLT
PP TEST (+)

863

Diagnosis
Abortus Infeksiosus + anemia sedang
Penatalaksanaan
Pdx : Tx :
MRS
Perbaikan KU : 02 6Lpm
Transfusi PRC s/d Hb >8gr% dengan premedikasi
dexamethason 1 amp IV, dipenhidramin 1 amp IV
Inj.cefotaxime 2x1 gram IV
Inj.Gentamisin 2x 80mg IV
Metronidazole 3x500mg IV
Usul D&C 12 jam setelah pemberian antibiotik
Konsul anestesi dan team OK
Mx :
Keluhan, VS, tanda perdarahan pervaginam
KIE : pasien dan keluarga tentang rencana dan risiko
tindakan

EVALUASI KEMBALI PUKUL 06.00WITA


(05/10/2014)
STATUS PRESENT

Keadaan Umum

Baik

Kesadaran

Compos Mentis

Tinggi Badan

150 cm

Berat Badan

54 kg

Tekanan Darah

150/90 mmHg

Temperature

37,10 C

Nadi

80 kali/menit

S: Nyeri (+), Perdarahan aktif (-), makan (+), minum (+), mobilisasi
(+), pusing (+), lemas (-), pucat (-), BAB (-), BAK (+), Flatus (-)
Status General
Mata

Anemis (-), Ikterus (-)

Torak

Cor S1S2 tungal reguler murmur (-)

Pul Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing


(-/-)

~ Status Obstetri

Abdomen

+ +
Ekstremitas

Hangat + +

Edema
- -

STATUS GINEKOLOGI
ABD : NYERI (+)
KONTRAKSI (-)
DIST (-), BU (+) BAIK
VAG : PERDARAHAN AKTIF (-)

Diagnosis
Abortus Infectiosus +
Hipertensi grade I
Penatalaksanaan
Pdx: cek DL tiap 6 jam post
transfusi
Kimia darah (SGOT/SGPT,
BUN/SC, Albumin, GDS)
Mx: keluhan, VS, Perdarahan
KIE: rencana dan resiko

Pk 12.55 (5/10/14)
Telah dilakukan dilatasi dan kuretase
Sondage : uterus AF, panjang 7 cm
Kuretase : jaringan minimal PU
Status present
TD : 110/70,
R: 20
N: 82
Tax: 36
Status generalis ~dBN
Status ginekologi:
Abd : TFU sulit dievaluasi
DIST (-), BU (+) baik
Vag : perdarahan aktif (-)
Evaluasi : USG post D&C (dr Indira)
Blass kosong
Uterus antefleksi UK
Tampak massa hiperekoik dengan
Gambaran kesan CRL ekstra uteri
CRL ~
Cairan bebas (-)

Diagnosis
Ass: post D&C e.c abortus infectious dd/ kehamilan ektra uterine
(KE) + HT terkontrol
Penatalaksanaan

Pdx: Evaluasi SPV 6/10/14, PA, PPTest, DL@6jam


Tx:
-IVFD RL ~ 20 tpm
- inj cefotaxim 3x1 gr IV
- inj gentamisin 2x80
- metronidazole 3x500 gr
-SF 2x300 gr
-Asam mefenamat 3x500gr
- metil ergometrin 3x0,125 gr
- puasa s/d 6 jam post D&C
Mx: observasi vital sign, keluhan, tanda pendarahan
KIE: hasil tindakan dan rencana yang akan dilakukan
Lapor dr RBY
Evaluasi spv bsk
Hasil kuretase dilakukan pemeriksaan PA u/ mencari sisa
kehamilan
Observasi KU pasien