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El tratamiento psicoteraputico de la depresin: una visin crtica

integrada
Publicado en la revista n013
Autor: Jimnez, Juan Pablo

Introduccin
En la introduccin al libro Psiquiatra, que editamos en 1982 con Mario
Gomberoff, escrib que la Psiquiatra es una especialidad mdica cuyo discurso
propio est en plena elaboracin, coexistiendo en ella modelos distintos que
vienen de diferentes tradiciones tericas. Aquello que le da coherencia es el
quehacer prctico centrado en el paciente. Este quehacer es sinttico y complejo,
pues conlleva simultneamente acciones biolgicas, psicolgicas y sociales, cuyo
modo especfico de accin nos es actualmente slo muy parcialmente conocido.
Luego, en esta especialidad los dogmatismos tericos no estn al servicio del
progreso del conocimiento, puesto que todos los modelos son abiertos, vale decir,
tienen puntos de contacto. Esto no quiere decir que sea fcil pasar de un modelo
al otro, sino, por el contrario, esto es problemtico, aunque por el momento no
visualicemos otra manera de hacer Psiquiatra (p.22)
Despus de 20 aos esta afirmacin conserva toda su validez. Con todo, en los
ltimos aos, un nuevo elemento se ha agregado al horizonte del psiquiatra.
Los aos noventa vieron nacer un vigoroso movimiento de renovacin cientfica
que se ha llamado Medicina Basada en la Evidencia. Desde que, en 1992, un
grupo de acadmicos de la Universidad de McMaster en Canad acuara el
trmino, el nmero de artculos sobre la prctica mdica basada en la evidencia ha
crecido de manera exponencial y el inters internacional sobre esta nueva
concepcin ha llevado al surgimiento de numerosas publicaciones que resumen
los estudios ms relevantes para la prctica mdica, con una creciente difusin a
lo largo y ancho del mundo. Internet ha acogido naturalmente esta manera de
diseminar el saber cientfico mdico y todos los das surgen nuevos sitios web que
ponen los ltimos conocimientos al alcance de los profesionales de la salud y del
pblico en general.
Aunque el concepto no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la
introduccin de la estadstica y el mtodo epidemiolgico en la prctica mdica, el
desarrollo de herramientas que permiten la revisin sistemtica de la bibliografa y
la adopcin de la evaluacin crtica de la literatura cientfica, como forma de
graduar su utilidad y validez.
Diversos estudios han mostrado que los clnicos tienden a subestimar sus
necesidades de informacin actualizada y que, cuando las reconocen, no tienen
acceso a las fuentes de conocimiento ms confiables y menos sesgadas. Esta
realidad ha conducido a una brecha creciente entre investigacin y prctica clnica
que se manifiesta en variaciones en el diagnstico y en la teraputica no
fundamentadas cientficamente. Slo hay dos explicaciones para tales variaciones:

o no hay pruebas cientficas en las cuales basar la prctica o estas evidencias


existen pero, al menos algunos de nosotros, no las usamos. El hecho es que la
experiencia clnica sola no basta, sta puede estar irremediablemente sesgada si
no es permanentemente criticada desde la investigacin cientfica. El resultado
inevitable de esta situacin es que un grupo de pacientes no est recibiendo la
mejor atencin disponible en la actualidad. As, el esforzarse por estar al da en los
avances de la especialidad se transforma en un imperativo tico, en especial para
aquellos que tenemos responsabilidades docentes.
La medicina basada en pruebas es la manera de abordar los problemas clnicos
utilizando para solucionar stos los resultados originados en la investigacin
cientfica. En palabras de sus precursores "es la utilizacin concienzuda, juiciosa y
explcita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el
cuidado de los pacientes".
En esta presentacin intentar utilizar concienzuda, juiciosa y explcitamente las
mejores pruebas disponibles en relacin con el tratamiento de la depresin
unipolar.
Resultados de la investigacin emprica sistemtica sobre el tratamiento de
la depresin
En lo que sigue, revisar someramente la evidencia disponible en relacin con el
tratamiento de la depresin unipolar, en especial, el tratamiento psicoteraputico.
Pero antes que eso debo hacer algunas aclaraciones.
Las investigaciones con metodologa emprica sobre diagnstico y tratamiento de
las enfermedades psiquitricas (y mdicas) deben ser evaluadas crticamente,
teniendo en cuenta los mltiples sesgos a las cuales estn sometidas.

A menudo la evidencia que permite responder una pregunta sobre la


eficacia de un tratamiento es limitada. Las intervenciones pueden haber
sido probadas slo en un grupo pequeo de personas, tales como
aquellos que forman parte del grupo de mayor riesgo en relacin con el
efecto esperado. Las intervenciones suelen haber sido probadas en
condiciones controladas tan estrictamente que no son fcilmente
replicables en la prctica clnica habitual y sin que existan comparaciones
directas con importantes alternativas de tratamiento.

No encontrar una buena evidencia de que un tratamiento funciona no es


lo mismo que afirmar que el tratamiento en cuestin no funciona. Las
afirmaciones sobre efectividad necesariamente reflejan la evidencia

actualmente disponible e idealmentedeben distinguir entre ausencia de


beneficio y ausencia de evidencia de beneficio.

Muchas son las dimensiones que deben ser consideradas


simultneamente cuando se toman decisiones sobre la efectividad de un
tratamiento particular. stas incluyen las siguientes: tipos, magnitudes y
frecuencia de los beneficios esperados; tipos, magnitudes y frecuencia de
los daos esperados; nivel o rigor de la evidencia relevante para los
beneficios y los daos esperados; grado de certeza sobre los beneficios y
daos esperados.

Las decisiones sobre tratamiento y prevencin requieren juicios sobre el


balance entre beneficios y daos y entre prioridades alternativas. Quienes
toman estas decisiones son individuos, miembros de los equipos
prestadores de salud, que deben decidir si los resultados de los estudios
vlidos son aplicables al paciente en cuestin, y si el tratamiento es
factible en nuestro medio (lo que significa adems hacer un balance
econmico entre costos y beneficios). Finalmente, la decisin debe incluir
un juicio del clnico sobre los valores y expectativas del paciente sobre el
resultado que estamos pretendiendo prevenir y el tratamiento que le
estamos ofreciendo. Detrs de este juicio est el importante problema del
cumplimiento o adherencia al tratamiento.

