Anda di halaman 1dari 8

RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
hemoragi/ edema
serebral/ interupsi aliran
darah/ gangguan oklusif,
yang ditandai dengan

PERENCANAAN
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
diharapkan klien dapat:
Mempertahankan
tingkat kesadaran
biasanya/ membaik,
fungsi kognitif dan
motorik/ sensorik
Mendemonstrasikan
tanda- tanda vital
stabil dan tidak adanya
tanda- tanda
peningkatan TIK
Menunjukkan tidak
adanya kelanjutan
deteriorasi/
kekambuhan defisit

Mandiri:
Tentukan factor- factor yang
berhubungan dengan keadaan/
penyebab khusus selama koma/
penurunan perfusi serebral dan
potensial terjadinya
peningkatan TIK

Pantau/ catat status neurologist


sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan
normalnya/ standar

Pantau tanda- tanda vital,


seperti catat:
Adanya hipertensi/
hipotensi. Bandingkan
tekanan daerah yang
terbaca pada kedua lengan

Mempengaruhi penetapan
intervensi, kerusakan/
kemunduran ntanda/ gejala
neurologist atau kegagalan
memperbaikinya setelah fase awal
memerlukan tindakan
pembedahan dan/ atau klien harus
dipindahkan keruang perawatan
kritis (ICU) untuk melakukan
pemantauan terhadap peningkatan
TIK
Mengetahui kecenderungan
tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui
lokasi, luas dan kemajuan/
resolusi kerusakan SSP. Dapat
menunjukkan TIA yang
merupakan tanda terjadinya
trombosis CVS baru
Variasi mungkin terjadi oleh
karena tekanan/ trauma serebral
pada daerah vasomotor otak.
Hipertensi atau hipotensi postural

NO TGL

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN

Frekuensi dan irama


jantung, auskultasi
bunyinya

Catat pola dan irama dari


pernafasan , seperti;adanya
periode apneasetelah
pernafasan hiperventilasi,
pernafasan chyne- stokes

Dapat menjadi factor pencetus


hipotensi Terjadi karena syok
( kolaps sirkulasi perifer).
Peningkatan TIK dapat terjad
i(karena edema, adanya formasi
pembekuan darah). Tersumbatnya
arteri subklavia dapat dinyatakan
dengan adanya perbedaan tekanan
dengan adanyaperbedaan tekanan
pada kedua lengan
Perubahan terutama adanya
bradikardia dapat terjadi sebagai
akibat adanya kerusakan otak.
Disaritmia dan murumur mungkin
mencerminkan adanya penyakit
jantung yang mungkin telah
menjadi pencetus CSV ( seeperti
stroke setelah IM atau penyakit
katup)
Ketidak teraturan pernafasan
dapat memberikan gambaran
lokasi kerusakan serebral/
peningkatan TIK dan kebutuhan
untuk intervensi selanjutnya
termasuk kemungkinan perlunya
dukungan terhadap pernafasan .

NO TGL
2

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan keterlibatan
neurovaskuler;
kelemahan, parestesia;
flaksid/ paralysis
hipotonik (awal) ;
paralysis spastis, yang
ditandai dengan :

PERENCANAAN
Setelah diberikan
tindakan keperawatan ,
diharapkan klien mampu:
Mempertahankan
posisi optimal dari
fungsi yang dibuktikan
oleh tidak adanya
kontraktur/ footdrop
Mempertahankan/
meningkatkan
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
terkene atau
kompensasi
Mendemonstrasikan
teknik/ perilaku yang
memungkinkan
melakukan katifitas
Mempertahankan
integritas kulit

Mandiri
Kaji kemampuan secara
fungsional/ luasnya kerusakan
awal dan dengan cara yang
teratur. Klasifikasikan melalui
skala 0- 4

