Anda di halaman 1dari 11

SINDROM EKSTRAPIRAMIDAL

A.PENDAHULUAN
Sistem ekstrapiramidal merupakan jaringan syaraf yang terdapat pada
otak bagian sistem motorik yang mempengaruhi koordinasi dari gerakan. Letak
dari ekstrapimidal adalah terutama di formatio retikularis dari pons dan medulla,
dan di target saraf di medulla spinalis yang mengatur refleks, gerakan-gerakan
yang

kompleks,

dan

kontrol

postur

tubuh.1

Terapi antipsikotik dapat memberikan efek samping pengobatan, utamanya


penggunaan dalam jangka waktu yang panjang. Antipsikotik golongan tipikal yang
memiliki potensial tinggi dan pemberian dalam dosis tinggi paling sering
memberikan efek samping pada pasien karena memiliki afinitas yng kuat pada
reseptor muskarinik. Pendekatan farmakologi pada manifestasi psikosis ini
terpusat pada neurotransmitter yang mengontrol respon neuron-neuron terhadap
rangsangan.
Sindrom ekstrapiramidal (EPS) mengacu pada suatu gejala atau reaksi
yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau panjang dari medikasi
antipsikotik golongan tipikal. Obat antipsikotik tipikal yang paling sering
memberikan

efek

samping

gejala

ekstrapiramidal

yakni

Haloperidol,

Trifluoperazine, Pherpenazine, Fluphenazine, dan dapat pula oleh Chlorpromazine.


Gejala bermanifestasikan sebagai gerakan otot skelet, spasme atau rigiditas,
tetapi gejala-gejala tersebut di luar kendali traktus kortikospinal (piramidal).

B.DEFINISI
Sindrom ekstrapiramidal merupakan suatu gejala atau reaksi yang
ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau jangka panjang dari medikasi
antipsikotik

golongan

tipikal

dikarenakan

terjadinya

inhibisi

transmisi

dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum


yan mengandung banyak reseptor D1 dan D2 dopamin menyebabkan depresi
fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal.

C.EPIDEMIOLOGI

Sindrom ekstrapiramidal yang terdiri dari reaksi distonia akut, akhatisia,


dan sindrom parkinsonism umumnya terjadi akibat penggunaan obat-obat
antipsikotik. Lebih banyak diakibatkan oleh antipsikotik tipikal terutama yang
mempunyai

potensi

tinggi.

Reaksi distonia akut terjadi pada kira-kira 10% pasien, biasanya pada pria muda.
Tardive dyskinesia berupa gerakan involunter otot seperti mulut, rahang,
umumnya terjadi akibat penggunaan antipsikotik golongan tipikal jangka panjang.
Sekitar 20-30% pasien telah menggunakan antipsikotik tipikal dalam kurun waktu
6 bulan atau lebih, berkembang menjadi tardive dyskinesia. Sindrom parkinson
umumnya timbul 1-3 minggu setelah pengobatan awal, lebih sering pada dewasa
muda, dengan perbandingan perempuan:laki-laki = 2:1.

D.ETIOLOGI
Sindrom ekstrapiramidal terjadi akibat pemberian obat antipsikotik yang
menyebabkan adanya gangguan keseimbangan antara transmisi asetilkolin dan
dopamine

pusat.

Obat

antispikotik

dengan

efek

samping

gejala

ekstrapiramidalnya sebagai berikut:1


Tabel

1.

Obat-Obat

Antipsikosis

Antipsikotik
Dosis

dan

Efek

Samping

(mg/hr)

Gejala

Gej.

