Anda di halaman 1dari 14

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS
PELAYANAN DARAH
STANDARD 1. FALSAFAH DAN TUJUAN
Rumah sakit dapat memberikan pelayanan darah kepada pasien sesuai dengan
ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir dan standar pelayanan profesi. Tujuan
pelayanan darah adalah untuk keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan
pasien yang mencakup masalah-masalah pengadaan, pengolahan dan
penyampaian darah kepada pasien.
S.1.P.1. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan darah
menerus
Skor
0
1
2
3
4
5

:
=
=
=
=
=
=

D.O.

C.P. :

D=

selama 24 jam terus

Tidak ada pelayanan darah


Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia pada jam-jam tertentu
Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia selama jam kerja
Ada pelayanan darah lengkap tersedia selama jam kerja
Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia selama 24 jam
Ada pelayanan darah lengkap tersedia selama 24 jam
Yang dimaksud dengan pelayanan darah lengkap adalah (1) melayani
permintaan darah, (2) menyimpan persediaan darah, (3) melakukan
Uji Cocok Serasi (cross match), (4) melakukan Pemeriksaan Serologi
Gol.Darah (blood typing), (5) melakukan administrasi, (6) melakukan
Uji Saring ( blood screening).
Pelayanan darah tidak lengkap jika melakukan hanya (1) s/d. (5).
Yang dimaksud dengan jam kerja adalah jam-jam yang ditentukan
untuk bekerja di kantor (07.00 14.00 atau 08.00-15.00).
Yang dimaksud dengan melaksanakan administrasi adalah, antara lain,
melakukan pencatatan dan atau pelaporan seperti dimaksud di
S.2.P.3., absensi pegawai, surat menyurat dan lain sebagainya.
Dokumen/bukti permintaan darah, bukti penyerahan darah yang
diminta, catatan stok darah, daftar pegawai

O =
W = Petugas unit kerja pelayanan darah, Kepala Ruangan Rawat Inap,
Kepala Keperawatan Gawat Darurat
Skor :

Catatan /keterangan :

65

STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN


Pelayanan darah diorganisasi dan dikelola untuk menunjang tindakan medis
sesuai dengan standar profesi.
S.2.P.1. Ada unit kerja dengan tugas mengelola pelayanan darah.di rumah sakit
Skor
0

:
=

Tidak ada unit kerja; tidak ada pelayanan darah

Ada unit kerja; tidak ada pelayanan darah

Tidak ada unit kerja; ada pelayanan darah tidak lengkap; tidak ada kerja
sama dengan PMI setempat

Tidak ada unit kerja; ada pelayanan darah lengkap; tidak ada kerja sama
dengan PMI setempat

Ada unit kerja; ada pelayanan darah tidak lengkap; tidak ada kerja sama
dengan PMI setempat

Ada unit kerja; ada pelayanan darah lengkap; ada kerja sama dengan PMI
setempat

D.O.

Yang dimaksud dengan unit kerja adalah sebuah satuan organisasi, struktural
maupun fungsional, didalam struktur organisasi rumah sakit yang ada,
dilengkapi dengan bagan organisasi, uraian tugas dan penetapan tenaga
didalamnya. Contoh unit kerja adalah Bank Darah, Unit Transfusi Darah
Rumah Sakit, atau unit kecil di Laboratorium; Penetapan unit kerja, uraian
tugas dan penetapan tenaga/pegawai didalamnya harus dengan SK Direktur
RS;
Kerja sama dengan PMI (Palang Merah Indonesia) setempat harus dibuat
dengan perjanjian tertulis dalam bentuk piagam kerja sama yang memuat
hak dan kewajiban masing2 pihak;
Yang dimaksud dengan pelayanan darah lengkap adalah seperti penjelasan di
D O : S.1.P.1.

C.P. :

D=

SK Direktur tentang organisasi unit kerja, uraian tugas dan SK penempatan


tenaga/pegawai, Kerja Sama dengan Palang Merah Indonesia (PMI)

O =
W =

Skor:

Catatan/keterangan :

66

S.2.P.2. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan darah


Skor
0

:
=

Ada pencatatan, tidak lengkap dan tidak dibukukan dalam arsip/file


tersendiri

Ada pencatatan, tidak lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file


tersendiri

Ada pencatatan, lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file tersendiri

Ada pencatatan lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file tersediri;


Dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit

Ada pencatatan lengkap; sudah dibukukan dalam file tersendiri;


Dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit disertai tindak lanjut atas
laporan

D.O.

