Anda di halaman 1dari 11

PATOGENIA TRABAJO DE PARTO PREMATURO

INTRODUCCIN - El nacimiento prematuro (PTB) es la principal causa de


morbilidad y mortalidad infantil en el mundo industrializado (tabla 1). Aunque las
tasas en Estados Unidos han disminuido durante cuatro aos consecutivos, la tasa
general sigue siendo poco menos de 12 por ciento [1]. Por otra parte, la incidencia
de parto prematuro muy temprano y de bajo peso al nacer se mantiene sin
cambios. Dado que los recin nacidos de bajo y muy bajo peso al nacer corren el
mayor riesgo de muerte prematura o discapacidad, los principales focos de la
investigacin obsttrica justificadamente incluyen los procesos patognicos que
conducen a PTB y el desarrollo de intervenciones preventivas.
ETIOLOGA - Aproximadamente el 70 por ciento de los partos prematuros ocurren
espontneamente como resultado del trabajo de parto prematuro (PTL, el 45 por
ciento) o ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP, el 25 por ciento);
de intervencin para problemas maternos o fetales en cuenta el 30 por ciento
restante (tabla 2). Muchos factores de riesgo epidemiolgicos y clnicos se han
asociado con PTB espontnea (tabla 3). Los factores genticos son cada vez ms
reconocidos como determinantes importantes de la PTB. Sin embargo, la
magnitud del efecto y el grado en que los factores genticos contribuyen a las
diferencias raciales en el riesgo de parto prematuro entre las poblaciones siguen
siendo en gran parte desconocido [2].
Evidencia clnica y de investigacin convincente sugieren que un nmero de
procesos patognicos puede conducir a una va final comn que resulta en
espontnea PTB. Los cuatro procesos principales son:
activacin prematura del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal maternas o fetales
respuesta / infeccin inflamatoria exagerada
Desprendimiento (hemorragia decidual)
distensin uterina Patolgica
Estos procesos pueden dar lugar a un acortamiento cervical [3] y puede ser
iniciado mucho antes de PTL o rotura prematura de membranas son
diagnosticados clnicamente.
La activacin del eje HPA - El estrs es un elemento comn la activacin de una
serie de respuestas adaptativas fisiolgicos en el compartimiento materna y fetal.
Desde esta perspectiva, la activacin prematura del eje hipotlamo-pituitarioadrenal (HPA) puede iniciar PTB (algoritmo 1). Los principales factores de estrs
fsico o psicolgico materna, incluyendo la ansiedad y la depresin, pueden activar
el eje HPA materna y se han asociado con una tasa ligeramente mayor de parto
prematuro [4-11]. A modo de ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo de
mujeres con sntomas de depresin al comienzo del embarazo encontrado que
estas mujeres tenan casi el doble de riesgo PTB de las mujeres sin tales sntomas
[12]. El riesgo de PTB aument con el aumento de la gravedad de la depresin, lo
que sugiere un efecto de "dosis-respuesta". Adems, los datos derivados de una
gran base de datos de Nueva York present pruebas de que las madres con

