Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

S G1P0A0 DENGAN KETUBAN PECAH DINI ( KPD )


DI RUANG VK RSUD WONOSARI
Nama Mahasiswa : 1. Syaiful Hidayat

( 14310034 )

2. Ika Laita Fasma

( 14310017 )

Tempat Praktek
I.

: Ruang VK, RSUD Wonosari

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
:
Suku
:
Pendidikan
Tanggal MRS
:
Tanggal Pengkajian :

Ny.S
24 th
: Swasta
: Kawin
Islam
Jawa
: SMK
26 Mei 2015
26 Mei 2015

Nama Suami/Penanggung Jawab : Tn. H


Umur
: 24 th
Alamat
: Semanu
Pekerjaan
: Swasta
II.

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan kenceng-kenceng, perut
terasa sakit. Klien masuk rujukan dari
Puskesmas dengan keluhan lemah, perut
terasa sakit, keluar cairan dari vagina
berwarna jernih dan tidak berbau sejak malam
tanggal 26 Mei 2015 jam 02.00 WIB.

III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
seperti Hipertensi, Diabetes, Jantung,
Hepatitis, dll.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
seperti hipertensi, diabetes melitus, jantung,
dsb.

V.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
seperti Hipertensi, Diabetes, Jantung,
Hepatitis, dll.

VI.

RIWAYAT OBSTETRI
Menarche usia
Siklus menstruasi

VII.

hari
G1P0A0
UK
HPMT
HPL
Ibu mengikuti ANC

: 14 th
: teratur, 28

:
:
:
:

39+5 minggu
21-08-2014
28-05-2015
5 kali

KEBIASAAN YANG MERUGIKAN


Klien tidak merokok, tidak minum alkohol,
tidak minum obat-obat terlarang, tidak minum
obat yang dijual bebas.

VIII. KELUARGA BERENCANA


Klien mengatakan selama ini belum
melaksanakan KB dan rencana akan
menggunakan KB IUD.

IX.

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


NUTRISI
Klien makan 3 x sehari, nafsu makan
menurun, makan kurang lebih 3 sendok,

jenis makanan yang dimakan nasi, sayur,

lauk. Tidak ada alergi makanan.


ELIMINASI
Klien BAK kurang lebih 3 kali/hari dengan
warna kuning jernih. Klien BAB 1 kali/hari
dengan warna kuning khas feses, bau
khas feses, konsistensi padat. Klien
mengatakan tidak ada keluhan saat BAK

dan BAB.
AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Klien mengatakan selama hamil
memasuki trimester ke III klien istirahat
bekerja dan hanya tinggal di rumah.
Klien biasa berolahraga seperti jalan pagi
dan senam hamil. Klien mengatakan
lebih cepat lelah daripada saat sebelum
hamil. Klien tidur kurang lebih 6 jam/hari.
Klien mengatakan sulit tidur karena

merasa nyeri pada bagian perut.


PERSEPSI DAN KOGNITIF
Klien merasa takut dan khawatir akan
kelahirannya tidak lancar dan takut
janinnya terjadi apa-apa. Klien berharap
persalinannya lancar dan keadaan
bayinya baik-baik saja. Sikap anggota
keluarga terhadap keadaan saat ini
merasa takut dan khawatir akan
kelahiran klien terhadap prosedur
persalinan yang akan dilakukan tidak
lancar dan takut anak klien terjadi apa-

apa.
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Klien mengatakan perut terasa sakit.


Klien tampak meringis kesakitan.
P : ketegangan otot rahim
Q : kenceng-kenceng
R : abdomen
S :6
T : hilang timbul
X.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : klien tampak lesu, klien
tampak gelisah.
Kesadaran
BB sekarang

: komposmentis
: 65 kg

TB

159 cm
BB sebelum hamil : 68 kg
Tanda vital
Nadi
: 84 x/menit

Suhu :

36 0C
RR

TD

: 20 x/menit

120/90 mmHg
Kepala
Mesocephal, wajah tampak tegang.
Mata
: simetris, kelopak mata normal,
gerakan mata normal,
pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, kornea
normal, sclera anikterik, tampak
adanya kantung mata.
Hidung : hidung bersih
Mulut
: tidak ada gigi karies, tidak ada
gigi palsu, tidak ada stomatitis,
Leher

mukosa lembab.
: tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran

Telinga

kelenjar getah bening.


: simetris, bersih, tidak ada
perdarahan.

Thoraks
Tidak ada sesak nafas, suara nafas
normal, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan. Irama jantung teratur, tidak
ada kelainan bunyi jantung, tidak ada

sakit dada.
Abdomen
Tidak ada striae, tidak ada luka bekas
operasi.
Leopold 1

: pada fundus teraba

bulat, lunak, tidak melenting


(bokong), TFU 32 cm.
Leopold 2
: pada bagian kiri perut
ibu teraba tonjolan-tonjolan
kecil (ekstremitas). Pada bagian
kanan perut ibu teraba keras,
datar seperti papan
(punggung).
Leopold 3
: pada bagian bawah
teraba bulat, keras, melenting
(kepala)
Leopold 4
: kepala tidak dapat
digoyangkan, sudah masuk
panggul 4/5 (divergen)
Kontraksi saat ini 2 kali dalam 10 menit
lamanya 20 detik dengan kekuatan

lemah. DJJ 140 x/menit.