Chlorpromazine

150-1600

Thioridazine

100-900

Ekstrapiramidalnya
Ekstrapiramidal
++
+

Perphenazine

8-48

+++

Trifluoperazine

5-60

+++

Fluphenazine
Haloperidol

5-60
2-100

Pimozide

2-6

Clozapine

25-100

+++
++++
++

Zotepine

75-100

Sulpride

200-1600

Risperidon

2-9

Quetapine

50-400

Olanzapine

10-20

Aripiprazole 10-20 +

E. PATOFISIOLOGI

Susunan Piramidal
Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke lower
motor neuron (LMN) atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok
upper motor neuron (UMN). Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni girus
presentralis . Oleh karena itu, maka girus tersebut dinamakan korteks motorik.
Mereka berada dilapisan ke-V dan masing-masing memiliki hubungan dengan
gerak otok tertentu. Melalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungi
motoneuron yang membentuk inti motorik saraf kranial dan motoneuron dikornu
anterius medulaspinalis.
Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar dan kortikospinal.
Sebagai berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan
ditingkat thalamus dan ganglia basalia mereka terdapat diantara kedua bangunan
yang dikenal sebagai kapsula interna.
Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan
kawasan mereka untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di
motorneuron saraf kranial motorik atau interneuronnya disisi kontralateral.
Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi
ipsilateral

juga.6

Diperbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabut-serabut


kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinal lateral

yang berjalan di funikulus posterolateral kontralateralis. Sebagian dari mereka


tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan ke medula spinalis di funikulus
ventralis ipsilateralis dan dikenal sebagai jaras kortikospinal ventral atau traktus
piramidalis ventralis.

Susunan Ekstrapiramidal
Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, intiinti talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang
otak,serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6
dan area 8. komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain
oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan
yang melingkar yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum
merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka
lintasan sirkuit tersebut dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal
utama (principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (aksesori).
Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata rantai, yaitu (a) hubungan
segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, (b) hubungan
korpus striatum/globus palidus dengan thalamus dan (c) hubungan thalamus
dengan korteks area 4 dan 6. Data yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah
diserahkan kepada korpus striatum/globus paidus/thalamus untuk diproses dan
hasil pengolahan itu merupakan bahan feedback bagi korteks motorik dan korteks
motorik tambahan. Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal
lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata
utama, maka sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal asesorik.
Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan
stratum-globus palidus-talamus-striatum. Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah
lintasan yang melingkari globus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Dan
akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari
striatum-subtansia
Umumnya

semua

nigra-striatum.1,3,6
neuroleptik

menyebabkan

beberapa

derajat

disfungsi

ekstrapiramidal dikarenakan inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis.


Pada pasien skizofrenia dan pasien dengan gangguan psikotik lainnya terjadi
disfungsi pada sitem dopamin sehingga antipsikotik tipikal berfungsi untuk
menghambat transmisi dopamin di jaras ekstrapiramidal dengan berperan
sebagai inhibisi dopaminergi yakni antagonis reseptor D2 dopamin. Namun
penggunaan zat-zat tersebut menyebabkan gangguan transmisi di korpus
striatum yang mengandung banyak reseptor D1 dan D2 dopamin. Gangguan jalur

striatonigral

dopamin

menyebabkan

depresi

fungsi

motorik

sehingga

bermanifestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal. Beberapa neuroleptik tipikal


(seperti haloperidol, fluphenazine) merupakan inhibitor dopamin ganglia basalis
yang lebih poten, dab sebagai akibatnya menyebabka efek samping gejala
ekstrapiramidal yang lebih menonjol.

F. GEJALA KLINIS
Gejala ekstrapiramidal sering dibagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi
distonia,

tardive

dyskinesia,

akatisia,

dan

Sindrom

Parkinson.2

Reaksi Distonia
Merupakan spasme atau kontraksi involunter satu atau lebih otot
skelet yang timbul beberapa meni dan dapat pula berlangsung lama,
biasanya menyebabkan gerakan atau postur yang abnormal. Kelompok
otot yang paling sering terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau otot
ekstraokuler, bermanifestasi sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis
okulogirik