trastorno de estrs postraumtico tenan ms probabilidades de parto prematuro


(OR 2.48, IC 95%: 1,05 a 5,84) [13].
Activacin HPA fetal precoz puede ser el resultado de la tensin de la vasculopata
uteroplacentario y tiene una mayor correlacin con la posterior PTB que el estrs
materno [14-16]. En un estudio, PTB espontneo 35 a las 36 semanas de
gestacin se asoci con un perodo de cuatro a siete veces ms riesgo de
evidencia patolgica de la placenta de dao vascular, hemorragia, ruptura vascular
fetal, o la falta de conversin fisiolgica normal de las arterias espirales maternas
[17]. En otro informe, la preeclampsia severa se asoci con un aumento de tres
veces en el riesgo de parto prematuro espontneo [18]. A diferencia de las mujeres
con embarazos sin complicaciones primero, un tercer estudio encontr que las
mujeres cuyo embarazo primera termin en PTB espontneo estaban en mayor
riesgo de parto prematuro, preeclampsia y restriccin del crecimiento fetal en su
segundo embarazo [19]. Cuanto antes el PTB, mayor es el riesgo de una de estas
complicaciones en el segundo embarazo.
Los mecanismos por los que se piensa que la activacin de HPA para causar PTB
espontneo incluyen:
Incremento de la produccin de la placenta y la liberacin de hormona liberadora
de corticotropina (CRH), que aparece para programar un "reloj de la placenta"
[20,21].
Aumento de la liberacin de la hormona adrenocorticotrpica pituitaria (ACTH) la
secrecin fetal, que estimula la produccin de compuestos estrognicos de la
placenta y prostaglandinas que pueden activar el miometrio e iniciar el trabajo [22].
Hormona liberadora de corticotropina - hormona liberadora de corticotropina
(CRH) juega un papel tanto en trmino y parto prematuro. CRH es liberada por el
hipotlamo, pero, durante el embarazo, tambin se expresa en la placenta y el
trofoblasto corinica, membranas corioamniticas, y las clulas deciduales [23-25].
Estimula la secrecin de ACTH por la pituitaria, que luego promueve la liberacin
de cortisol desde la suprarrenal. En el eje HPA maternas, el cortisol inhibe
hipotalmica de CRH y ACTH hipofisaria liberacin, creando un bucle de
retroalimentacin negativa. En contraste, el cortisol estimula la liberacin de CRH
en la decidua-trofoblasto-membrana del compartimiento [25,26]. CRH, a su vez,
nuevas unidades materno y la activacin de HPA fetal, se establece un bucle de
retroalimentacin positiva potente.
CRH tambin aumenta la produccin de prostaglandinas por el amnios, corion y
decidua [27]. A su vez, las prostaglandinas estimulan la liberacin de CRH de la
placenta [26], la creacin de un segundo ciclo de retroalimentacin positiva para la
secrecin de CRH.
En un embarazo normal, es la hiptesis de que la maduracin del eje HPA fetal y
el desarrollo de la zona fetal de la glndula suprarrenal fetal a partir de mitad de la
gestacin causa un aumento fisiolgico de la secrecin de cortisol fetal y mejorar
la liberacin de CRH de la placenta [28]. Los efectos de la CRH se aumentan a

corto plazo por una reduccin en materna protena de unin CRH-plasma [29].
Como se seal anteriormente, los aumentos inducidos por CRH en la sntesis de
cortisol suprarrenal materna y fetal y la produccin de prostaglandinas placentaria
promueven ciclos de retroalimentacin positiva que conducen a niveles an ms
altos de CRH, cortisol y prostaglandinas [30]. Tambin hay alguna evidencia de
que la CRH puede aumentar directamente la activacin del miometrio [31].
El aumento de prostaglandinas finalmente resulta en el parto a travs de la
elaboracin de las proteasas del tracto genital (por ejemplo, metaloproteinasas de
la matriz [MMP]) y la mejora de la contractilidad del miometrio [32]. En estudios in
vitro en clulas miometriales humanos sugieren que las prostaglandinas actan
para aumentar la -Un receptor de progesterona (PR) Relacin de expresin [33] a
B. Dado que la PR-A isoforma puede antagonizar los efectos antiparturition de la
isoforma PR-B, estos hallazgos sugieren que las prostaglandinas pueden inducir la
abstinencia de progesterona funcional. De hecho, puesto que las prostaglandinas
pueden inducir el parto en prcticamente cualquier punto de la gestacin, su
generacin es una parte integral de la va final comn de PTB.
Si la secuencia de los eventos descritos anteriormente se produce demasiado
temprano en la gestacin, PTL y PTB pueden resultar. Esto se puso de manifiesto
en un estudio de cohorte que mide las concentraciones de CRH en suero entre 17
y 30 semanas de gestacin en 860 mujeres embarazadas no seleccionados [34].
El suero mediana CRH en los embarazos que posteriormente entregaron
espontneamente prematuro (37 mujeres) era el doble del valor de la mediana de
las mujeres de la misma edad gestacional que fueron a dar a luz en plazo.
El aumento de tamao de la zona suprarrenal fetal correlaciona con la actividad
adrenal mejorada y el aumento de volumen de la glndula suprarrenal fetal, segn
lo medido por ecografa tridimensional, es un predictor potencial de estrs
prematuro asociado [35]. Sin embargo, ya que la zona suprarrenal fetal no est
bien desarrollada hasta el tercer trimestre, fetal PTB estrs asociado es ms
probable para dar cuenta de las OPA posteriores.
Estrgenos - la activacin del eje HPA fetales tambin conduce a PTB a travs de
una va que implica estrgenos. La secrecin de ACTH hipofisaria fetal estimula la
sntesis adrenal de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA), que se convierte
en 16-hidroxi-DHEA-S en el hgado fetal. Placenta CRH tambin puede aumentar
la produccin de DHEA adrenal fetal directamente [36]. La placenta convierte
estos precursores de andrgenos en estrona (E1), estradiol (E2) y estriol (E3),
que, en la presencia de receptores de estrgenos alfa (ER-alfa), activar el
miometrio mediante el aumento de la formacin de salida hueco, receptores de
oxitocina , la actividad de la prostaglandina, y enzimas responsables de la
contraccin muscular (miosina de cadena ligera quinasa, calmodulina) [37-41]. Por
otra parte, se espera que el retiro de la progesterona funcional se seal
anteriormente que ir acompaada por el aumento de las concentraciones de
miometrio ER-alfa, la mediacin de ese modo esta activacin del miometrio
inducida por los estrgenos.