Payudara
Simetris, puting menonjol, areola mamae
hiperpigmantasi, tidak ada benjolan di

sekitar payudara.
Kulit

Warna sawo matang, tidak ada bekas


luka, lembab, elastis, kapilerirefil < 2

detik.
Muskuloskeletal
Tidak ada kontraktur pada persendian
ekstremitas, ekstremitas dapat
digerakkan, tidak ada oedem

ekstremitas
Genetalia
Terlihat cairan keluar dari vagina
berwarna jernih dan tidak berbau,
lembab, periksa dalam pembukaan 1 jam
08.00, presentasi kepala, belum ada
tekanan anus, perineum belum
menonjol, vulva belum membuka

XI.

XII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tangg
Jenis
Hasil
Harga
Satua
al Pemeriksaa Pemeriksa Normal
n
n
an
26Hemoglo
10,4
13-16
gr%
05bin
9.100
5.000UI
2015 Leukosit
10.000
204.000 150.000
Trombosit
Positif
400.000
Nitrasin
test
TERAPI
Infus RL 20 tpm. inj ceftriaxon 3x 1gr, inj

Interpret
asi
Rendah
Normal
Normal

keterolak 3 x 30mg.
XIII. OBSERVASI PERSALINAN
KALA I tanggal 26/05/2015 jam 08.00
Keluhan utama
DS :
Klien mengatakan perut terasa sakit, Klien
merasa takut dan khawatir akan kelahirannya

tidak lancar dan takut janinnya terjadi apaapa.


DO :
Klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak
gelisah, wajah tampak tegang.
P : ketegangan otot rahim
Q : kenceng-kenceng
R : abdomen
S :6
T : hilang timbul
Analisa Data Kala I
N
o
1.

2.

Data

Masalah

Etiologi

DS :
Klien mengatakan
perut terasa sakit
DO :
Klien tampak meringis
kesakitan.
P : ketegangan otot
rahim
Q : kenceng-kenceng
R : abdomen
S:6
T : hilang timbul
DS :
Klien merasa takut
dan khawatir akan
kelahirannya tidak
lancar dan takut
janinnya terjadi apaapa.
DO :
Klien tampak gelisah,
wajah tampak tegang.

Nyeri akut

Agen cedera
biologis
(ketegangan
otot rahim)

Ansietas

Perubahan
status
kesehatan

Hari/Tang
gal
Selasa/
26-052015

Jam

Hasil Observasi

08.0 Melakukan pemeriksaan abdomen,


0
janin tunggal, presentasi kepala,
punggung kanan, sudah masuk
panggul, DJJ 140 x/menit, dinding
vagina licin, portio lunak, pembukaan

1 cm, ketuban sudah pecah


09.0 Mengobservasi janin, DJJ 143 x/menit,
0
pembukaan 2 cm. Memberitahu ibu
untuk tidak mengejan terlebih dahulu
apabila ada kontraksi atau kencengkenceng sampai pembukaan lengkap
karena dapat menyebabkan
pembekakan jalan lahir.
10.0 Mengobservasi janin, DJJ 145 x/menit,
0
pembukaan 3 cm. Mengajarkan ibu
untuk relaksasi saat ada kontraksi
dengan menarik nafas dalam melalui
hidung dan mengeluarkan melalui
mulut.
11.0 Mengobservasi janin, DJJ 140 x/menit,
0
pembukaan 4 cm. Menganjurkan ibu
untuk makan dan minum untuk
persiapan menambah tenaga saat
persalinan.
12.0 Mengobservasi janin, DJJ 144 x/menit,
0
pembukaan 5 cm. Mengajarkan ibu
untuk miring kiri agar kepala bayi
cepat turun dan pembukan cepat
lengkap.
13.0 Mengobservasi janin, DJJ 147 x/menit,
0
pembukaan 6 cm. Mempersiapkan
tempat yang aman, nyaman,
menjaga privasi klien untuk bersalin.
Mengobservasi janin, DJJ 140 x/menit,
14.0 pembukaan 7 cm. Membantu
0
mengelus-elus pinggang ibu jika
terdapat kontraksi dan memberi
minum saat tidak ada kontraksi.
Mengobservasi janin, DJJ 150 x/menit,
15.0 pembukaan 8 cm. Menyiapkan partus
0
set, heating set, peralatan resusitasi,
pakaian ibu dan bayi.
Mengobservasi janin, DJJ 147 x/menit,
pembukaan 9 cm.
16.0 Mengobservasi janin, DJJ 144 x/menit,
0
pembukaan 10 cm (lengkap).
Memberitahu ibu bila pembukaan
17.0 sudah lengkap dan ibu sudah
0
diperbolehkan mengejan bila ada
kontraksi.

