Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing :dr. Sukasihati ,Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : WIDYA SYAH FITRI NIM : 1008120650
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Nn. R
: 21 tahun
: Perempuan
: Mahasiswa
: Jl.Budisari
: Belum menikah

PEND
: SMA
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA: 88 28 07
TANGGAL : 25-02-2015

ANAMNESIS: Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Bintil-bintil berisi cairan di seluruh tubuh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluhkan muncul bintil-bintil berisi cairan bening
yang terasa gatal di seluruh tubuh. Bintil tersebut awalnya berwarna kemerahan dan
padat, kemudian menjadi bintil berisi cairan bening dengan dasar berwarna
kemerahan.
- Pertama kali bintil-bintil tersebut terdapat di dada, lalu kemudian menyebar ke
daerah wajah, leher, lengan dan tungkai. Bintil ada yang pecah dan mengering.
- Pasien juga mengeluhkan demam dan badan terasa lemas.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
- Pasien belum pernah terkena cacar
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
- 2 minggu yang lalu saudara sepupu pasien terkena cacar
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi
Efloresensi
Penyebaran

: regio thorakal, regio facial, regio coli, regio ekstremitas superior et

inferior dextra et sinistra
: vesikel bentuk tear drops (+) dengan dasar eritema (+), pustul (+),
krusta (+), papul (-), bula (-), bula hipopion (-), koleret (-)
: Generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

: tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT

( Raba- Nyeri Suhu )

: tidak dilakukan

TES LAIN

: tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA

: tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE

: tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak ditemukan bakteri kokus gram positif berbentuk buah anggur

Pewarnaan GIEMSA : ditemukan sel datia berinti banyak

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
PEMERIKSAAN LAIN
PEMERIKSAAN ANJURAN

: tidak dilakukan

: tidak dilakukan
:-

RESUME :
Pasien Nn. R, Perempuan, 21 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD
AA dengan keluhan utama bintil-bintil berisi cairan di seluruh tubuh sejak 2 hari yang
lalu.
Dari anamnesis didapatkan keluhan bintil-bintil berisi cairan bening yang terasa gatal
di seluruh tubuh. Bintil tersebut awalnya berwarna kemerahan dan padat, kemudian
menjadi bintil berisi cairan bening dengan dasar berwarna kemerahan.
Pertama kali bintil-bintil tersebut terdapat di dada, lalu kemudian menyebar ke
daerah wajah, leher, lengan dan tungkai. Bintil ada yang pecah dan mengering. Pasien
juga mengeluhkan demam dan badan terasa lemas.
Dari pemeriksaan dermatologis, pada region thorakal, regio facial, regio coli, regio
ekstremitas superior et inferior dextra et sinistra ditemukan vesikel bentuk tear drops (+)
dengan dasar eritema (+), pustul (+), krusta (+) dengan penyebaran generalisata.
.
DIAGNOSIS BANDING : Varicela
Variola
Impetigo bulosa
DIAGNOSIS
TERAPI

: Varicela

UMUM
:
- Istirahat yang cukup
- Bintil-bintil tidak boleh digaruk atau dipecahkan
- Jangan keluar rumah hingga sembuh

KHUSUS

SISTEMIK

: - Asiklovir tab 400 mg 5x2 tablet sehari selama 7 hari

- Paracetamol tab 500 mg 3x1 tablet jika demam

LOKAL

TINDAKAN

Chlorpheniramin maleat tab 4 mg 2x sehari

: Salisil talk 2%
: tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM
: Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : Widya Syah Fitri

SIP/STR: 09/II/2015
Alamat : Jl. Sukaterus III no. 12
Hp
: 082174561646
Pekanbaru, 25-02-2015

R/ Acyclovir

400 mg tab No. LXX

S 5 dd tab 2

R/ Paracetamol 500 mg tab No. IX

S 3 dd tab 1 p.r.n demam

R/ Chlorpheniramin maleat 4 mg tab No. X

S 2 dd tab 1

R/ Acid Salicyl talk 2 % 100 gr No. I

S ue
Pro : Nn. R
Umur : 21 tahun