Otro de los datos importantes a considerar es el que se refiere a la


historia natural de la enfermedad en cuestin y a la acumulacin de casos
ms graves que se produce espontneamente en la poblacin que
consulta en los servicios clnicos, en comparacin con la prevalencia e
incidencia del mismo desorden en la poblacin general. (Cohen & Cohen
1984)

En relacin con el curso y la historia natural de la depresin, los datos (Roth &
Fonagy 1996) muestran que el curso probable de la depresin vara de acuerdo
con el subtipo considerado (depresin mayor, distimia o depresin doble) y con su
cronicidad. En general, la depresin se caracteriza por la alta probabilidad de
recada: el 75% de los pacientes seguidos por un lapso de 10 aos, sufrieron un
nuevo episodio de depresin mayor y un 10% de ellos presentaron depresin
persistente (cronificacin). Probablemente, el 80% de los pacientes con desorden

distmico desarrollar finalmente una depresin mayor, lo que sugiere que distimia
y depresin aguda son variantes de una misma condicin. La probabilidad de
recada es mayor en pacientes con diagnstico de distimia; estos pacientes
muestran un ciclo ms rpido de recuperacin y de recada que aquellos con
depresin mayor sola. Finalmente, ms de tres episodios previos de depresin
mayor aumenta la probabilidad de una nueva recada.
Estos datos deben tenerse presente a la hora de evaluar los resultados del
tratamiento, en especial la tendencia a la recurrencia. Por eso, la efectividad de un
tratamiento no puede juzgarse simplemente por el desenlace de un episodio
ndice. La reduccin en la tasa de recada es una gua ms pertinente e
informativa de xito. Sobre la base de los datos anteriores, el seguimiento
postratamiento debe durar al menos 2 aos como para arrojar resultados
convincentes que no puedan ser confundidos con la historia natural del desorden.
Los resultados de un ensayo clnico dependen de la especial composicin de la
muestra y, particularmente, de la presencia de casos con depresin doble o
historias de depresin mayor recurrente. A causa de los estrictos criterios de
exclusin que suelen aplicarse en los estudios sistemticos, es probable que la
poblacin clnica real contenga comparativamente ms pacientes distmicos/as y
crnicamente deprimidos. Este sesgo apunta en la direccin de sobreestimar los
efectos del tratamiento, lo que probablemente hace que en la prctica clnica stos
sean ms pobres que en los ensayos experimentales.
En lo que sigue, presentar las conclusiones de una revisin sobre el tratamiento
de la depresin, hecha de acuerdo con los criterios de la psiquiatra basada en la
evidencia:

La depresin es un desorden comn, cuyo tratamiento psicoteraputico


ha sido estudiado en el marco de servicios ambulatorios (nivel secundario
de atencin), de internacin hospitalaria y en programas de atencin
primaria.

Al considerar la probabilidad de respuesta a la psicoterapia, se deben


hacer distinciones diagnsticas claras en los grupos de pacientes
tratados. En particular, pacientes con episodios agudos de depresin
deben distinguirse de aquellos que padecen depresiones menos severas
pero de curso ms crnico (distimias). Adems, pacientes con depresin
severa tienen una peor respuesta a las terapias psicolgicas.

En muchos pacientes, la depresin es un trastorno crnico y la


probabilidad de recuperacin completa es baja.

Los estudios de resultados mejor diseados destacan la eficacia de la


Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), de la Psicoterapia Interpersonal
(PIP) y de la terapia dinmica exploratoria estructurada.

El tratamiento breve tiene un efecto relativamente importante cuando se lo


evala inmediatamente despus de la terminacin del tratamiento, pero
su impacto global es ms bien de corto plazo.

La eficacia de intervenciones breves es pobre en el largo plazo. La


eficacia de tratamientos psicolgicos de larga duracin, como suele ser la
prctica clnica, no ha sido estudiada adecuadamente.

El tratamiento farmacolgico de larga duracin es hasta ahora el nico


mtodo que muestra inequvocamente efectividad en la prevencin de
recadas. Hay evidencias sugerentes de que las tcnicas
psicoteraputicas, particularmente la Psicoterapia Interpersonal puede ser
un coadyuvante til en la prevencin de recadas. El anlisis de los datos
del Estudio Colaborativo del Tratamiento de la Depresin del NIMH no
mostr diferencias en la reduccin de sntomas al terminar el tratamiento
en los cuatro grupos estudiados (tratados, respectivamente, con
Imipramina ms manejo clnico, Terapia Cognitivo Conductual,
Psicoterapia Interpersonal y placebo ms manejo clnico (Elkin 1994). Sin
embargo, anlisis recientes, muestran que 18 meses despus emergieron
diferencias significativas en cuanto a las evaluaciones hechas por los
pacientes de los efectos del tratamiento sobre su adecuacin vital. Los
pacientes en PIP reportaron mayor satisfaccin con el tratamiento que los
pacientes en TCC+MC o con placebo y, tanto en PIP como en TCC, lo
pacientes reportaron mejoras significativas en su capacidad de
establecer y mantener relaciones interpersonales y en reconocer y
comprender las fuentes de su depresin, lo cual debiera tener un impacto
profilctico. (Blatt y cols. 2000)

La consideracin global de los estudios meta-analticos en este campo


sugiere que los pacientes sacan un provecho clnico significativo de las
intervenciones psicoteraputicas, aun cuando en la mayora de los casos
deba esperarse que permanezcan sintomticos y vulnerables a una
recada al finalizar el tratamiento de un episodio agudo.