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I


No.
1.

2.

Kep

Dx. Kep

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Nyeri akut b/d agens
Setelah dilakukan
cedera biologis
tindakan keperawatan
(ketegangan otot rahim) selama 10 jam kala 1,
ditandai dengan :
nyeri pasien dapat
DS :
berkurang dengan
Klien mengatakan perut kriteria hasil :
terasa sakit
1. Pasien mampu
DO :
menerapkan teknik
Klien tampak meringis
penurunan nyeri non
kesakitan.
farmakologi ( nafs
P : ketegangan otot
dalam )
rahim
2. Nyeri berkurang dari
Q : kenceng-kenceng
6 menjadi 3 - 0
R : abdomen
3. TTV dalam batas
S:6
normal
T : hilang timbul
TD : 110-120/80-90
HR : 60 100 x/mnt
RR : 16-24 x/mnt
S : 36,5-37,50c
Ansietas b/d perubahan
status kesehatan
ditandai dengan :
DS :
Klien merasa takut dan
khawatir akan
kelahirannya tidak
lancar dan takut
janinnya terjadi apaapa.
DO :
Klien tampak gelisah,
wajah tampak tegang.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x shift jaga
kala 1 ansietas pasien
dapat teratasi, dengan
kriteria hasil :
1. Memiliki informasi
untuk mengurangi
rasa takut
2. Menggunakan tehnik
relaksasi
3. Mengontrol respon
takut

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I


Hari, Tgl, Jam
Implementasi

Intervensi

1. Observasi TTV klien

2. Monitor DJJ dan HIS


jam
3. Kaji nyeri secara
komperhensif terma
lokasi, karakteristik
frekuensi, kualitas,
faktor presifitasi.
4. Lakukan pemeriksa
tiap 4 jam.
5. Ajarkan pasien tehn
nonfarmakologi teh
relaksasi nafas dala
miring kiri.

6. Beritahu pada pasie


tentang kemajuan

1. Jelaskan pada pasie


tentang proses pers
2. Dorong mengungka
secara verbal peras
persepsi dan rasa ta
3. Kurangi stimulasi lin
yang dapat menyeb
misinterpretasi
4. Dorong klien untuk
mempraktekan tehn
relaksasi

Evaluasi

kut b/d
cedera
s
angan
him)

Selasa,
26/5/2015
08.00

Mengobservasi TTV klien


Memonitor DJJ dan HIS tiap 1 jam
Mengkaji nyeri secara komperhensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presifitasi.
Melakukan pemeriksaan dalam tiap
4 jam.
Mengajarkan pasien tehnik
nonfarmakologi tehnik relaksasi
nafas dalam dan miring kiri.
Memberitahukan pada pasien
tentang kemajuan

Menjelaskan pada pasien tentang


proses persalinan
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa
takutnya.
Mengurangi stimulasi lingkungan
yang dapat menyebabkan
misinterpretasi
Mendorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi

S:
Pasien mengatakan nyerinya mas
P : ketegangan otot rahim
Q : kenceng
R : di perut
S:6
T : hilang timbul
O:
- klien tampak meringis
- tampak menahan nyeri
- TD : 120/90 mmHg
- N : 84 x/mnt
- R : 20 x/mnt
- S : 36 0c
- DJJ : 140 x/mnt
- HIS : 3x/ 10/30/sedang,
- klien bisa melakukan nafas
A:
Masalah Nyeri Akut Mulai teratasi
P:
Lakukan pemeriksaan dalam dan
observasi DJJ dan HIS per Jam.
S:
Pasien mengatakan mengerti den
penjelasan perawat dan sudah ag
lega.
O:
- Pasien tampak rilek
- Wajah tampak tenang
- Pasien mempraktekan tehn
relaksasi nafas dalam
A:
Masalah ansietas mulai teratasi
P:
Pertahankan intervensi
- Mengurangi stimulasi lingkunga
dapat menyebabkan misinterpr
- Mendorong klien untuk mempr
tehnik relaksasi

KALA II
Hari selasa, Tgl 26/5/2015 jam 17.00 WIB
DS :
10

Pasien mengeluh kencang-kencang makin


sering dan pasien mngatakan ingin mengejan,
pasien mengatakan merasa sangat kesakitan
dan tidak tahan lagi untuk mengejan. pasien
berulangkali melakukan nafas dalam untuk
mengurangi rasa sakitnya.
Nyeri
P : nyeri karna kontraksi uterus
Q : nyeri kencang-kencang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
pinggang dan perinium.
S : nyeri terus menerus.
DO :
- His
- DJJ 144 x/menit
- Tampak dorongan meneran, tekanan anus,
-

perineum menonjol, vulva membuka.