En el ajuste de la tensin inducida por la infeccin fetal, la relacin fetal-cortisol a


DHEA sigue siendo baja, sin correlacin directa entre el volumen de la glndula
suprarrenal fetal y, o bien de cortisol o de DHEA niveles [35]. Esto sugiere que la
infeccin mediada por PTB puede actuar a travs de vas alternativas.
El valor predictivo potencial de los compuestos estrognicos fue sugerido por un
estudio prospectivo en el que se obtuvieron mediciones seriadas de saliva E3 [42].
Estriol salival promedio fue superior 24-34 semanas de gestacin en mujeres con
embarazos nicos partos prematuros que en los que la entrega en plazo. Un
aumento en el E3 salival se produjo de tres a cuatro semanas antes del inicio del
trabajo de parto en ambos grupos. El valor predictivo de las mediciones de estriol
salival fue mayor para las OPA posteriores (34 semanas). El mecanismo preciso
de esta limitacin sigue siendo desconocido; sin embargo, probablemente refleja
el requisito para el desarrollo de la zona fetal de la suprarrenal fetal, que es
responsable de la mayor parte de la produccin de DHEA y aumenta rpidamente
en los ltimos seis semanas de gestacin [43]. A su vez, la medicin ecogrfica de
tamao suprarrenal fetal parece ser predictivo del riesgo de PTB, con
relativamente alta sensibilidad y especificidad [44].
Inflamacin - La inflamacin es un proceso altamente coordinado puesto en
marcha para proteger a la acogida [45]. Cuando se controla adecuadamente, la
inflamacin es beneficiosa, pero cuando dysregulated, se vuelve perjudicial [46].
Datos de laboratorio y clnicos demuestran un vnculo entre PTB espontneo y la
presencia de ambos patgenos de las vas sistmicas y genitourinario [47-53]. Por
ejemplo,
En un gran estudio poblacional retrospectivo de 199.093 entregas, un 2,5 por
ciento de los pacientes tenan bacteriuria asintomtica, que se asoci de forma
independiente con el PTB (OR ajustado 1,6; IC 95% 1,5-1,7) [47]. Por el contrario,
el diagnstico y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica parece reducir el
riesgo de parto prematuro [48].
En otro estudio de 759 mujeres que se sometieron a la primera evaluacin
trimestre de su flora vaginal, los que no tienen anormalidades de la flora vaginal
tenan un riesgo 75 por ciento menor de la entrega antes de las 35 semanas que
las mujeres con flora vaginal anormal (OR 0,26; IC del 95%: 0.12- 0,56) [49]. La
ausencia de lactobacilos y la presencia de vaginosis bacteriana (VB) se asociaron
con un mayor riesgo de dos veces de PTB, mientras gramo vaginitis aerobia
positivos coccus asociada se asoci con un aumento de tres veces en el riesgo de
parto prematuro (OR 3,2; 95 CI 1.2 a 9.1%). Lamentablemente, el tratamiento de
la vaginosis bacteriana no parece reducir sistemticamente tasas PTB en
pacientes de bajo riesgo [54]. (Ver "La vaginosis bacteriana", seccin sobre 'Las
mujeres embarazadas ".)
De manera similar, la enfermedad periodontal y la inflamacin sistmica
posterior pueden jugar un papel en el desencadenamiento de PTB [55]. Los
estudios de intervencin no han demostrado de forma consistente un beneficio al