La eficacia relativa de los tratamientos es difcil de establecer a causa de


las limitaciones de la base de datos disponible. Sin embargo, la Terapia
Cognitivo Conductual surge a travs de los estudios como un mtodo
poderoso y til para tratar episodios agudos de depresin. La Psicoterapia
Interpersonal tambin emerge como un mtodo valioso en varios
contextos, en especial en el tratamiento de sntomas severos y como
coadyuvante en el tratamiento farmacolgico. Un meta-anlisis reciente
(Leichsenring 2001), concluye que no hay diferencias en los resultados
entre la psicoterapia psicodinmica breve (estructurada) y las terapias
cognitivas o cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresin. En
todo caso, en ambas formas de terapia, 16 a 20 sesiones son
insuficientes para lograr remisiones estables en la mayora de los
pacientes.

Las pruebas de la superioridad de tratamientos combinados (con


frmacos) sobre intervenciones psicolgicas solas son dbiles, con la
excepcin de su uso con tcnicas estructuradas (TCC) intensivas en el
marco de internacin hospitalaria.

La evidencia emprica de la superioridad del tratamiento psicoteraputico


sobre el tratamiento mdico es pequea, poco confiable y confusa, a
causa de la falta de control sobre la naturaleza de los tratamientos
mdicos ofrecidos.

La ausencia de seguimientos controlados a largo plazo en la mayora de


los estudios disminuye el valor de las conclusiones concernientes tanto a
los efectos a largo plazo como a la posibilidad de generalizar los
resultados.

El valor de la psicoterapia en el nivel de atencin primaria est mal


establecida, aunque los pocos datos disponibles entregan alguna
evidencia de que los estudios en el marco de atencin ambulatoria (nivel
secundario) no debieran generalizarse a esta poblacin.

Los datos sobre pacientes distmicos apoyan la necesidad de considerar


la composicin de la muestra clnica, particularmente la prevalencia de
depresin doble en los estudios clnicos y las evaluaciones hechas en los
servicios de atencin.

Hay algunas indicaciones en la literatura que la calidad de la terapia


ofrecida se correlaciona con el resultado a largo plazo, lo que sugiere que
el mantenimiento de terapias de alta calidad debiera ser considerado por
los proveedores de servicios teraputicos.

Todava hay muy pocos datos como para sacar conclusiones sobre la
efectividad de la consejera psicolgica en la depresin.

Las psicoterapias para el tratamiento de la depresin validadas por la


investigacin sistemtica
Como vimos en el prrafo anterior, las orientaciones psicoteraputicas que han
sido estudiadas sistemticamente en el tratamiento de la depresin son la terapia
cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la
psicoterapia psicodinmica. Si bien, durante dcadas, las distintas aproximaciones
psicoteraputicas han sido vistas como basadas en paradigmas tericos y
prcticos mutuamente incompatibles e inconmensurables, vale la pena hacer notar
que en los ltimos 25 aos se han hecho esfuerzos considerables para integrar
sistemticamente componentes de psicoterapias de distintos orgenes dentro de

un marco terico coherente. Gran parte de este proceso integrativo surgi como
subproducto natural del vigoroso movimiento de investigacin en proceso y
resultados psicoteraputicos con metodologa emprica de la segunda mitad del
siglo XX. En Inglaterra, por ejemplo, Ryle (1990) ha desarrollado la terapia
cognitivo analtica (CAT), donde las intervenciones teraputicas, de corte
psicoanaltico o cognitivo, se desprenden de la formulacin de las dificultades del
paciente. Se trata de un pluralismo coherente y planificado, diferente del
eclecticismo espurio de aquellas terapias en las que las tcnicas se mezclan y
confunden en ausencia de un marco terico que las ordene, fundamente y
discrimine. El mayor contraste parece existir entre las terapias psicoanalticas y la
terapia cognitivo conductual. Sin embargo, como hace notar Gabbard (1994
p.232), aun cuando esta ltima deriva de una tradicin diferente, en muchas
reas la terapia cognitivo conductual y la terapia psicodinmica coinciden tanto en
lo terico como en lo prctico. La Psicoterapia Interpersonal, en cambio, puede
considerarse una versin modificada de la psicoterapia dinmica. A continuacin,
describir brevemente estas tres formas de terapias que han sido validadas en el
tratamiento de la depresin, destacando los puntos de unin entre los modelos.
Terapia Cognitivo Conductual
Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la
teora de condicionamiento clsica (aprendizaje condicionado y operante) y de la
teora de aprendizaje social. El mtodo de desensibilizacin de Wolpe fue
probablemente el primer intento riguroso de adaptar el condicionamiento
pavloviano a la situacin clnica. Al mismo tiempo, Skinner y sus colaboradores
usaron tcnicas de condicionamiento operante para modificar las conductas de
pacientes psicticos internados. Por razones bsicamente epistemolgicas, el
enfoque conductual ignora la importancia de los factores cognitivos. Bajo la
influencia de Bandura, Ellis, Michenbaum y Beck se produjo el llamado giro
cognitivo, y las cogniciones (conscientes e inconscientes) han llegado a ocupar
un rol cada vez ms importante en los modelos psicopatolgicos. Las terapias
cognitivas comparten con las terapias dinmicas el supuesto de la existencia de
procesos cognitivos irracionales. Sin embargo, en la terapia cognitiva las
cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a travs de reforzamiento.
Por lo tanto, el desafo teraputico a las cogniciones patolgicas debe hacerse
directamente y no por la va de levantar sus determinantes inconscientes, como es
el caso en las terapias dinmicas. Adems, los vnculos que se suponen entre
sintomatologa y cogniciones especficas son en general menos complejos que en
el enfoque dinmico. Con todo, hay coincidencias considerables entre la terapia
cognitiva moderna y las ideas psicoanalticas tradicionales, y muchas
proposiciones cognitivas derivan, de hecho, de formulaciones analticas. Ejemplos
de coincidencia entre ambas tradiciones son la importancia asignada a la nocin
de desamparo, a la discrepancia entre el s mismo percibido y el s mismo ideal, a
la capacidad autodestructiva de las cogniciones negativas implicadas en la visin
negativa de s mismo, del mundo y del futuro, y a la tendencia defensiva a evitar el
examen de cogniciones dolorosas. Es notable que estos ejemplos surjan de, y
sean relevantes para el anlisis, precisamente, de la psicopatologa de la