Pemeriksaan dalam pembukaan 10 cm

(lengkap)
Vagina licin
Selaput ketuban (-)
Presentasi kepala turun
Bidang hodge III

Data bayi baru lahir


Jenis kelamin
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar perut
Lingkar lengan atas
APGAR score
No
.
1
2
3
4
5

:
:
:
:
:
:
:
:

laki-laki
3060 gram
49 cm
34 cm
32 cm
27 cm
11 cm

Karakter yang
dinilai
Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit

Menit ke
1
2
2
1
1
1

Menit
ke 5
2
2
2
1
2
11

Jumlah total

Analisa data kala II


N
o

Data

1.DS :
Pasien mengeluh
kencang-kencang
makin sering dan
pasien mngatakan
ingin mengejan,
pasien mengatakan
merasa sangat
kesakitan dan tidak
tahan lagi untuk
mengejan.
DO :
- pasien
berulangkali
melakukan nafas
dalam
- tampak kesakitan
P : nyeri karna
kontraksi uterus
Q : nyeri
kencang-kencang
R : nyeri terjadi di
daerah abdomen,
pinggang dan
perinium.
S : sekala nyeri
tak terhingga.
T : nyeri terus
menerus.
2. DS : DO :
Dilakukan episiotomi
pada perineum

Hari/Tang
gal
Selasa/
26-05-

Jam

Masalah

Etiologi

Nyeri akut

Agen cedera
biologis

Kerusakan
integritas
kulit

Faktor
mekanik
(episiotomi)

Hasil Observasi

17.0 Vagina licin, pembukaan 10 cm,


12

2015

tekanan anus, perineum menonjol.


Memberitahu ibu bahwa pembukaan
sudah lengkap. Mengatur posisi ibu
dalam posisi dorsal recumbent.
Mengajarkan ibu cara mengejan yang
benar, saat ada kontraksi ibu boleh
mengejan tanpa bersuara/berteriak,
dagu menempel pada dada.
Mendekatkan alat, memakai APD,
17.1 mencuci tangan dan memakai
0
handscon steril.
Memimpin persalinan.
Menganjurkan ibu meneran bila ada
kontraksi, pasang handuk di perut ibu
dan 1/3 bagian kain diletakkan di
bokong ibu, tangan kanan melindungi
perineum agar tidak ada robekan dan
tangan kiri melindungi bagian atas
sympisis agar tidak terjadi defleksi
maksimal (terlalu cepat). Dilakukan
episiotomi pada perineum. Setelah
bayi lahir mengusap muka bayi
dengan kasa untuk membersihkan
lendir darah dan memeriksa adanya
lilitan tali pusat di leher bayi.
Kemudian menunggu bayi melakukan
putaran paksi di luar, setelah kepala
bayi menghadap ke salah satu paha
ibu, melakukan biparietal.
Mengajarkan ibu untuk meneran saat
ada kontraksi, gerakkan kepala ke
arah bawah kemudian ke atas untuk
melahirkan bahu bayi. Geres tangan
ke bawah ke arah perineum untuk
menyangga kepala, lengan, dan siku
sebelah bawah. Menggunakan tangan
kanan untuk menelusuri dan
memegang lengan di siku sebelah
atas, bokong, tungkai, dan kaki, bayi
lahir spontan langsung menangis.

13

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II


No.
1.

Dx. Kep

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Nyeri akut b/d agens
Setelah dilakukan
cedera biologis (kontraksi tindakan keperawatan
uterus yang kuat)
selama 10- 15 menit
ditandai dengan :
kala 2, nyeri pasien
DS:
dapat terkontrol
Pasien mengeluh
dengan kriteria hasil :
kencang-kencang makin
1. Pasien mampu
sering dan pasien
menerapkan teknik
mngatakan ingin
penurunan nyeri
mengejan, pasien
non farmakologi
mengatakan merasa
( nafs dalam )
sangat kesakitan dan
4. pasien dapat
tidak tahan lagi untuk
mengejan maksimal.
mengejan.
5. Bayi dapat segera
DO:
lahir
- pasien berulangkali
6. sekla nyeri
melakukan nafas
berkurang dari tak
dalam
terhingga menjadi 64
- tampak kesakitan
- pembukaan 10
- adanya lendir
bercampur darah.
P : nyeri karna
kontraksi uterus
Q : nyeri kencangkencang
R : nyeri terjadi di
daerah abdomen,
pinggang dan
perinium.
S : sekala nyeri tak
terhingga.
T : nyeri terus
menerus.

Intervensi

1. Monitor DJJ dan HIS


jam
2. Atur posisi pasien
posisi dorsal recum

3. Latih pasien untuk


mengejan secara b
4. Anjurkan pasien un
mengejan saat ada
atau kontraksi.
5. Siapkan pertolonga
persalinan
6. Siapkan pertolonga

14

Dx. Kep
eri akut b/d
ens cedera
logis
ntraksi
rus yang
at)

usakan
egritas kulit
faktor
kanik
isiotomi)

Kerusakan integritas kulit


b/d faktor mekanik
(episiotomi) ditandai
dengan:
DS : DO :
Dilakukan episiotomi
pada perineum

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1-2 jam kala 2
kerusakan integritas
kulit dapat teratasi.
dengan kriteria hasil :
- Perfusi jaringan
normal
- Tidak ada tandatanda infeksi
- Menunjukan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera
berulang.