tratamiento [50,51,56]. Sin embargo, sigue siendo posible que los efectos
beneficiosos putativos de tratamiento periodontal pueden ser dependientes de la
hora del inicio y el xito de la terapia [57]. (Ver "La prevencin del parto prematuro
espontneo", la seccin sobre "Tratamiento de la enfermedad periodontal".)
Por ltimo, tanto la corioamnionitis clnica y subclnica son mucho ms comunes
en recin nacidos prematuros de partos a trmino, y puede representar el 50 por
ciento del PTB antes de las 30 semanas de gestacin [58]. (Consulte la seccin
"Factores de riesgo de parto prematuro", seccin en "infeccin".)
Estos estudios, y otros, sugieren que los trastornos de la inmunidad innata o
adquirida de la madre, en vez de la mera presencia de ciertas bacterias del tracto
genital, son las causas principales de PTB asociado con la inflamacin.
Hay una gran disparidad racial en PTB asociado con la inflamacin, con los
afroamericanos desproporcionadamente afectados [59]. Esto puede explicarse por
la observacin de que varios polimorfismos genticos va inflamatoria maternas y
fetales vinculadas al PTB asociado con la inflamacin se han encontrado en una
mayor prevalencia entre los afro-americanos madres y / o fetos que entre los
caucsicos [60,61]. Por ejemplo, las madres afroamericanas que albergan tanto un
polimorfismo del gen de factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y la vaginosis
bacteriana son un riesgo significativamente mayor de parto prematuro (OR 6,1; IC
del 95%: 1,9 a 21,0) [62]. (Consulte la seccin "Factores de riesgo de parto
prematuro", seccin sobre "factores genticos".)
La unin de ligandos bacterianas a los receptores tipo Toll (TLR) en decidual,
amnios-corion y cervical y clulas de la placenta y leucocitos residentes inducir la
NFkappaB factor de transcripcin que, a su vez, desencadena una respuesta
inflamatoria materna y / o fetal en individuos susceptibles que es vinculado a PTB
(algoritmo 2). La activacin de los TLRs depende no slo de la presencia de
motivos de la pared bacteriana molecular, sino tambin en una paleta de
adaptadores intracelulares de sealizacin (por ejemplo, MyD88), molculas de
co-receptores (por ejemplo, CD14) [63], y moduladores de los receptores solubles
(TLR2 soluble, TNF receptor-1 soluble, receptor soluble de IL-6, gp130 soluble y
RAGE soluble) [64-67].
Esta respuesta mediada por TLR se caracteriza en ltima instancia por la
presencia de neutrfilos activados y, en menor medida, los macrfagos y los
diversos mediadores proinflamatorios (por ejemplo, interleuquinas [IL] 1,6, y 8
activado; TNF, factor estimulante de colonias de granulocitos (G -CSF), factor
estimulante de colonias-2 (CSF-2), y MMPs). Los mediadores iniciales clave de
esta respuesta son IL-1beta y TNF, que mejoran la produccin de prostaglandinas
mediante la induccin de COX-2 expresin en el amnios y decidua mientras que la
inhibicin de la enzima que metaboliza la prostaglandina, 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH) en el corion [68 , 69]. Por otra parte, IL1beta y / o TNF mejorar directamente la expresin de varios MMPs en el amniocorion, decidua, y el cuello uterino para degradar la matriz extracelular de las
membranas fetales y el cuello uterino [70-72].