Ubah posisi minimal setiap 2


jam ( terlentang, miring), dan
sebagainya jika memungkinkan
bisa lebih sering jika diletakkan
dalam posisi bagian yang
terganggu
Letakkan pada posisi telungkup
satu kalu atau dua kali sehari
jika klen dapat mentolelirnya

Mengidentifikasi kekuatan/
kelemahandan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan.
Bantu dalam pemilihan terhadap
intervensi, sebab tekhnik yang
berbeda digunakan untuk
paralysis spatik dengan flasid.
Menurunkan resiko terjadinya
trauma/ iskemia jaringan daerah
yang terkena mengalami
perburukan/ sirkulasi yang lebih
jelek dan menurunkan sensasi dan
lebih besar menimbulkan
kerusakan pada kulit/ dekubitus.
Membantu mempertahankan
ekstensi pinggul fungsional;
tetapi kemungkinan akan
meningkatkan ansietas terutama
mengenai kemampuan klien
untuk bernafas

NO TGL
3

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan komunikasi
verbal berhubungan
dengan kerusakan
sirkulasi serebral;
kerusakan
neuromuskuler;
kehilangan tonus/
control otot fasial/ oral;
kelemahan/ kelelahan
umum yang ditandai
dengan;

PERENCANAAN
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
diharapkan klien dapat
Mengidentifikasikan
pemahaman tentang
masalah komunikasi
Membuat metode
komunikasiu dimana
kebutuhan dapat
diekspresikan
Menggunakan sumbersumber dengan tepat

Kaji tipe/ derajat disfungsi,


seperti klien tidak tampak
memahami kata atau mengalami
kesulitan berbicara atau
membuat pengertian sendiri

Membantu menentukan daerah


dabn derajat kerusakan serebral
yang terjadi dan kesulitan klien
dalam beberapa atau nseluruh
proses komunikasi. Klien
mungkin mempunyai kesulitan
memahami kat yang diucapkan
(afasia sensorik/ kerusakan pada
area wernick); mengucapkan
kata- kata dengan benar ( afasia
ekspresif/ kerusakan pada area
bicara broca) atau mengalami
kerusakan pada kedua area
tersebut
Bedakan antara afasia dengan Intervensi yang dipilih tergantung
pada tipe kerusakannya. Afasia
disartria
adalah gangguan dalam
menggunakan dan
menginterpretasikan symbolsymbol bahasa dan muyngkin
melibatkan komponen sensorik
dan / atau motorik, seperti
ketidakmampuan untuk
memahami tulisan/ ucapan atau
menulis kat, membuat tanda,
berbicara. Seseorang dengan
disartria dapat memahami,
membaca, dan menmulis bahasa

Perhatikan kesalahan dalam


komunikasi dan berikan
umpan balik

Mintalah klien untuk


mengikuti perintah sederhana
( seperti; buka mata )
ulangi dengan kata/ kalimat
yang sederhana
Tunjukkan obyek dan minta
klien untuk menyebutkan
nama benda tersebut

Tetapi kesulitan dalam


membentuk/ mengucapkan kata
sehubungan dengan kelemahan/
paralise dari otot- otot daerah oral
Klien mungkin kehilangan
kemampuan untuk memantau
ucapan tyang keluar dan tidak
menyadari bahwa komunikasi
yang diucapkannya tidak nyata.
Umpan balik membantu klien
merealisasikan kenapapemberi
asuhan tidak mengerti/ berespon
sesuai dengan memberikan
kesempatan untuk
mengklarifikasikan isi/ makna
yang terkandung dalam
ucapannya.
Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan sensorik (afasia
sensorik).
Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan motorik (afasia
motorik), seperti; klien mungkin
mengenalinya tetapi tidak dapat
menyebutkannya.

Mintalah klien untuk


mengucapkan suara
sederhana, seperti sh atau
pus

Minta klien untuk menulis


nama dan atau kalimat yang
pendek. Jika tidak dapat
menulis, mintalah klien untuk
membaca kalimat yang pendek
Tempatkan tanda
pemberitahuan pada ruang
perawat dan ruang pasien
tentang adanya gangguan
bicara. Berikan bel khusus bila
perlu.