1. Observasi luka : lo
dimensi, kedalam
karakteristik, warn
granulasi, jaringan
nekrotik,
2. Lakukan tehnik pe
luka dengan steril
3. Berikan posisi yan
mengurangi tekan
luka.
4. Ajarkan pada pasi
keluarga tentang
perawatan luka.
5. Kolaborasi dengan
pemberian diet TK

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II


Hari, Tgl, Jam
Implementasi
Selasa,
-Memonitor DJJ dan HIS
26/5/2015
-Mengatur posisi pasien dengan posisi
17.00
dorsal recumbent
-Melatih pasien untuk mengejan secara
benar.
-Menganjurkan pasien untuk mengejan
saat ada HIS atau kontraksi.
-Menyiapkan pertolongan persalinan
-Menyiapkan pertolongan BBL.

Selasa,
26/5/2015
19.30

- Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,


kedalaman luka, karakteristik, warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Melakukan tehnik perawatan luka dengan
steril.
- Memberikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka.
- Mengajarkan pada pasien dan keluarga
tentang perawatan luka.

Evaluasi

S:
Pasien mengatakan sakit sekali
O:
- Posisi pasien dorsal recumb
- Pasien bisa melakukan cara
yang benar
- Pasien dilakukan episiotomi
- Pasien mengejan hanya pad
kencang sehingga bayi dapa
A:
Masalah Nyeri Akut teratasi seb
P:
Observasi TTV 15 mnt, 15 mnt,
jam, jam kemudian.
S:O:
- Terdapat luka episiotomi
- 5cm
- Terdapat darah segar
- Luka sudah di jahit
A:
Masalah kerusakan inegritas kul
teratasi

15

P:

- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi


pemberian diet tktp

Obsevasi luka.
Lakukan tehnik perawata
dengan steril
Anjurkan diet TKTP

KALA III, Hari Selasa, Tgl : 26/06/2015 jam


17.25
Keluhan utama :
DS :
Pasien mengatakan masih sakit. perutnya
masih kencang-kencang, P : nyeri karena
adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan
dan luka episiotomi. Q: nyeri terasa perih, R: di
daerah jalan lahir, S: sekala nyeri 7, T: nyeri
terus-menerus.
DO :
Pasien terlihat menahan nyeri, uterus teraba
keras, kontraksi kuat, terdapat luka episiotomi,
keluar darah dari jalan lahir sebelum
pengeluaran plasenta, plasenta keluar
spontan, kotiledon lengkap, pendarahan
100cc, intake cairan 100cc, TD; 110/60, N:
88x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,70c.
Analisa data kala III
N
o
1.

Data

Masalah

Etiologi

DS :
Pasien mengatakan
masih sakit. perutnya
masih kencangkencang,
- P : nyeri karena
adanya luka
akibat proses
kelahiran bayi
dan dan luka
episiotomi.
- Q : nyeri terasa
perih,

Nyeri akut

Kontraksi
uterus dan
luka
episiotomi

16

R : di daerah
jalan lahir,
S : sekala nyeri
7,
T : nyeri terusmenerus.

DO :
- Pasien terlihat
menahan nyeri,
- Uterus teraba
keras, kontraksi
kuat,
- Terdapat luka
episiotomi
2. DS : DO :
- Keluar darah dari
jalan lahir sebelum
pengeluaran
plasenta,
- Banyak keringat
yang keluar
- Pendarahan
100cc, intake
cairan 100cc,
- TD; 110/60 mmHg,
- N: 88x/mnt,
- RR: 22x/mnt,
- S: 36,70c.
3. DS : DO :
Uterus teraba keras,
kontraksi kuat, keluar
darah dari jalan lahir
sebelum pengeluaran
plasenta, plasenta
keluar spontan,
kotiledon lengkap,
pendarahan 100cc,
intake cairan 100cc,
TD; 110/60, N:
88x/mnt, RR: 22x/mnt,
S: 36,70c.
Hari/Tang

Jam

Resiko
kekurangan
volume
cairan

Kehilangan
cairan aktif

Resiko
perdarahan

Komplikasi
pascapartum

Hasil Observasi
17

gal
Selasa/
26-052015

17.2 Mengeklem tali pusat, memotong,


5
dan menali tali pusat.
Meletakkan bayi di atas perut ibu dan
17.3 mengeringkan bayi. Mengecek
0
apakah ada janin ke dua.
Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara
IM di 1/3 paha atas bagian luar ibu.
Melakukan peregangan tali pusat
17.3 setelah ada tanda-tanda pelepasan
5
plasenta yaitu tali pusat memanjang,
adanya semburan darah, uterus
globuler. Melakukan peregangan tali
pusat dan dorongan dorso kranial
saat ada tanda-tanda pelepasan
plasenta, maka tali pusat dibawa ke
arah bawah sambil tangan kiri
mendorong usterus ke arah belakang
atas (dorsokranial) secara hati-hati
untuk mencegah inversio uteri.
Meminta ibu untuk meneran, saat
plasenta muncul di introitus vagina.
Lahirkan plasenta dengan kedua
tangan pegang tali pusat searah
17.4 jarum jam kamudian lahirkan
5
plasenta dan cek kelengkapan
plasenta. Plasenta lahir spontan.
Melakukan masase fundus untuk
menilai kontraksi.