Jenis pencatatan dan pelaporan meliputi, antara lain, hal-hal dibawah


ini :
1. Permintaan rutin dan darurat meliputi golongan darah, jenis
darah (komponen), jumlah (kantong/unit/cc).
2. Stok darah per bulan/minggu.
3. Pengembalian darah yang tidak terpakai meliputi golongan
darah, jenis darah (komponen), jumlah, nomor kantong/unit.
4. Jumlah darah rusak/expired.
5. Jumlah pemakaian darah meliputi golongan darah, jenis darah
(komponen), jumlah kantong/unit/cc.
6. Jumlah pemeriksaan golongan darah, cross match, uji saring
(screening).
7. Kejadian reaksi transfusi darah meliputi jumlah, nomor
kantong/unit darah, tanggal.
8. Response time (penyerahan) permintaan.

C.P. :

D=

Dokumen pencatatan dan pelaporan atau computer file, bukti tindak


lanjut

Tidak ada pencatatan

O =
W =
Skor :

Catatan /keterangan :

67

STANDARD 3. STAF DAN PIMPINAN


Pelayanan darah dipimpin oleh seorang ahli patologi klinik atau dokter umum
yang telah memperoleh latihan khusus, dibantu oleh tenaga laboratorium yang
memadai dan berpengalaman untuk pelaksanaan prosedur immunohematologi.
S.3.P.1.

Ada dokter sebagai penanggung jawab pelayanan darah

Skor
0

:
=

Unit kerja pelayanan darah dipimpin bukan tenaga kesehatan

Unit kerja pelayanan darah dipimpin tenaga analis kesehatan

Unit kerja dipimpin dokter umum belum terlatih dan bekerja purna
waktu

Unit kerja dipimpin dokter umum terlatih dan bekerja paruh waktu

Unit kerja dipimpin dokter umum terlatih dan bekerja purna waktu

Unit kerja pelayanan darah dipimpin dokter spesialis patologi klinik/


dokter spesialis hematologi dan bekerja purna waktu

D.O.

Pelatihan yang dimaksud adalah pelatihan di bidang transfusi darah


yang diselenggarakan oleh Palang Merah Indonesia atau institusi lain,
misalnya rumah sakit

C.P. :

D=

SK sebagai Kepala unit kerja dari Direktur RS, Sertifikat Pelatihan

O =
W = Kepala unit kerja, Direktur RS
Skor :

Catatan /keterangan :

68

S3 P2

Tersedia tenaga untuk memberikan pelayanan darah dengan jumlah dan


kualifikasi yang mencukupi

Skor
0

:
=

Jumlah tenaga cukup, sebagian besar tenaga memenuhi kualifikasi


yang ditentukan

Jumlah tenaga cukup, semua tenaga yang ada memenuhi kualifikasi


yang ditentukan

D.O.

Untuk menetapkan jumlah dan kualifikasi tenaga harus dibuat pola


ketenagaan di unit kerja pelayanan darah dan ditetapkan dengan
keputusan Direktur RS. Pola ketenagaan ini dapat dibuat berdasar
beban kerja misalnya atau dengan metoda lain. Dalam pola
ketenagaan ini juga ditetapkan persyaratan pendidikan dari tenaga;
Yang diartikan dengan sebagian besar adalah meliputi 80 % dari
jumlah tenaga yang ada.

C.P. :

D=

Tidak tersedia petugas pelayanan darah


Jumlah tenaga tidak cukup, semua tenaga tidak memenuhi kualifikasi
tenaga yang ditentukan
Jumlah tenaga cukup, semua tenaga tidak memenuhi kualifikasi
tenaga yang ditentukan
Jumlah tenaga cukup, sebagian besar tenaga tidak memenuhi
kualifikasi yang ditentukan

SK Pola Ketenagaan

O =
W =
Skor :

Catatan /keterangan :

69

S3.P3 Ada sistem dan mekanisme menilai kinerja staf / pegawai secara berkala.
Skor
0

:
=

Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan sendiri di unit


kerja pelayanan darah; Sistem dan mekanisme belum dilaksanakan

Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan sendiri di unit


kerja pelayanan darah; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan

Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah


sakit; Sistem dan mekanisme belum dilaksanakan

Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah


sakit; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan

Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah


sakit; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan disertai evaluasi dan
tindak lanjutnya

D.O.