depresin. Por alguna razn, Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva
parti desarrollando sus ideas estudiando la relacin entre pensamiento y
depresin (Beck 1963, 1964).
Estos desarrollos dieron origen a una terapia especfica para el tratamiento de la
depresin y la conducta suicida (Beck & Greenberg 1979). La terapia es breve,
orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza tcnicas variadas, como
tareas escritas y calendarizacin de actividades, biblioterapia, role-playing, entre
otras. Es tcnicamente eclctica, pero usa un amplio rango de tcnicas de una
manera consistente con el objetivo estratgico de lograr una modificacin
cognitiva. Se preocupa de la relacin teraputica como escenario para una
reeducacin cognitiva, pero sin poner el nfasis en los aspectos emocionales o de
apoyo como factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por
Beck no pone una atencin especial en los sueos o en los recuerdos infantiles,
aun cuando, de producirse espontneamente, stos puedan servir como claves
valiosas para entender patrones cognitivos particulares. La meta es mucho ms
aprovisionar al paciente con un conjunto de herramientas prcticas de autoayuda
que pueda continuar empleando y perfeccionado despus de la terminacin de la
terapia.
En general, al clnico cognitivo le interesa menos que al dinmico investigar cmo
han surgido las ideas y las conductas mal adaptadas. Los clnicos conductistas y
cognitivo conductuales focalizan el estudio ms bien en el cmo se mantienen
estos aspectos o funcionamientos mal adaptados, ya sea por la interaccin con el
entorno o a travs de propiedades inherentes al sistema de creencias del
individuo. En los comienzos de la terapia cognitiva se coloc un gran nfasis en la
primaca de las cogniciones sobre las respuestas emocionales, en otras palabras,
en la idea de que las reacciones emocionales podan ser predichas sobre la base
de las creencias y expectativas. Ms recientemente, ha habido un reconocimiento
general, tanto de parte de tericos dinmicos como cognitivos, de que la
separacin entre estos dos modos de funcionamientos es una sobre simplificacin
de poco valor heurstico que tampoco es aceptada por la tradicin filosfica o por
las ciencias cognitivas modernas.
Tericos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalacin y desarrollo
de un desorden depresivo suelen establecerse crculos viciosos que deben ser
desarticulados con el tratamiento: los pensamientos y sentimientos depresivos
impactan la conducta del paciente, conduciendo a niveles de inactividad que
pueden contribuir a cambios en el nivel neuroqumico, los cuales, a su vez,
exacerban los componentes afectivos y cognitivos de la depresin. Adems, el
individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean,
contribuyendo as a la evitacin y rechazo social de los que suelen quejarse los
depresivos. An ms significativo es que los individuos deprimidos suelan no
darse cuenta como: 1) El afecto actual colorea e influye en la forma en la cual los
eventos y la informacin estn siendo evaluados, procesados, almacenados y
recuperados. 2) La inactividad conductual est exacerbando el proceso depresivo.
3) La conducta social inusual est contribuyendo inadvertidamente al proceso de

mantenimiento de la depresin. La representacin de s mismo como impotente,


contenido de la autoestima disminuida, acta como un potente sesgo de
confirmacin, de acuerdo con el cual las personas deprimidas estn predispuestos
a atender selectivamente y de modo automtico, a aquellas caractersticas de
los eventos que son representativas de sus propios defectos (reales o
imaginarios), ignorando las que son disconfirmatorias. Esto amplifica la
autoevaluacin negativa de la persona deprimida.
A causa de su insercin en una tradicin epistemolgica positivista, el foco de las
intervenciones conductistas se dirige a conductas definibles que puedan ser
fcilmente identificadas y monitorizadas a travs de intervenciones teraputicas.
Los tratamientos cognitivo conductuales representan una integracin de este nivel
de anlisis con consideraciones acerca de pensamientos y creencias que pueden
conducir a conductas disfuncionales. El objetivo de tales intervenciones es
cambiar creencias mal adaptadas, usando un rango amplio de tcnicas
teraputicas. Por lo general, stas incluyen elementos de auto monitorizacin,
identificacin y reto a pensamientos y supuestos negativos que mantienen las
conductas y las experiencias problemticas; decatastrofizacin y calendarizacin
de actividades que, a su vez, ayuden a la ulterior auto monitorizacin y desafo de
las creencias disfuncionales. Aun cuando la interpretacin puede a veces formar
parte del instrumental del terapeuta cognitivo, el encontrar las razones para la
existencia de creencias singulares no es vista como un componente esencial o
necesariamente efectivo de la intervencin. Los objetivos de la intervencin
tienden a ser claros, y la motivacin del paciente es permanentemente reforzada
por el terapeuta mediante sugestin y apoyo.
La insercin en la tradicin positivista de las terapias conductuales y cognitivo
conductuales constituye una gran ventaja de estas terapias sobre las de tradicin
psicoanaltica, desde el momento en que las hace mucho ms accesibles a la
investigacin sistemtica de resultados, en especial, al estudio de la eficacia de
tcnicas estructuradas para condiciones psicopatolgicas especficas. Esto explica
el xito que las terapias conductuales y cognitivo conductuales han tenido en la
implementacin de polticas pblicas en Salud Mental. En nuestro pas, por
ejemplo, el programa de depresin para el nivel de atencin primaria, inserto en
el Plan Nacional de Salud Mental, prescribe intervenciones psicosociales grupales
de 6 sesiones de 1,5 a 2 horas de duracin para los pacientes con diagnstico de
depresin leve o moderada, de corte cognitivo conductual.
Finalmente, la distincin entre intervenciones cognitivas y conductuales es
controvertida. Los clnicos ms conductistas consideran que intervenciones tales
como la reestructuracin cognitiva puede ser eficaz slo a travs de su impacto en
la conducta del paciente, la cual, a su vez, modifica su estado subjetivo. Al
contrario, los cognitivistas puros consideran que los cambios conductuales
inducidos directamente (por ejemplo, a travs de refuerzo selectivo o exposicin in
vivo) tienen un impacto persistente slo en la medida en que ellos fuerzan un
cambio en las expectativas del paciente.
Psicoterapia Interpersonal