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III


Dx. Kep

ri akut b/d
ns cedera
ogis (kontraksi
us dan luka
iotomi) ditandai
gan :

Tujuan dan
Kriteria Hasil
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 menit
kala 3, nyeri

Intervensi

Rasiona

1. Observasi TTV klien


- Mengetahui keadaan um
2. Kaji nyeri secara
- Tingkat nyeri yang terid
komperhensif termasuk
menetukan tindakan
lokasi, karakteristik,
sesuai
durasi, frekuensi, kualitas,
dan faktor presifitasi.

18

en mengatakan
ih sakit.
utnya masih
cang-kencang,
yeri karena
nya luka akibat
es kelahiran
dan dan luka
iotomi.
nyeri terasa
h,
di daerah jalan
,
ekala nyeri 7,
yeri teruserus.

pasien dapat
terkontrol
dengan kriteria
hasil :
1. Pasien dapat
mengontrol nyeri
2. Dapat menahan
nyeri sampai
plasenta keluar
3. Skala nyeri
berkurang dari 7
menjadi 3-0

en terlihat
ahan nyeri,
us teraba keras,
raksi kuat,
apat luka
iotomi.
kurangan
iran b/d
n cairan aktif
engan:

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1-2 kala
3 volume cairan
darah dari jalan
adekuat. dengan
ebelum
kriteria hasil :
uaran plasenta, 1. Pola intake pasien
adekuat
k keringat yang
2. Tidak ada tandatanda dehidrasi
ahan 100cc,
3. TTV dalam batas
cairan 100cc,
normal : TD: 1000/60 mmHg,
120/80-90 mmHg,
/mnt,
RR: 16-24x/mnt, N:
x/mnt,
0
60-100x/mnt, 36,5c
37,50c

darahan b/d
i pascapartum

Setelah
dilakukan

3. Anjurkan pasien tehnik


nonfarmakologi tehnik
relaksasi nafas dalam
4. Lakukan masase pada
daerah uterus

- Tehnik nafas dalam dap


meningkatkan rasa n
sehingga nyeri dapat
berkurang, memperce
pembukaan.
- Merangsang kontraksi u

1. Pertahankan catatan intake


dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasi
3. Monitor vital sign

4. Kolaborasi pemberian cairan


iv
5. Observasi keutuhan
plasenta dan membran
amnion

6. Anjurkan banyak minum


7. Kelola pemberian oksitosin
10 iu im dan metergin 0,2
mg im.

1. Monitor tanda-tanda
perdarahan

Dapat mengetahui
keseimbangan caira
Mengetahui tanda h
Mengetahui keadaan
klien
Meningkatkan kebut
cairan klien
Plasenta yang tidak
beresiko mengakiba
pendarahan
Dapat mencegah de
Membantu kontraks
mempercepat lepasn
plasenta dan meterg
mengurangi resiko
pendarahan.

1. Untuk menentukan
berikutnya

19

engan :

aba keras,
kuat, keluar
jalan lahir
engeluaran
plasenta keluar
kotiledon
pendarahan
ake cairan
; 110/60, N:
RR: 22x/mnt, S:

Dx. Kep

yeri
kut b/d
gens
edera
iologis
kontraks
uterus
an luka
pisioto
mi)

1.
2.
3.
4.
5.

tindakan
keperawatan
selama 1-2 kala
3 tidak terjadi
perdarahan
dengan kriteria
hasil :
Tidak ada
hematuria dan
hematemesis
Kehilangan darah
yang terlihat
Tekanan darah
dalam batas normal
Tidak ada distensi
abdominal
Hemoglobin dan
hematokrit dalam
batas normal

2. Monitor tanda-tanda vital


3. Pertahankan patensi IV line
4. Pertahankan bed rest
selama perdarahan aktif
5. Pertahankan intake cairan
yang adekuat

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III


Hari,
Implementasi
Tgl,
Jam
Selasa, - Mengobservasi TTV klien
26/5/2 - Mengkaji nyeri secara komperhensif
015
termasuk lokasi, karakteristik,
17.25
durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presifitasi.
- Menganjurkan pasien tehnik
nonfarmakologi tehnik relaksasi
nafas dalam
- Melakukan masase pada daerah
uterus

2. Untuk mengetahui k
klien
3. Untuk mempertahan
cairan
4. Agar perdarahan tid
bertambah banyak
5. Agar klien tidak keh
cairan