dan

sikap

badan

yang

tidak

biasa

hingga

opistotonus

(melibatkan seluruh otot tubuh). Hal ini akan menggangu pasien, dapat
menimbulkan nyeri hingga mengancam nyawa seperti distonia laring atau
diafragmatik. Reaksi distonia akut sering terjadi dalam satu atau dua hari
setelah pengobatan dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. Distonia lebih
banyak diakibatkan oleh psikotik tipikal terutama yang mempunyai potensi
tinggi

dan

dosis

tinggi

seperti

haloperidol,

trifluoroperazin

dan

fluphenazine. Terjadi pada kira-kira 10% pasien, lebih lazim pada pria
muda.
Otot-otot yang sering mengalami spasme adalah otot leher
(torticolis dan retrocolis), otot rahang (trismus, gaping, grimacing), lidah
(protrusionI,

memuntir)

atau

spasme

pada

seluruh

otot

tubuh

(opistotonus). Pada mata terjadi krisis okulogirik. Distonia glosofaringeal


yang menyebabkan disartri, disfagia, kesulitan bernafas hingga sianosis
bahkan kematian. Spasme otot dan postur yang abnormal, umumnya yang
dipengaruhi adalah otot-otot di daerah kepala dan leher tetapi terkadang
juga daerah batang tubuh dan ekstremitas bawah.
Kriteria diagnostik dan riset untuk distonia akut akibat neuroleptik
menurut

DSM-IV

adalah

sebagai

berikut:1

Posisi abnormal atau spasme otot kepala, leher, anggota gerak, atau

batang tubuh yang berkembang dalam beberapa hari setelah memulai


atau menaikkan dosis medikasi neuroleptik (atau setelah menurunkan
medikasi yang digunakan untuk mengobati gejala ekstrapiramidal).

a. Satu (atau lebih) tanda atau gejala berikut yang berkembang


berhubungan dengan medikasi neuroleptik:
1. Posisi abnormal kepala dan leher dalam hubungannya dengan tubuh
(misalnya tortikolis)
2. Spasme otot rahang (trismus, menganga, seringai)
3. Gangguan menelan (disfagia), bicara, atau bernafas (spasme laringfaring, disfonia)
4. Penebalan atau bicara cadel karena lidah hipertonik atau membesar
(disartria, makroglosia)
5. Penonjolan lidah atau disfungsi lidah
6. Mata deviasi ke atas, ke bawah, ke arah samping (krisis okulorigik)
7. Posisi abnormal anggota gerak distal atau batang tubuh.

b. Tanda atau gejala dalam kriteria A berkembang dalam tujuh hari setelah
memulai atau dengan cepat menaikkan dosis medikasi neuroleptik, atau
menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati (atau mencegah)
gejala ekstrapiramidal akut (misalnya obat antikolinergik).
c. Gejala dalam kriteria A tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan
mental (misalnya gejala katatonik pada skizofrenia). Tanda-tanda bahwa
gejala lebih baik diterangkan oleh gangguan mental dapat berupa berikut :
gejala mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik atau tidak
sesuai dengan pola intervensi farmakologis (misalnya tidak ada perbaikan
setelah

menurunkan

neuroleptik

atau

pemberian

antikolinergik).

d. Gejala dalam kriteria A bukan karena zat nonneuroleptik atau kondisi


neurologis atau medis umum. Tanda-tanda bahwa gejala adalah karena
kondisi medis umum dapat berupa berikut : gejala mendahului pemaparan
dengan medikasi neuroleptik, terdapat tanda neurologis fokal yang tidak

dapat diterangkan, atau gejala berkembang tanpa adanya perubahan


medikasi.