Mengidentifikasi adanya disartria


Sesuai komponen motorik dari
bicara ( seperti; lidah, gerakan
bibir, control nafas) yang dapat
mempengaruhi artikulasi dan
mungkin juga tidak disertai afasia
motorik.
Menilai kemampuan menulis
(agrafia) dan kekurangan dalam
membaca yang benar ( aleksia)
yang juga merupakan bagian dari
afasia sensorik dan afasia motorik
Menghilangkan ansietas klien
sehubungan dengan ketidak
mampuannya untuk
berkomunikasi dan perasaan takut
bahwa kebutuhan klien tyidak
akan terpenuhi dengan segera.
Penggunaan bel yang diaktifkan
dengan tekanan minimal akan
bermanfaat ketika klien tidak
dapat menggunakan system bel
reguler

NO TGL
4

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
kerusakan
neurovaskuler;
kerusakan persepsi/
kognitif; obstruksi
trakeobronkial, yang
ditandai dengan

PERENCANAAN
Setelah tindakan
keperawatan diharapkan
klien mampu
Mempertahankan
pola nafas efektif,
bebas sianosis
dengan GDA dalam
batas normal

Mandri:
Pantau frekwensi, irama,
kedalaman pernafasan

Perubahan dapat menandakan


awitan komplikasi pulmonal
(umumnya mengikuti cedera
otak) atau menandakan lokasi/
luasnya keterlibatan otak.
Pernafasan lambat, periode apnea
dapat menandakan perlunya
ventilasi mekanik

Catat kompetensi refleks gag/


menelan dan kemampuan klien
untuk melindungi jalan nafas
sendiri. Pasang jalan nafas
sesuai indikasi

Kemampuan memobilisasi atau


membersihkan secret penting
untuk pemeliharaan jalan nafas.
Kehilangan refleks menelan atau
batuk menandakan perlunya jalan
nafas buatan/ intubasi

Angkat kepala tempat tidur


sesuai aturannya, posisi miring
sesuai indikasi

Untuk memudahkan ekspansi


paru/ ventilasi dan menurunkan
adanya kemungkinan lidah jatuh
yang akan menyumbat jalan nafas

Perubahan persepsisensori berhuibungan


dengan perubahan
transmisi dan/ atau
integrasi yang ditandai
dengan:

Setelah diberikan
tindakan keperawatan
klien mampu:
Mempertahankan
tingkat kesadaran
biasanya dan fungsi
persepsi

Mandiri:
Evaluasi/ pantau secara teratur
perubahan orientasi,
kemampuan berbicara, alam
perasaan/afektif, sensorik dan
proses pikir

Mengakui perubahan
dalam kemampuan dan Kaji kesadaran sensarik, seperti:
respon terhadap sentuhan,
adanya keterlibatan
panas/ dingin
residu
Mendemonstrasikan
perubahan perilaku/
gaya hidup untuk
mengkompensas/
deficit hasil
Observasi respon perilaku,
seperti; rasa bermusuhan,
menangis, afekstif yang tidak
sesuai, agitasi

Fungsi serebral bagian atas


biasanya terpengaruh lebih
dahulu oleh adanya gangguan
sirkulasi, oksigenasi, Kerusakan
dapat terjadi saat trauma awal
atau kadang- kasdang
berkembang setelahnya.
Informasi penting untuk
keamanan klien. Semia system
sensorik dapat terpengaruh
dengan adanya perubahan yang
melibatkan peningkatan atau
penurunan sensitivitas atay
kehilangan sensasi
Respon individu mungkin
berubah- ubah namun umumnya
seperti emosi yang labil, frustasi,
apatis dan muncul tingkah laku
impulsive selama proses
penyembuhan trauma kepala