Evaluasi
S:
-

Pasien mengatakan nyeri su


berkurang dan terasa lega,
P: nyeri karena luka episioto
Q: terasa perih
R: nyeri di daerah jalan lahir
S: skala nyeri 4
T: kadang-kadang

O:

Klien tampak rileks


Klin menerafkan nafas dalam
TD: 120/90 mmHg
N: 86x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 370c
A:
Masalah nyeri akut mulai tra
P:
- Mengobservasi TTV klien
- Mengkaji nyeri secara komperhen
termasuk lokasi, karakteristik, d
-

20

esiko
ekurang
n
olume
airan
/d
ehilang
n cairan
ktif

Selasa, -Mempertahankan catatan intake dan


26/5/2
output yang akurat
015 -Memonitor status hidrasi
17.30 -Memonitor vital sign
-Memberikan cairan infus rl
-Mengobservasi keutuhan plasenta
dan membran amnion
-Menganjurkan banyak minum
-Mengelola pemberian oksitosin 10 IU
IM dan metergin 0,2 mg IM.

esiko
erdarha
b/d
omplika
i
ascapar
um

Selasa, 26/5/2
015
17.30 -

Memonitor tanda-tanda
perdarahan
Memonitor tanda-tanda vital
Mempertahankan patensi IV line
Mempertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
Mempertahankan intake cairan
yang adekuat

frekuensi, kualitas, dan faktor


presifitasi.
- Menganjurkan pasien tehnik
nonfarmakologi tehnik relaksasi
dalam
S:
Pasien mengatakan masih le
O:
- Klien tampak lemah,
- Mukosa bibir lembab,
- Banyak keringat yang keluar
- Plasenta keluar dengan utuh
- Turgor kulit elastis
- TD: 110/70 mmhg,
- N: 86x/mnt
- RR: 22x/mnt
- S36,70c
A:
Masalah resiko kekurangan
cairan mulai teratasi
P:
- Pertahankan catatan intake
output yang akurat
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian cairan
- Anjurkan pasien banyak min
S:
Pasien mengatakan masih le
O:
- Plasenta keluar dengan utuh
- TD: 110/70 mmhg,
- N: 86x/mnt
- RR: 22x/mnt
- S36,70c
- Uterus teraba keras, kontraksi
- Pendarahan 100cc
- Intake cairan 100cc,\
A:
Masalah resiko perdarahan
teratasi
P:
- Monitor tanda-tanda perdaraha
- Monitor tanda-tanda vital
- Pertahankan patensi IV line

21

Pertahankan bed rest selama


perdarahan aktif
Pertahankan intake cairan yan
adekuat

KALA IV Hari Selasa Tanggal 26/05/2015 Jam :


17.30
Keluhan utama
DS :
Pasien mengatakan masih sakit di daerah luka
jahitan, pasien juga mengeluh perih pada jalan
lahir.
P : nyeri karena adanya luka jahitan di
jalan lahi
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : sekala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Adanya luka jahitan di jalan lahir
- Terdapat lochea rubra
- P1Ab0Ah1
- TD: 110/70mmHG
- N: 86x/mnt
- R: 22x/mnt
- S: 36,50c
Analisa data kala IV
N
o

Data
1.DS :

Pasien
mengatakan
masih sakit di
daerah luka
jahitan.
P : nyeri karena

Masalah

Etiologi

Nyeri akut

Agens
cedera fisik
(luka jahitan
episiotomi)

22

adanya luka
jahitan di jalan
lahi
Q : nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di
daerah jalan lahir
S : sekala nyeri 4
T : nyeri hilang
timbul

DO :
- Pasien tampak
menahan nyeri
- TD:
110/70mmHG
- N: 86x/mnt
- R: 22x/mnt
- S: 36,50c
2. DS :
Pasien mengeluh perih
pada jalan lahir.
DO :
- Adanya luka
jahitan di jalan
lahir
- Terdapat lochea
rubra
- P1Ab0Ah1
Hari/Tang
gal
Selasa/
26-052015

Jam

Resiko
infeksi

Pertahanan
tubuh tidak
adekuat
(luka jahitan
episiotomi)

Hasil Observasi

17.4 Plasenta lahir spontan, lengkap,


5
kontraksi uterus keras, TFU setinggi
pusat. Memeriksa rahim ibu.
Melakukan laserasi jalan lahir,
17.5 melakukan heating luar dalam.
0
Memantau kontraksi uterus,
perdarahan, keadaan ibu, tanda vital,
17.5 TFU, kontraksi dan kandung kemih
5
(setiap 15 menit pada jam pertama
dan 30 menit pada jam kedua).
Memberikan nutrisi untuk ibu.
Menganjurkan ibu untuk istirahat.
19.5 Menganjurkan ibu untuk memberikan
5
ASI sesuai keinginan bayi.
23

20.1
0

24

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV


No
.
1.