La psicoterapia interpersonal (PIP) se basa en las ideas de la escuela de la


psiquiatra interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia de tiempo
limitada de una frecuencia de una sesin semanal para pacientes depresivos. Si
bien incluye una teora explicativa general de la etiopatogenia que abarca todo el
desarrollo vital, en especial las etapas ms tempranas, el foco teraputico no est
puesto all, sino en la conexin entre el momento de aparicin de los sntomas
depresivos y los problemas interpersonales actuales. De este modo, se orienta
ms a las relaciones actuales que a los aspectos crnicos de la personalidad. La
actitud del terapeuta es activa y apoyadora.
La Psicoterapia Interpersonal es normalmente un tratamiento breve, usualmente
administrado en la fase aguda de la depresin. La terapia comienza con una fase
diagnstica, en la que el desorden del paciente es identificado y explicado. El
terapeuta destaca las maneras cmo el funcionamiento actual del paciente, sus
relaciones sociales y expectativas dentro de tales relaciones, pueden haber jugado
un papel causal en la depresin. Este es un momento educacional en el que el
terapeuta vincula los sntomas depresivos con alguna de cuatro reas
interpersonales: duelos patolgicos, conflictos de rol interpersonal, transicin de
roles o dficit interpersonales. En la segunda fase del tratamiento, el terapeuta
lleva a cabo estrategias especficas para alguna de las reas problemticas. Por
ejemplo, facilitando el proceso de duelo y ayudando al paciente a encontrar
nuevas relaciones y actividades que compensen la prdida. Los conflictos de rol
pueden ser abordados ayudando al paciente a explorar los problemas de relacin
y a considerar las opciones disponibles para resolverlos. En la fase final del
tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros teraputicos y a
desarrollar maneras para identificar y enfrentar los sntomas depresivos en el caso
de que stos reaparezcan en el futuro.
Con respecto a la relacin entre la PIP y el enfoque psicoanaltico clsico,
aparecen diferencias y semejanzas. El foco esencial de la terapia psicoanaltica
clsica est puesto en los procesos mentales inconscientes y en el rol de las
memorias, deseos, fantasas y conflictos intrapsquicos en la determinacin de la
conducta y la psicopatologa. El foco esencial de la aproximacin interpersonal se
dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales en las experiencias de
vida pasadas y actuales. Tanto el enfoque interpersonal como el psicoanaltico
consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias
tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del
desarrollo y en todas las reas del funcionamiento personal. Sin embargo, en la
comprensin psicodinmica el acento est puesto en las relaciones de objeto,
mientras que el psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones
interpersonales. Dicho de otra manera, el psicoterapeuta psicodinmico escucha
los deseos y conflictos intrapsquicos, mientras que el terapeuta interpersonal
escucha las expectativas y disputas de rol de su paciente. Con todo, tales
diferencias parecen ser ms tericas que prcticas, pues slo es posible
escuchar las relaciones de objeto internas a travs de la comprensin de las
relaciones interpersonales reales. En este sentido, las relaciones de objeto son

una inferencia que tiene el valor de un modelo heurstico, hecha a partir de las
relaciones interpersonales. Adems, el principio tcnico psicoanaltico de
privilegiar las interpretaciones transferenciales en el aqu y el ahora acorta ms
la diferencia, pues la relacin de objeto en la que se focaliza la interpretacin es
precisamente aquella que est siendo actualizada en la relacin con el terapeuta.
El mismo Gerald Klerman, que cre y desarroll la PIP, afirma que una teora
abarcadora debiera idealmente incorporar ambos aspectos [el interpersonal y el
intrapsquico], junto con las visiones biolgicas, conductuales y otras. Sin
embargo, Klerman opina que dado el estado actual del conocimiento, es oportuno
y deseable focalizar claramente en una orientacin, para explorar su validez y para
examinar su utilidad a travs de investigacin sistemtica, especialmente
mediante ensayos controlados de eficacia y otros resultados (Klerman y cols.
1996 [1984]).
Si tomamos en serio esto ltimo, debemos necesariamente concluir que la
diferenciacin entre la psicoterapia dinmica y la interpersonal y, hasta cierto
punto, tambin entre ambas y la cognitivo conductual, no responde tanto a
razones de principio, o esenciales, sino mucho ms a estrictas razones
metodolgicas y de estrategias y polticas de desarrollo cientfico.
Terapia Psicoanaltica
En sus orgenes, el tratamiento psicoanaltico era breve y focalizado. Sin embargo,
el desarrollo posterior transform la terapia psicoanaltica en lo que se ha llamado
elpsicoanlisis clsico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5
sesiones semanales), cuyo objetivo no est puesto en remover sntomas
singulares o conductas problemticas, sino en la reestructuracin de la
personalidad. Pero, a partir de la dcada de los 40, despus de terminada la
Segunda Guerra Mundial, la preocupacin con la masificacin de los servicios de
Salud Mental, posibilit la emergencia primero en USA e Inglaterra, de
la psicoterapia psicoanaltica, que tiene por caracterstica esencial el ser focal, de
menor intensidad y, en general, de duracin menor que un psicoanlisis. El
surgimiento de las psicoterapias psicoanalticas, mucho ms adecuadas para ser
incluidas en la oferta de servicios de atencin en el sistema pblico, se debi a la
labor de pioneros tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann
(1973), Malan (1976) Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984).
Tales modelos focales no buscan transformaciones de toda la personalidad, sino
que asumen que la comprensin cognitiva (insight) de los problemas personales
puede iniciar un cambio sintomtico que se contina despus de la terminacin del
tratamiento. La psicoterapia psicodinmica exploratoria de larga duracin puede
extenderse por 1 ao o ms, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales.
Lapsicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2
sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duracin
enfoca el trabajo teraputico en una variedad ms amplia de distorsiones
transferenciales, la terapia focal tiende a tener un carcter ms restringido. Tanto
el tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la resolucin de
conflictos inconscientes y ste es su sello psicoanaltico. A diferencia de las

psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupan de ir ms all del cambio


sintomtico.
La tcnica de la psicoterapia psicodinmica se basa en el establecimiento de un
foco de comprensin consciente, que se elabora a travs de la interpretacin de
las verbalizaciones y conductas del paciente durante la sesin. El psicoanlisis
moderno tambin destaca la importancia de la experiencia de los estados
emocionales internos problemticos, de los deseos y creencias en conflicto,
codificados en patrones de relacin que se exponen al examen dentro de la
situacin teraputica y de la relacin con el terapeuta. Actualmente se piensa, a
diferencia de antes, que el insight consciente puede no ser tan importante como
factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la capacidad del terapeuta
de tolerar pensamientos y emociones consideradas previamente como intolerables
por el paciente, puede ser tanto o ms importante como factor de cambio. Otros
aspectos del tratamiento potencialmente teraputicos incluyen el fomento de la
asimilacin e integracin en el s mismo de experiencias emocionales dolorosas y
previamente apartadas de la conciencia, la sugestin y el apoyo. La aproximacin
ms estructurada de la psicoterapia focal se relaciona naturalmente con una
actitud ms activa por parte del terapeuta, quien identifica y comunica al paciente
los patrones conductuales recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del
conflicto inconsciente.
Para el psicoanlisis moderno la depresin constituye un sndrome variado y
complejo con presentaciones semiolgicas diferentes que pueden llegar a
manifestarse como desrdenes bien delimitados que califican dentro de las
nosologas en uso (DSM IV y CIE 10) y al cual se puede acceder por distintas
vas. Estas vas pueden ordenarse dentro de series de causas que van desde lo
biolgico constitucional a lo psicognico. Dentro de las series causales
propiamente psicolgicas, tambin es posible pensar en trminos de series
complementarias. Existen dos modelos psicoanalticos para la psicopatogenia de
la depresin. El ms antiguo destaca la importancia de agresin y culpa en la
gnesis de la depresin. El ms moderno recalca la tensin patolgica entre la
realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar (1996) ofrece un
modelo integrado entre ambos que podemos resumir en 2 puntos:
1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economa
psicolgica del paciente deprimido; fijacin que no puede ser reemplazada o
compensada por otros deseos. Este deseo puede pertenecer a diferentes reas.
Por ejemplo, pueden ser deseos de satisfaccin instintiva o de experimentar
niveles bajos de tensin mental y fsica, o ser deseos de apego, desde los ms
normales de contacto fsico o comunicacin emocional con un otro significativo,
hasta los ms patolgicos de fusin con el objeto. Pueden ser deseos narcisistas,
tambin desde los normales deseos de control de los propios impulsos y
emociones, de buen funcionamiento psquico o de ser querido y apreciado, hasta
deseos ms patolgicos de cumplir con ideales de perfeccin fsica, mental o
moral, de ser objeto de admiracin sin lmite o de tener un control total sobre s
mismo o sobre los dems. Por ltimo, estn los deseos que pueden estar

relacionados con el bienestar de la persona querida. Si el sujeto se ve a s mismo


como siendo el agente causal del dao o sufrimiento de la persona deseada, se
originar una depresin cuyo componente principal ser la culpa.
Lo crucial es que el deseo sea profundamente anhelado, es decir, sea central en la
economa psquica del sujeto, de modo tal, que su no realizacin y su
imposibilidad de ser reemplazado o compensado conduce a una situacin de
catstrofe psicolgica.
2) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realizacin de ese deseo,
con la correspondiente representacin de s mismo como incapaz de satisfacer el
deseo. En el surgimiento de este sentimiento de desamparo pueden estar
involucrados: agresin volcada contra s mismo (culpa inconsciente), o ser
consecuencia de la agresin a objetos internos del self que al quedar deteriodados
por la crtica hacen sentir a la persona que est viviendo en un mundo despoblado
de objetos gratificantes, o de ataque a objetos en la realidad exterior con la
consiguiente prdida de relaciones interpersonales y oportunidades sociales, o un
supery muy severo (heredero introyectado de una relacin temprana que fue
vivida desde un otro abandonante, exigente y castigador), o de aspiraciones
narcisistas exageradas (discrepancia entre el yo percibido y el ideal del yo), o de
identificacin con padres depresivos que generan un sentimiento bsico de
impotencia y desesperanza (carcter depresivo), o exposicin a situaciones
traumticas actuales (opresin, enfermedades graves invalidantes, etc.), o fijacin
a situaciones equivalentes en el pasado que al sobrepasar los recursos de la
persona le hacen sentir impotente y desesperanzado, o pensamientos automticos
negativos de diferente origen, etc. Adems, estos diversos componentes pueden
interactuar y, a su vez, retroalimentarse entre s y con el entorno interpersonal de
distintas maneras, de modo que la depresin se mantiene y profundiza.
De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en agresin y culpa es una manera
particular de llegar a la situacin que define la esencia de la depresin.
Klerman (1984), creador de la PIP para la depresin, postula cuatro reas de
problemas capaces de desencadenar una depresin. La primera se refiere a los
duelos patolgicos. La segunda destaca lo que l llama disputa de rol
interpersonal. Esta disputa se desarrolla cuando la paciente porque
generalmente son mujeres, y otra persona significativa tienen expectativas no
complementarios y divergentes sobre la interaccin de los roles y relaciones
mutuas. Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas entre
padres e hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de
amistades. La tercer rea que puede estar involucrada en el desencadenamiento
de una depresin se refiere a la existencia de una situacin vital de transicin de
rol. Inevitablemente, el desarrollo de la vida conduce a cambios crticos en los que
se experimenta la prdida de algn rol (de estudiante, de hijo por abandono de la
casa paterna, de un puesto de trabajo por promocin, cesanta o jubilacin,
cambio de residencia, etc.). En este caso, la prdida exige adaptarse a nuevas
situaciones vitales y a nuevos roles. Consciente de su cercana con las situaciones
de duelo, Klerman prefiere diferenciarlas, por razones de trabajo teraputico. La