Adems, la corioamnionitis se asocia con inmunotincin intensa decidual para IL-8


y CSF-2, que reclutan neutrfilos capaces de liberar MMPs adicionales PPROM
causantes y IL-1beta y / o TNF aumentar en gran medida la produccin de IL-8 y
CSF-2 en clulas deciduales plazo [73,74]. TNF-alfa juega un papel adicional, ya
que puede inducir la apoptosis (muerte celular fisiolgica). Los niveles elevados de
TNF y aumento de la apoptosis en las clulas epiteliales amniticas se han
asociado con rotura prematura de membranas [75]. La corioamnionitis tambin
est vinculada a un aumento de decidual y la membrana de IL-6 [76,77], que
mejora an ms decidual y la produccin de prostaglandinas de la membrana
fetal, y la expresin de G-CSF, que recluta y activa neutrfilos [78,79]. La
activacin del complemento tambin parece desempear un papel [80]. De este
modo, tanto las respuestas inflamatorias maternas y fetales a la infeccin son
procesos que pueden conducir a PTL y rotura prematura de membranas. En
contraste, la presencia de bacterias, sin una respuesta del husped, no causa
siempre un resultado adverso (vase ms adelante) [81].
Niveles de mediadores proinflamatorios elevados se han demostrado en el lquido
amnitico de mujeres con PTL con membranas intactas y estos niveles se
correlacionaron bien con los resultados positivos de la cultura de los fluidos y
fetales membranas amniticas [82]. En una revisin de 17 estudios primarios
comprometedoras 6,270 mujeres asintomticas, los niveles de IL-6 de fluidos
cervicovaginales y amniticas elevados en mitad de la gestacin predicho PTB
con odds ratio (OR) de 3,05 (IC 95% 2,00-4,67; nmero necesario a tratar = 7) y
4,52 (IC 95% 2,67-7,65; nmero necesario a tratar = 7), respectivamente [83].
Adems, los pacientes con inflamacin intraamnitica destinado a un parto
prematuro parecen presentar fluido amnitico nica, secrecin vaginal, cervical, y
los perfiles protemicos de suero [84-88]. En un estudio, se analizaron 104
muestras de lquido amnitico de pacientes en riesgo de PTB utilizando ionizacin
mayor superficie de desorcin por lser (SELDI) perfiles protemicos [84]. Se
encontr que los pacientes con inflamacin intraamnitica que entreg prematuro
para mostrar defensinas de neutrfilos-1 y -2, y calgranulinas A y C. La presencia
de ms de dos de estas protenas tenido mayor que 90 por ciento de sensibilidad y
especificidad para la deteccin de la inflamacin intraamnitica. Aunque la
medicin de mediadores proinflamatorios es posible, estas pruebas no se han
estudiado lo suficiente como para ser clnicamente til en este momento.
Bacterias - Adems de inducir una respuesta inflamatoria, bacterias tambin
pueden tener un papel directo en la patognesis de la PTB. Algunos organismos
(por ejemplo, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, y
Enterobacter) producen proteasas, colagenasas y elastasas que pueden degradar
las membranas fetales [89,90]. Las bacterias tambin producen fosfolipasa A2
(que conduce a la sntesis de prostaglandinas) y endotoxinas, sustancias que
estimulan contracciones uterinas y puede causar PTL [91].
Metagenomic tcnicas, incluida la vigilancia del gen 16S rRNA, han aumentado la
comprensin del espectro de agentes microbianos humanos cultivados y no
cultivados implicados en la patognesis de la PTB [92]. Mediante el uso de