Dx. Kep

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut b/d agens


cedera fisik (luka jahitan
episiotomi) ditandai
dengan:
DS :
Pasien mengatakan masih
sakit di daerah luka
jahitan.
- P: nyeri karena
adanya luka jahitan di
jalan lahi
- Q: nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- R: nyeri terjadi di
daerah jalan lahir
- S: sekala nyeri 4
- T: nyeri hilang timbul

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 jam kala 4
nyeri pasien dapat
berkurang dengan
kriteria hasil :
1. Pasien mampu
menerapkan teknik
penurunan nyeri
non farmakologi
( nafs dalam )
2. Nyeri berkurang dari
4 menjadi 3-0
3. TTV dalam batas
normal
TD : 110-120/80-90
HR : 60 100 x/mnt
RR : 16-24 x/mnt
S : 36,5-37,50c

1. Observasi TTV klien


2. Kaji nyeri secara komperhensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presifitasi.
3. Ajarkan pasien tehnik
nonfarmakologi tehnik
relaksasi nafas dalam.
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 jam kala 4
pasien tidak infeksi
dengan kriteria hasil:
1. Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
2. Meningkatnya
penyembuhan luka
3. TTV dalam batas
normal

1. Observasi TTV
2. Observasi tanda-tanda infeksi
3. Ajarkan pada ibu untuk
merawat perinium dan
perawatan luka secara mandiri
4. Anjuurkan ibu untuk merawat
luka setiap selesai mandi
5. Anjurkan ibu menjaga
kebersihan genetalia dan
mengganti pembalut sesering mungkin

DO:
-

Pasien tampak
menahan nyeri
- TD: 110/70mmHG
- N: 86x/mnt
- R: 22x/mnt
- S: 36,50c
Resiko infeksi b/d
pertahanan tubuh tidak
adekuat (luka jahitan
episiotomi) ditandai
dengan:
DS :
Pasien mengeluh perih
pada jalan lahir.
DO :
- Adanya luka jahitan di
jalan lahir
- Terdapat lochea rubra

5. Atur posisi nyaman pada


pasien

Rasional
-

Mengetahui keadaan umum klien


Tingkat nyeri yang teridentifikasi
menetukan tindakan yang sesuai

Tehnik nafas dalam dapat


meningkatkan rasa nyaman
sehingga nyeri dapat berkurang.
Lingkungan yang nyaman
meminimalkan stimulasi nyeri
Posisi yang tepat dapat
meminimalkan terjadinya nyeri

Dapat mengetahui keadaan umum


klien
Observasi tanda infeksi mengetahui
ketidak normalan lebih dini
Perawatan perinium yang rutin
dengan antiseptik meminimalkan
resiko infeksi
Merawat luka secara rutin setelah
mandi dapat mencegah infeksi
Genetalia yang bersih bebas dari
bakteri patogen sehingga mencegah

P1Ab0Ah1

No
Dx. Kep
.
1. Nyeri akut b/d
agens cedera
fisik

TD : 110-120/80-90
HR : 60 100 x/mnt
RR : 16-24 x/mnt
S : 36,5-37,50c

Hari, Tgl,
Jam
Selasa,
26/5/2015
17.55

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV


Implementasi
-

Resiko infeksi
b/d
pertahanan
tubuh tidak
adekuat (luka
jahitan
episiotomi)

Selasa,
26/5/2015
18.15

6. Anjurkan pasien untuk makan


infeksi.
makanan tinggi protein
7. Batasi pengunjung
- Makan tinggi protein dapat membantu
penyembuhan lukaa.
- Meminimalkan resiko infeksi

Mengobservasi TTV klien


Mengkaji nyeri secara komperhensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presifitasi.
Mengajarkan pasien tehnik
nonfarmakologi tehnik relaksasi
nafas dalam.
Menciptakan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi jumlah
pengunjung
Mengatur posisi nyaman pada
pasien

Observasi TTV
Observasi tanda-tanda infeksi
Ajarkan pada ibu untuk merawat
perinium dan perawatan luka secara
mandiri
Anjuurkan ibu untuk merawat luka
setiap selesai mandi

Evaluasi
S:
Pasien mengtakan nyeri berkurang
- P: nyeri karena adanya luka jahitan di
jalan lahi
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S: sekala nyeri 2
T: nyeri hilang timbul

O:
-

Pasien tampak rileks


Posisi pasien supinasi
Pasien melakukan nafas dalam
TD: 110/80mmhg
N: 90x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,50c

A:
Masalah nyeri akut mulai teratasi
P:
Pantau TTV
S:
Pasien mengatakan mengerti dan akan
merawat luka perinium setiap selesai
mandi, dan tentang menjaga kebersihan.
O:
- TD: 110/80mmHg
- N: 90x/mnt

Anjurkan ibu menjaga kebersihan


genetalia dan mengganti pembalut
sesering mungkin
Anjurkan pasien untuk makan
makanan tinggi protein
Batasi pengunjung

R: 20x/mnt
S: 36,90c
Tidak ada tanda dan gejala infeksi
Pasien mengkonsumsi diet yang
diberikan RS.

A:
Masalah resiko infeksi tidak terjadi
P : Kolaborasi pemberian antibiotik