Contoh dari sistem dan mekanisme untuk melakukan penilaian


terhadap kinerja pegawai adalah DAFTAR PENILAIAN
PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (DP.3) yang berlaku
dilingkungan pegawai negeri sipil. Dalam sistem dan mekanisme ini
harus dimuat indikator untuk menilai apakah pegawai sudah mentaati
dan melaksanakan sepenuhnya semua prosedur pemeriksaan darah.

C.P. :

D=

Tidak ada sistem dan mekanisme menilai kinerja staf/pegawai

Ketetapan tentang sistem dan mekanisme menilai kinerja


staf/pegawai; bukti pelaksanaan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

O =
W = Kepala unit kerja pelayanan darah.
Skor :

Catatan /keterangan

70

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN


Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan darah
yang cepat, aman dan akurat selama 24 jam
S.4.P.1. Ada ruangan dan peralatan yang memungkinkan staf/pegawai menjalankan tugasnya.
Skor
0
1
2

:
=
=
=

Tidak tersedia ruangan dan peralatan untuk memberikan pelayanan darah


Tersedia ruangan dan peralatan terbatas untuk memberikan pelayanan darah
Tersedia ruangan yang cukup memadai dengan peralatan terbatas untuk
memberikan pelayanan darah
Tersedia ruangan dan peralatan yang cukup memadai untuk memberikan
pelayanan darah
Tersedia ruangan yang
memadai dengan peralatan lengkap untuk
memberikan pelayanan darah
Tersedia ruangan yang memadai dengan peralatan sangat lengkap untuk
memberikan pelayanan darah

D.O.

Yang dimaksud dengan ruangan dan peralatan terbatas adalah jika pekerjaan
administrasi dan laboratorium darah dikerjakan bersama dalam satu ruangan
dan di tempat/meja yang tidak terpisah; Yang dimaksud dengan peralatan
terbatas adalah jika tersedia peralatan untuk melakukan hanya satu jenis
pemeriksaaan lab. Darah sederhana;
Yang dimaksud dengan ruangan cukup memadai adalah jika pekerjaan
administrasi dan lab. Darah dikerjakan tidak bersama dalam satu ruangan
akan tetapi dikerjakan pada dua tempat yang terpisah; Yang dimaksud
dengan peralatan cukup memadai adalah jika peralatan tersedia hanya untuk
dua jenis pemeriksaan lab. Darah;
Yang dimaksud dengan ruangan yang memadai adalah jika pekerjaan
administrasi dan lab. Darah dilakukan di ruangan-ruangan yang terpisah;
Yang dimaksud dengan peralatan lengkap adalah tersedia peralatan untuk
melakukan pemeriksaan 3 jenis lab.darah;
Yang dimaksud dengan peralatan sangat lengkap jika semua jenis
pemeriksaan lab.darah dapat dilakukan, termasuk membuat produksi
komponen darah.
Fungsi /Pekerjaan lab. Darah yang dilakukan di unit kerja pelayanan darah
meliputi : pengambilan sample darah, Pemeriksaan Serologi Gol.Darah
(blood typing), Uji Cocok Serasi (cross matching), Uji Saring (screening)
darah terhadap penyakit tertentu.

C.P. :

D=
O =
W =

Daftar peralatan, denah ruangan

Skor :
Catatan /keterangan :

71

S.4.P.2. Tersedia fasilitas penyimpanan darah dan komponennya


Skor
0

:
=

D.O.