cuarta rea patognica se refiere a los dficit que algunos sujetos deprimidos
muestran en su habilidad para iniciar o sostener relaciones interpersonales.
Desde un punto de vista psicoanaltico, sin embargo, las reas de patogenia que
para Klerman estn en la base de una depresin estn subsumidas en la
psicodinmica psicoanaltica descrita. Recurdese que desde el punto de vista de
la psicopatologa psicoanaltica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia
de un deseo psicolgicamente irrenunciable, simultneamente con la conviccin
de la propia incapacidad de realizarlo. El duelo patolgico, testimonio de un
penoso deseo de reunin irrealizable o la prdida irrecuperable de un rol
significativo en la vida, slo conducen a la depresin en virtud de la conviccin de
su respectiva irrealizabilidad o irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa
interpersonal de roles extrae su carcter patognico de la incapacidad de
renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo modo, los dficit interpersonales
pueden conducir a depresin por la va de frustrar, irremediablemente, la
necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal caso, la agresin y la
culpa por daar a la persona que es objeto del deseo puede estar jugando un
papel preponderante.
Con todo, ms all de las aparentes diferencias, el objetivo diagnstico
psicoteraputico comn es descubrir, con el paciente, la va particular a travs de
la cual ste lleg a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento
del foco dinmico que ser trabajado a lo largo de la terapia.
El concepto de tcnica focal supone que el trabajo teraputico puede centrarse
consistentemente en la interpretacin y elaboracin del mismo conflicto patgeno
a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de
abstraccin y se relaciona dinmicamente tanto con los sntomas como con la
estructura de personalidad del paciente. El foco es un constructo terico tcnico
que surge en la mente del terapeuta a partir de la interaccin con su paciente
dentro de las primeras sesiones de tratamiento y podra formularse idealmente en
trminos de una interpretacin esencial en la que basar la terapia. La
determinacin del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no
pretende ser una imposicin del terapeuta, sino un emergente de la negociacin
propia de dos mentes que entran en contacto. A travs de la escucha de la
biografa del paciente, de los elementos de su situacin actual de vida en relacin
con las etapas del ciclo vital, de los eventuales conflictos que caractericen la
situacin desencadenante y de la manera como el paciente entrega la informacin
y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en la mente del terapeuta un
patrn de interaccin conflictiva interpersonal caracterstico que se repite en la
historia de vida, se manifiesta en la situacin actual y desencadenante de la
depresin y se ofrece a la comprensin del terapeuta en la interaccin personal
durante las entrevistas.
El concepto psicoanaltico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia
predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck
(1978). Para estos autores, las estructuras cognitivas [sobre cuya modificacin se
centra el trabajo teraputico] son caractersticas relativamente duraderas de la

organizacin cognitiva de una persona. Son representaciones organizadas de


experiencias anteriores: Diferentes aspectos de la experiencia son organizados a
travs de diferentes esquemas... Un esquema permite a una persona defender,
codificar y evaluar el rango completo de estmulos internos o externos y decidir
sobre un curso subsiguiente de accin... Los supuestos o premisas silentes, trozos
de informacin y conclusiones, aportan el contenido de un esquema cognitivo. Un
esquema es una estructura relativamente duradera que funciona como un patrn,
defiende activamente, codifica, categoriza y evala informacin. Por definicin,
tambin representa alguna experiencia anterior relevante (pp. 526, 528-529).
En terapia psicoanaltica se han propuesto variadas maneras de formular el foco, a
las que no me puedo referir hoy da. En todo caso, si bien el estudio de la
psicopatologa del paciente deprimido a partir de las vicisitudes del desear nos
ofrece claves generales para formular el foco, ste debe ser personalizado y
singularizado con cada paciente particular, pues siempre existen
sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales de factores
etiopatognicos, cuya comprensin circunstanciada permitir planificar el
tratamiento y establecer estrategias de abordaje.
El problema de la indicacin diferencial en el tratamiento de la depresin
Hasta dnde son tan diferentes las distintas psicoterapias?
En los prrafos anteriores, intent una descripcin de los distintos enfoques
psicoteraputicos, mostrando las diferencias y los puntos de contacto entre los
distintos modelos. Surge sin embargo la pregunta: En la prctica, cun reales
son estas diferencias?
En la Introduccin al libro Psiquiatra que en 1982 edit junto a Mario Gomberoff,
afirmo que debemos reflexionar acerca de la prctica psiquitrica, sobre aquello
que realmente hacen los psiquiatras. Esto es complicado contino porque lo
que un especialista dice que hace, la mayora de las veces corresponde a aquello
que idealmente quisiera hacer y que se expresa en una concepcin coherente de
la enfermedad mental, el rol del psiquiatra y la naturaleza del acto mdico. (p.13)
Pienso que la misma discrepancia entre prctica idealizada y prctica real se da
en psicoterapia y fue esa inquietud la que me llev a interesarme en investigacin
emprica en psicoterapia.
Qu nos dice la investigacin emprica sobre las semejanzas y
diferencias reales entre las terapias dinmicas, las interpersonales y las cognitivoconductuales?
Ablon & Jones (1998) han mostrado que, an en psicoterapias manualizadas, es
posible detectar elementos prestados de otras orientaciones teraputicas y que
estas tcnicas comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables
de promover el cambio positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han
demostrado que los tratamientos psicodinmicos breves incluyen conjuntos
diversos de intervenciones, donde los terapeutas, adems de aplicar estrategias