herramientas de metagenmica, varios grupos de investigadores informaron que


en los embarazos complicados por PTB secundaria a la infeccin
aproximadamente dos tercios de las bacterias de lquido amnitico detectados por
mtodos independientes del cultivo no fueron aisladas en cultivos [93,94]. Estos
incluyeron tanto sin cultivar y difciles de cultivar especies, como Stomatococcus
Leptotrichia (Sneathia), Bergeyella, Peptostreptococcus, Bacteroides, y una
especie de las Clostridials orden.
Mediadores proinflamatorios no relacionados a la infeccin - etiologas no
infecciosas, tales como la hipoperfusin placentaria, tambin parecen aumentar la
produccin de mediadores proinflamatorios [95]. Este puede ser otro mecanismo
que explica la tasa ligeramente mayor de PTB espontneo entre crecimiento
restringido lactantes [96].
Adems, cada vez hay ms pruebas de que el estrs psicolgico y la angustia (es
decir, los sntomas depresivos) pueden provocar la desregulacin de los procesos
inflamatorios que lleva a elevaciones en la circulacin de citocinas inflamatorias y
respuestas inflamatorias exageradas [97].
Hemorragia decidual - Sangrado vaginal por hemorragia decidual se asocia con un
alto riesgo de PTL y rotura prematura de membranas [98-100]. Hemorragia
decidual (desprendimiento de la placenta) se origina en los vasos sanguneos
daados decidual y se presenta clnicamente como sangrado vaginal o formacin
de hematomas retroplacentario [101]. En un estudio de casos y controles de 341
pacientes, el sangrado vaginal en ms de un trimestre aument el riesgo de rotura
prematura de membranas siete veces [98]. En otra serie, la hemorragia decidual
oculta (manifestada por depsito de hemosiderina y la formacin de hematoma
retro-corinica) estaba presente en el 38 por ciento de los pacientes con PTB
entre 22 y 32 semanas de gestacin debido a la rotura prematura de membranas y
36 por ciento de los pacientes que experimentan despus de PTB PTL; estos
hallazgos placentarios estuvieron presentes en slo el 0,8 por ciento de entregas
plazo (p <0,01) [100].
Como se seal anteriormente, PTB est fuertemente ligada a la evidencia
histolgica de la hemorragia de la arteria espiral materna y daos [17]. En un
anlisis de cohorte prospectivo de los genotipos maternos, los resultados del
embarazo y patologa placentaria entre 560 caucsicos y 399 mujeres de raza
negra, el factor V Leiden y angiotensingeno-6G> mutaciones A fueron
positivamente relacionados con las OPA desprendimiento-asociado (OR 4,8; IC del
95%: IC del 95%, 01.03 a 10.05, respectivamente), pero no con otras causas de
parto prematuro y slo entre los caucsicos [102]; 1,6-14,2 y OR 3,8. Esto sugiere
que los polimorfismos que predisponen a la vasculopata decidual, trombosis, y el
desprendimiento tambin predisponen a PTB. Este hallazgo ayuda a explicar el
predominio de PTB desprendimiento asociada en las poblaciones europeas [103].
El desarrollo de la rotura prematura de membranas en el establecimiento de
desprendimiento puede estar relacionado con la alta concentracin decidual del