C.P. :

Tidak tersedia fasilitas penyimpanan


Tersedia fasilitas penyimpanan tidak memenuhi syarat dan digunakan
bersama untuk keperluan lain
Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat, digunakan bersama
untuk keperluan lain
Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan tidak dipakai
bersama untuk keperluan lain; fasilitas yang ada belum memenuhi
kebutuhan
Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan kebutuhan;
tidak dipakai bersama untuk keperluan lain tidak dirawat/
dimaintenance
Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan kebutuhan;
tidak dipakai bersama untuk keperluan lain dirawat/dimaintenance.
1. Yang dimaksud dengan memenuhi kebutuhan adalah volume
fasilitas/almari penyimpanan darah (blood bank refrigerator)
dapat menampung jumlah darah/komponen darah yang
dibutuhkan
2. Dipakai bersama adalah jika fasilitas penyimpanan dipakai
juga untuk menyimpan bukan darah, seperti menyimpan bahan
makanan, minuman dan lain sebagainya
3. Fasilitas/almari penyimpanan darah (blood bank refrigerator)
harus mempunyai suhu tetap 4 +/- 2 *C ( 1 6 *Celcius) yang
dapat terbaca pada alat termometer; Almari penyimpanan ini
harus dilengkapi dengan sistem alarm yang akan berbunyi jika
temperatur berubah diluar batas yang ditetapkan; Termometer
harus dipantau terus menerus dalam 24 jam dan disertai catatan
hasil pemantauan
4. Almari penyimpanan harus selalu bersih dan diberi tanda jelas
yang menunjukkan pembagian tempat/ruang untuk penempatan
darah atau komponen darah yang sudah atau belum dilakukan
cross match, darah yang akan dikembalikan ke PMI, darah
titipan, contoh darah, reagens, dll.

D=

Denah ruangan

O =

Almari penyimpanan darah

W = Kepala unit kerja pelayanan darah


Skor :

Catatan /keterangan :

72

S4. P3.

Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk pemeriksaan darah

Skor
0

:
=

Teresedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing dan cross
matching

Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing, cross


match dan blood screening (uji saring).

Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing, cross


match, blood screening dan produksi komponen darah

D.O.

Yang dimaksud dengan belum mencukupi kebutuhan adalah jika


jumlah dan jenis bahan dan atau peralatan tidak sesuai dengan yang
dibutuhkan.

C.P. :

D=

Daftar peralatan dan stok bahan (reagens).

O =

Tidak tersedia peralatan dan bahan (reagens)


Tersedia peralatan dan bahan (reagens) tetapi belum memenuhi
kebutuhan
Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing

W = Skor :
Catatan /keterangan :

73

STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR


Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan
pengelolaan pelayanan darah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
kemajuan ilmu sehingga dapat sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan darah.
S.5.P.1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan darah
Skor

Tidak ada kebijakan dan prosedur pelayanan darah

Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis pelayanan darah

Ada kebijakan tertulis dan prosedur tertulis pelayanan darah; yang


ditetapkan sendiri di unit kerja pelayanan darah
Ada kebijakan dan prosedur tertulis pelayanan darah tidak lengkap
ditetapkan pimpinan RS
Ada kebijakan dan prosedur tertulis lengkap, ditetapkan pimpinan rumah
sakit belum pernah dievaluasi
Ada kebijakan dan prosedur tertulis lengkap ditetapkan pimpinan rumah
sakit disertai evaluasi dan tindak lanjutnya

D.O.

C.P. :

Kebijakan dan prosedur yang harus ditetapkan pimpinan rumah sakit meliputi
hal-hal sebagai berikut :
1. Penyimpanan darah dan komponen darah
2. Penyerahan darah yang diminta pasien
3. Kualitas dan keamanan darah
4. Cross matching dan tes kecocokan
5. Identifikasi donor dan penerima (jika ada)
6. Pengembalian darah yang tidak terpakai
7. Screening darah terhadap beberapa penyakit tertentu
8. Pencatatan dan pelaporan dari reaksi yang timbul dari transfusi darah
9. Pengadaan darah rutin dan darurat.
10. Penanganan limbah (medis dan non medis) dan pembuangan sampah.
Rujukan yang dapat digunakan untuk menetapkan kebijakan dan prosedur
tersebut diatas adalah Buku Pedoman Pelayanan Transfusi Darah yang
diterbitkan bersama oleh Dep.Kes,WHO,UNFA modul 1,2,3, dan 4, pada
bulan April 2001.
D=

O =
W =

Skor:
Catatan /keterangan :

74

S.5.P.2. Ditetapkan Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah


Skor
0

:
=

D.O.

