FORMAT PORTOFOLIO

Nama
Lama bekerja
Jumlah frekuensi rotasi
Tempat bekerja pertama

:
:
:
:

Tempat bekerja terakhir

Jabatan pertama kali
Jabatan saat ini
Pangkat/Golongan (saat ini)

tahun
kali

No

KOMPONEN

Ketrampilan prosedural (baru dan

signifikan)

Kejadian luar biasa yang positif

Penghargaan yang diperoleh

Komentar positif dari atasan,

pasien/keluarga pasien, profesi lain

Pelatihan yang diikuti dan relevan

dengan keilmuan

Pengabdian masyarakat yang telah

dilakukan

URAIAN (apa saja, jika kegiatan

atau seminar atau penelitian apa
judulnya)

TANGGAL
PELAKSANAAN/KEJADIAN
(tulis tanggal pelaksanaan untuk
setiap kegiatan atau poin di tabel
uraian)

:
:
:
:

PERAN (tulis peran saudara di kegiatan pada tabel

uraian sebagai apa. Apakah sebagai peserta,
pembicara, atau panitia. Jika penelitian atau
pengabdian sebagai ketua atau anggota)

Penelitian yang dilakukan (jika ada)

Seminar ilmiah yang diikuti (5 tahun

terakhir)

Motivasi melanjutkan pendidikan

10

Kemampuan
dalam
memenuhi
ketentuan dan proses pendidikan
(khususnya biaya)

Jember, ...........

(ttd dan nama)

NB : Mohon melampirkan bukti fisik seperlunya (khususnya point no.3, 5,6,7,8) dan daftar/slip gaji terakhir.