factor tisular, el mediador celular primaria de la hemostasia. A raz de una


hemorragia intrauterina de desprendimiento de la placenta, el factor tisular
decidual combina con el factor VIIa para activar el factor Xa, que a su vez
complejos con su cofactor, Va, para generar trombina (figura 1). (Ver "Descripcin
de la hemostasia".) Adems de sus propiedades hemostticas, la trombina se une
a los receptores activados por proteasas deciduales (PAR1 y 3) que regulan la
expresin de proteasas tales como MMP [104-106].
Desprendimiento puede ser acompaado por un proceso inflamatorio en la
ausencia de infeccin [107]. Estudios de protemica proporcionaron pruebas de
que las proteasas y las cadenas de hemoglobina libres activan la inmunidad innata
y un mecanismo de alimentacin hacia adelante que refuerza el proceso
inflamatorio, dando lugar a rotura prematura de membranas y PTB. Adems, la
trombina es un potente inductor de IL-8 en clulas deciduales, lo que representa el
infiltrado de neutrfilos densa observado en RPMATPP desprendimiento asociada
en ausencia de infeccin [108]. Los efectos interactivos de MMPs trombina
mejorado con proteasas derivadas de neutrfilos promover la degradacin de la
matriz extracelular de la membrana fetal, que puede resultar en rotura prematura
de membranas (algoritmo de 3).
La hemorragia en la decidua intensa generacin de trombina local. Los factores
hormonales como la progesterona juega un papel importante modulador [109]. La
trombina tambin induce la sntesis de los elementos del sistema fibrinoltico en
las clulas deciduales [110]. Sin embargo, el efecto principal de la trombina es
inhibir la fibrinlisis mediante la generacin de-1 de tipo inhibidor de plasmingeno
(PAI-1) para evitar la hemorragia en el establecimiento de desprendimiento, lo que
sugiere que el desprendimiento asociada decidual protelisis y rotura prematura
de membranas estn mediados principalmente por la trombina mejorada MMP
expresin.
En estudios de laboratorio, pequeas cantidades de trombina producidos durante
la coagulacin aumentado la frecuencia, la intensidad, y el tono de las
contracciones del miometrio; un efecto que se suprime por la sangre que contiene
inhibidores de la trombina [111112]. Interacciones de la trombina con PARs
conducen a la activacin de la va de la fosfatidilinositol. Desprendimiento
generacin asociada de la trombina tambin parece iniciar el retiro progestina
funcional en la decidua mediante la inhibicin de la expresin de receptores de
progesterona en las clulas deciduales [113]. Esto puede ser un mecanismo para
PTL en embarazos complicados por hemorragia antes del parto. Sin embargo, el
efecto principal de la trombina liberada en el lugar de la hemorragia decidual es
mantener la hemostasia, en lugar de para estimular las contracciones uterinas
[110].
Activacin de la trombina (medida por los niveles de complejo trombinaantitrombina suero [TAT]) se ha observado en mujeres con PTL y en mujeres
asintomticas que posteriormente entregadas prematuro. Un estudio piloto de 23
gestantes en 24,0 a 32,9 semanas de gestacin hospitalizados con PTL

encontraron niveles de TAT significativamente mayor de sangre en los que


posteriormente se entregan dentro de tres semanas en comparacin con la edad
gestacional emparejado nonlaboring controles o pacientes PTL que no entregan
dentro de tres semanas (TAT niveles de 7,8 2,86 ng / ml, 5,77 1,43 ng / ml, y
5,57 1,69 ng / ml, respectivamente) [114]. A nivel TAT mayor de 8,0 ng / ml en
mujeres sintomticas tena sensibilidad, especificidad y valores predictivos
positivos y negativos de 50, 91, 80, y 71 por ciento, respectivamente, para la
entrega dentro de tres semanas. A nivel TAT mayor que 6,3 ng / ml tena
sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de 75, 73, 67,
y 73 por ciento, respectivamente. En otro estudio de mujeres que se someten
segundo trimestre amniocentesis gentica, amnitico concentracin TAT fluido fue
estadsticamente superior en las mujeres que posteriormente tuvieron un parto
prematuro espontneo o indicado (mediana 87,6 y 117,7 mcg / L,
respectivamente) que los que entregan a trmino (66,3 mcg / L) [115].
Estos resultados deben ser validados antes de los niveles de TAT se usan para
tratar a los pacientes.
Distensin patolgica del tero - gestacin mltiple, polihidramnios, y otras causas
de la excesiva distensin uterina se describen bien los factores de riesgo para el
PTB. Enhanced estiramiento del miometrio induce la formacin de uniones gap, la
regulacin positiva de los receptores de oxitocina y la produccin de
prostaglandina E2 y F2 y miosina de cadena ligera quinasa, que son los eventos
crticos anteriores contracciones uterinas y dilatacin cervical (figura 2) [116,117].
Distensin del miometrio tambin aumenta la expresin de genes con funciones
importantes en colagenolisis y la inflamacin [118]. (Consulte "Fisiologa del
parto".)
La distensin del compartimiento fetal tambin contribuye a la activacin del
miometrio. Las citoquinas, prostaglandinas, colagenasa y se producen a partir
exceso de estiramiento de las membranas fetales [119-121].
Cambio cervical Patolgica - insuficiencia cervical se refiere a la dilatacin
patolgica y / o borramiento del cuello uterino no relacionada con el trabajo y que
lleva a la prdida del embarazo previable, as como PTB. Puede ocurrir con o sin
coexistencia de distensin del corpus, y cerclaje puede ser til en algunos casos
[122]. (Ver "insuficiencia cervical".)
Insuficiencia cervical debido a factores intrnsecos cervicales es probablemente un
evento raro. Es ms probable que el acortamiento cervical progresiva antes de
resultados de la viabilidad de la activacin de la inflamacin de las vas
hemorrgicas en un punto de la gestacin cuando ambos quiescencia miometrial,
as como el lquido amnitico, la membrana fetal, y la actividad antiproteasa
decidual son mximas. Por lo tanto, el cambio cervical se produce sin aparente
antecedente PTL y rotura prematura de membranas.