C.P. :

Tidak ada Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah


Pembentukan Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan, belum ada rencana
kerja
Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan ada rencana kerja akan tetapi belum
berfungsi
Panitia/Sub Komite Sudah ditetapkan dan sudah berfungsi belum ada
evaluasi
Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan dan sudah berfungsi disertai adanya
evaluasi dan rekomendasi
Panitia/Sub-komite sudah ditetapkan dan sudah berfungsi disertai tindak
lanjut hasil rekomendasi
Panitia dan atau Sub-komite ini dapat dibentuk dibawah Komite Medik
rumah sakit. Fungsi Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah ini antara lain,
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan transfusi darah di rumah sakit,
evaluasi terhadap pemakaian darah (pemberian darah secara rasional), atau
evaluasi terhadap reaksi yang timbul akibat transfusi darah dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan darah.

D=

SK pembentukan Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah, notulen rapat,


laporan Panitia/sub-Komite

O =
W =

Ketua Panitia/Sum-Komite

Skor

Catatan /keterangan :

75

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN


Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan
yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.
S.6.P.1. Ada program orientasi bagi pegawai baru di unit pelayanan darah
Skor
0

:
=

Tidak ada program atau kegiatan orientasi.

Tidak ada program ; ada kegiatan orientasi.

Ada program orientasi; belum ditetapkan Direktur; ada kegiatan


orientasi.
Ada program orientasi; ditetapkan Direktur, ada kegiatan orientasi
tidak sesuai program.
Ada program orientasi; ditetapkan Direktur, ada kegiatan orientasi
sesuai program belum dievaluasi.
Ada program orientasi; ditetapkan Direktur, ada kegiatan orientasi
teratur disertai dengan evaluasi terhadap program dan tindak lanjutnya

D.O.
C.P. :

Yang dimaksud dengan orientasi adalah orientasi bagi pegawai baru di


rumah sakit atau pindahan dari unit lain ke unit pelayanan darah
D = Dokumen program orientasi daftar tenaga yang mengikuti orientasi
O = W = Pimpinan pelayanan darah

Skor :

Catatan /keterangan :

76

S.6.P.2. Program pelatihan dilaksanakan sesuai kebutuhan organisasi


Skor
0

:
=

Tidak ada program atau kegiatan pelatihan

Tidak ada program ; ada kegiatan pelatihan tidak terstruktur

Ada program pelatihan; belum lengkap, ada kegiatan pelatihan tidak


terstruktur
Ada program pelatihan; belum lengkap, ada kegiatan pelatihan.

D.O.

C.P. :

Ada program pelatihan; lengkap, ada kegiatan pelatihan sesuai


program, belum dilakukan evaluasi.
Ada program pelatihan; lengkap, ada kegiatan pelatihan sesuai
program, disertai dengan evaluasi terhadap program dan tindak
lanjutnya
Pelatihan terstruktur adalah pelatihan yang dilaksanakan sesuai
program yang ditetapkan oleh pimpinan unit kerja pelayanan darah ;
Program pelatihan lengkap jika program pelatihan memuat kegiatan
untuk meningkatkan ketrampilan tenaga sesuai dengan bidang
tugasnya masing-masing

D = Dokumen program pelatihan, daftar tenaga yang mengikuti pelatihan


O =
W = Pimpinan pelayanan darah

Skor :

Catatan /keterangan :

77

STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU


Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan darah secara terus
menerus.
S.7.P.1. Ada evaluasi berkala mengenai kebijakan dan prosedur pelayanan darah
Skor
0

:
=

D.O.

C.P. :

Tidak ada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur


Ada evaluasi tidak teratur terhadap sebagian kecil kebijakan dan
prosedur
Ada evaluasi tidak teratur terhadap sebagian besar kebijakan dan
prosedur
Ada evaluasi berkala terhadap sebagian kecil kebijakan dan prosedur
pelayanan darah
Ada evaluasi berkala terhadap sebagian besar kebijakan dan prosedur
pelayanan darah
Ada evaluasi berkala terhadap semua kebijakan dan prosedur
pelayanan darah disertai rekomendasi dan tindak lanjutnya
Yang perlu dilakukan evaluasi secara berkala adalah hal-hal yang
dijelaskan di D O S.5. P.1.

D=

Ketetapan tentang kebijakan dan prosedur pelayanan darah, bukti


evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya

O =
W = Kepala unit kerja pelayanan darah
Skor :

Catatan /keterangan :

*** Rev. Maret 2007 ***

78