Akatisia
Manifestasi berupa keadaan gelisah, gugup atau suatu
keinginan untuk tetap bergerak, atau rasa gatal pada otot.
Manifestasi
(restlessness)

klinis
yang

berupa

perasaan

panjang,

dengan

subjektif
gerakan

kegelisahan
yang

gelisah,

umumnya kaki yang tidak bisa tenang. Penderita dengan akatisia


berat tidak mampu untuk duduk tenang, perasaannya menjadi
cemas atau iritabel. Akatisia sering sulit dinilai dan sering salah
diagnosis dengan anxietas atau agitasi dari pasien psikotik, yang
disebabkan dosis antipsikotik yang kurang. Pasien dapat mengeluh
karena anxietas atau kesukaran tidur yang dapat disalah tafsirkan
sebagai gejala psikotik yang memburuk. Sebaliknya, akatisia dapat
menyebabkan

eksaserbasi

gejala

psikotik

yang

memburuk.

Sebaliknya akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik


akibat perasaan tidak nyaman yang ekstrim. Agitasi, pemacuan
yang nyata, atau manifesatsi fisik lain dari akatisia hanya dapat
ditemukan pada kasus yang berat.

Sindrom Parkinson
Faktor risiko antipsikotik menginduksi parkinsonism adalah
peningkatan usia, dosis obat, riwayat parkinsonism sebelumnya,
dan kerusakan ganglia basalis. Terdiri dari akinesia, tremor, dan
bradikinesia. Akinesia meliputi wajah topeng, jedaan dari gerakan
spontan, penurunan ayunan lengan saat berjalan, penurunan
kedipan, dan penurunan mengunyah yang dapat menimbulkan
pengeluaran air liur. Pada suatu bentuk yang lebih ringan, akinesia
hanya terbukti sebagai suatu status perilaku dengan jeda bicara,
penurunan spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai
aktifitas normal, kesemuanya dapat dikelirukan dengan gejala
skizofrenia negatif. Tremor dapat ditemukan pada saat istirahat dan
dapat pula mengenai rahang. Gaya berjalan dengan langkah kecil
dan menyeret kaki diakibatkan karena kekakuan otot.

Tardive Dyskinesia
Disebabkan oleh defisiensi kolinergik yang relatif akibat
supersensitif reseptor dopamin di puntamen kaudatus. Merupakan
manifestasi

gerakan

otot

abnormal,

involunter,

menghentak,

balistik, atau seperti tik mempengaruhi gaya berjalan, berbicara,


bernafas, dan makan pasien dan kadang mengganggu. Faktor
predisposisi dapat meliputi umur lanjut, jenis kelamin wanita, dan
pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang. Gejala hilang
dengan tidur, dapat hilang timbul dengan berjalannya waktu dan
umumnya memburuk dengan penarikan neuroleptik. Diagnosis
banding jika dipertimbangkan diskinesia tardive meliputi penyakit
Hutington,

Khorea

Sindenham,

diskinesia

spontan,

tik

dan

diskinesia yang ditimbulkan obat seperti Levodova, stimulant, dan


lain-lain.
Perlu

dicatat

bahwa

tardive

diskinesia

yang

diduga

disebabkan oleh kesupersensitivitasan reseptor dopamin pasca


sinaptik akibat blockade kronik dapat ditemukan bersama dengan
sindrom

parkinson

yang

diduga

disebabkan

karena

aktifitas

dopaminergik yang tidak mencukupi. Pengenalan awal perlu karena


kasus lanjut sulit diobati. Banyak terapi yang diajukan tetapi
evaluasinya sulit karena perjalanan penyakit sangat beragam dan
kadang-kadang terbatas. Diskinesia tardive dini atau ringan mudah
terlewatkan dan beberapa merasa bahwa evaluasi sistemik, Skala
Gerakan Involunter Abnormal (AIMS) harus dicatat setiap enam
bulan untuk pasien yang mendapatkan pengobatan neuroleptik
jangka panjang.