consideradas como de naturaleza psicodinmica, en medida significativa tambin


aplican intervenciones tcnicas que habitualmente se asocian con el enfoque
cognitivo conductual (por ejemplo, examinar pensamientos falsos o creencias
irracionales). En otras palabras, existe una sobreposicin significativa en la
manera como terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos,
entre modelos tericos que se asume corresponden a estrategias de intervencin
diferentes. Consistentemente con estos resultados, otros autores (Goldfried et al.
1998) han encontrado una extensa sobreposicin entre terapias psicodinmicas
interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando stas fueron realizadas
por terapeutas expertos. En una muestra bien estudiada de tratamientos, Jones &
Pullos (1993) determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan
ocasionalmente estrategias psicodinmicas y que fueron precisamente estas
tcnicas las responsables de la promocin del cambio en el paciente. En este
estudio, el uso de tcnicas no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que
probablemente escap- a la deteccin de las escalas de adherencia, mostr tener
una correlacin significativa con el cambio en el paciente. En todo caso, hubo
importantes diferencias entre ambos enfoques. La terapia cognitivo conductual
promova el control de los afectos negativos a travs del uso del intelecto y la
racionalidad en combinacin con una vigorosa estimulacin, apoyo y reaseguro
por parte de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinmicas, el nfasis estuvo
puesto en la evocacin de afectos, en traer a la conciencia sentimientos
inquietantes y en integrar dificultades actuales dentro de la experiencia de vida
previa, usando la relacin terapeuta paciente como agente de cambio.
En un estudio muy reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su mtodo de
investigacin a sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual
pertenecientes alPrograma Colaborativo de Investigacin del Tratamiento de la
Depresin del NIMH. Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regmenes
ideales de tratamiento para la psicoterapia interpersonal breve y para la terapia
cognitivo conductual, usando elPsychotherapy Process Q-Set, instrumento
diseado para proveer un lenguaje estndar que permita describir procesos
teraputicos. Grupos de jueces independientes y ciegos, determinaron que tanto
las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo conductuales
adheran ms fuertemente al prototipo ideal de stas ltimas. Adems, en ambos
tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual
arrojaba correlaciones positivas ms fuertes con las mediciones de resultados. Los
autores concluyen que los nombres de marca en psicoterapia pueden ser
engaosos y que la premisa bsica de los ensayos controlados al azar, esto es,
que las intervenciones comparadas representan realmente tratamientos separados
y distintos, no fue satisfecha en el Programa de Investigacin Colaborativo del
Tratamiento de la Depresin del NIMH.
Esta crtica se une a la hecha por Martin Seligman (1995 p.966), cuando afirm
que el estudio de eficacia es el mtodo errado para validar empricamente la
psicoterapia como realmente es llevada a cabo, porque omite elementos
demasiado cruciales de lo sucede en el terreno.

Terapia Cognitivo Conductual o Psicoterapia Dinmica?


Con todo, y mientras no se sepa ms acerca de lo que realmente hacen los
psicoterapeutas, la investigacin moderna en resultados de tratamientos en
psiquiatra y psicoterapia exige plantearse el problema de la indicacin diferencial.
Este paciente en particular, se beneficiara ms con una combinacin de
medicacin antidepresiva y psicoterapia? Si este es el caso, cul es el tipo de
psicoterapia que est indicada?
En el contexto de un psicoterapeuta que reconoce la importancia del trabajo en
equipo y que no trabaja aislado o lo hace en el seno de un servicio pblico de
atencin, sta es una pregunta altamente pertinente. Al respecto, hacemos
nuestra la posicin de Hohage (2000). Este psicoanalista alemn plantea que hay
que considerar tres niveles antes de decidir cul es la orientacin psicoteraputica
ms indicada en un caso particular:

En el nivel de los sntomas (Eje I), existe consenso en que los desrdenes
poco sintomticos y bien delimitados tienen buenos resultados con
terapias cognitivo conductuales. Sin embargo, hay que hacer notar que
cuando la aparicin del cuadro depresivo es precedida por una situacin
manifiestamente conflictiva que haga suponer desencadenantes
inconscientes, puede estar mejor indicada una psicoterapia dinmica
focal.

En el nivel de la personalidad (Eje II), es claro que mientras ms


comorbilidad haya, ms indicada estar la terapia dinmica, en este caso
una psicoterapia exploratoria ms prolongada. Particularmente, esta es la
indicacin de muchos casos con diagnstico de distimia.

En el nivel de la motivacin para el tratamiento, la TCC est indicada en


pacientes que sufren poco por sus sntomas o buscan una mejora rpida
de los mismos. Desde luego, deben estar bien dispuestos a trabajar con
su terapeuta.

Hohage (2000 p.114) resume las diferencias entre ambos procedimientos


teraputicos afirmando que la fortaleza de los procedimientos psicoanalticos
reside en su capacidad de integrar situaciones simples dentro de contextos ms
grandes y complejos. Cuando los pacientes quieren saber ms de s mismos, los
procedimientos analticos son el camino correcto. La fortaleza de los

procedimientos [cognitivo] conductuales reside en la capacidad de reducir


situaciones complejas a mecanismos psicolgicos simples. Cuando esta reduccin
sea adecuada o necesaria, entonces la ventaja la tiene la terapia conductista.
Para Hohage, el problema de la indicacin diferencial tambin tiene que ver con el
grado de rigidez con que un psicoterapeuta particular adhiere a su modelo. Sin
necesariamente caer en un eclecticismo aterico, es evidente que mientras ms
flexible sea el psicoterapeuta, menos drstica ser la diferencia entre las
orientaciones. Finalmente, cuando un paciente, en razn de su personalidad,
sintomatologa o estilo personal, requiere de una conduccin activa, aliviadora y
que controle la regresin, el psicoterapeuta psicoanaltico deber preguntarse por
la conveniencia de referir a su paciente a un colega cognitivo conductual.
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* Presentado en el panel "Aportes de distintos enfoques psicoteraputicos a la Psiquiatra", con


motivo de la celebracin de los 150 aos del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horvitz Barak. Santiago
de Chile. 14 agosto 2002.