Los factores genticos tambin pueden desempear un papel en el fenotipo PTB.


Por ejemplo, la mejora de alelo G13 en el anti-inflamatoria de microsatlites IL10.g ocurre ms frecuentemente en mujeres con insuficiencia cervical
comparacin con los controles, lo que sugiere que el aumento de
constitutivamente moduladores anti-inflamatorias pueden producir insuficiencia
cervical en lugar de PTL o fenotipo rotura prematura de membranas en el ante
inflamatorias o hemorrgicas estmulos [123].
Incluso las causas mecnicas putativos de insuficiencia cervical pueden tener
otras etiologas. En un estudio de cohorte retrospectivo de 624 mujeres que dieron
a luz despus de un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP),
el riesgo de parto prematuro se aument dos veces y el riesgo fue an mayor
despus de procedimientos repetidos o biopsias ms grandes [124]. Sin embargo,
este efecto aparente puede reflejar sesgo de evaluacin desde otro anlisis
retrospectivo de cohorte de mujeres con CIN 3 en comparacin con las mujeres
sin antecedentes de NIC encontr los primeros eran significativamente ms
propensos a tener PTB espontneo (OR de 1,52; IC del 95%: 1,29 a 1,80) y que
LEEP no alter estas tasas de complicaciones del embarazo [125]. Esto sugiere
que los factores de riesgo inmunolgicos, clnicos o sociales asociados con el
desarrollo de CIN en lugar de la ciruga cervical solo pueden aumentar las tasas
de PTB en las mujeres que se han sometido LEEP.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Aproximadamente el 70 por ciento de los partos prematuros se produce de
forma espontnea como resultado de trabajo de parto prematuro (45 por ciento) o
ruptura prematura de las membranas (25 por ciento); de intervencin para
problemas maternos o fetales en cuenta el 30 por ciento restante (tabla 2). (Ver
"Etiologa" arriba.)
Hay cuatro mecanismos discretos para la patognesis de parto prematuro:
activacin prematura del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal maternas o fetales
Respuesta / infeccin inflamatoria exagerada
hemorragia decidual
distensin uterina Patolgica
Estos mecanismos comparten una va final comn que implica la formacin de
agentes uterotnicos y proteasas que debilitan las membranas fetales y el estroma
cervical. (Ver "Etiologa" arriba.)
Aunque cada mecanismo tiene caractersticas epidemiolgicas, genticas y
clnicas distintas, no son mutuamente excluyentes. (Ver "Etiologa" arriba.)

UPTODATe
http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-spontaneouspreterm-birth?source=see_link#H2

Algoritmo
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN
%2F59393&topicKey=OBGYN%2F6785&source=see_link&utdPopup=true
Algoritmo2
2
http://www.uptodate.com/contents/image?
imageKey=OBGYN/50691&topicKey=OBGYN%2F6785&source=outline_link
Hemorragia decidual
http://www.uptodate.com/contents/image?
imageKey=OBGYN/54338&topicKey=OBGYN%2F6785&source=outline_link
distencin uterina
http://www.uptodate.com/contents/image?
imageKey=OBGYN/55323&topicKey=OBGYN%2F6785&source=outline_link
Etiologia parto pretermino
http://www.uptodate.com/contents/image?
imageKey=OBGYN/74561&topicKey=OBGYN
%2F6785&source=outline_link&utdPopup=true
algoritmo manejo de parto pretermino
http://www.uptodate.com/contents/image?
imageKey=OBGYN/78336&source=graphics_search&rank=0&search=amenaza+d
e+parto+prematuro