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan umum untuk sindrom ekstrapiramidal yakni dengan
mulai

menurunkan

dosis

antipsikotik,

kemudian

pasien

diterapi

dengan

antihistamin seperti difenhidramine, sulfas atropine atau antikolinergik seperti


trihexyphenidil ((THP), 4-6mg per hari selama 4-6 minggu. Setelah itu dosis
diturunkan secara perlahan-lahan, yaitu 2 mg setiap minggu, untuk melihat
apakah pasien telah mengembangkan suatu toleransi terhadap efek samping
sindrom ekstrapiramidal ini. Dosis antipsikotik diturunkan hingga mencapai dosis
minimal yang efektif. Antihistamin yang dapat digunakan seperti difenhidramin
pada pasien yang mengalami distonia. Selain itu epinefrin dan norepinefrin juga
memberikan efek menurunkan konsentrasi antipsikotik dalam plasma sehingga
absorbsi reseptor dopamin berkurang dan efek gejala ekstrapiramidal dari
antipsikotik

dapat

berkurang.1,2

Gejala ekstrapiramidal dapat sangat menekan sehingga dianjurkan untuk


memberikan terapi profilaktik. Gejala ini penting terutama pada pasien dengan
riwayat pernah mengalami sindrom ekstrapiramidal sbelumnya atau pada pasien
yang mendapat neuroleptik poten dosis tinggi.
Umumnya disarankan bahwa suatu usaha dilakukan setiap enam bulan
untuk menarik medikasi anti-ekstrapiramidal sindrom pasien dengan pengawasan
seksama terhadap kembalinya gejala.Pasien yang mengalami reaksi distonia akut
harus segera ditangani. Penghentian obat-obatan psikotik yang sangat dicurigai
sebagai penyebab reaksi harus dilakukan sesegera mungkin. Pemberian terapi
antikolinergik merupakan terapi primer yang diberikan. Bila reaksi distonia akut
berat harus mendapatkan penanganan cepat dan agresif. Umumnya lebih praktis
untuk memberikan difenhidramin 50 mg IM atau bila obat ini tidak tersedia
gunakan benztropin 2 mg IM.
Penatalaksanaan

akatisia

dengan

memberikan

anti

kolinergik

dan

amanditin, dan pemberian proanolol dan benzodiazepine seperti klonazepam dan


lorazepam.
Untuk sindrom parkinson diberikan agen antikolinergik. Sementara untuk tardive
dyskinesia ditangani dengan pemakaian obat neuroleptik secara bijaksana untuk
dosis medikasinya. Levadopa yang dipakai untuk pengobatan penyakitan
Parkinson idiopatik umumnya untuk tidak efektif akibat efek sampingnya yang

berat. Namun penggunaan golongan Benzodiazepin dapat mengurangi gerakan


involunter pada banyak pasien.

H. DIAGNOSIS BANDING
Sindrom ekstrapiramidal dapat didiagnosis banding sebagai berikut:
1. Sindroma putus obat
2. Parkinson disease
3. Tetanus
4. Gangguan gerak ekstrapiramidal primer
5. Distonia primer. Pada pasien dengan tardive diskinesia dapat pula
didiagnosis banding meliputi penyakit Hutington, Khorea Sindenham.

I. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang akut akan lebih
baik bila gejala langsung dikenali dan ditanggulangi. Sedangkan prognosis pada
pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang kronik lebih buruk, pasien dengan
tardive distonia hingga distonia laring dapat menyebabkan kematian bila tidak
diatasi dengan cepat. Sekali terkena, kondisi ini biasanya menetap pada pasien
yang mendapat pengobatan neuroleptik selama lebih dari 10 tahun.

J. KOMPLIKASI

Gangguan gerak yang dialami penderita akan sangat mengganggu


sehingga menurunkan kualitas penderita dalam beraktivitas dan gaangguan
gerak saat berjalan dapat menyebabkan penderita terjatuh dan mengalami
fraktur. Pada distonia laring dapat menyebabkan asfiksia dan kematian. Medikasi
anti-EPS

mempunyai

efek

sampingnya

sendiri

yang

dapat

menyebabkan

komplikasi yang buruk. Anti kolinergik umumnya menyebabkan mulut kering,


penglihatan kabur, gangguan ingatan, konstipasi dan retensi urine. Amantadine
dapat mengeksaserbasi gejala psikotik.