Anda di halaman 1dari 8

Hasil

Pasien dan Sampel


Kami mengumpulkan sampel sputum dari 534 suspek TB dewasa, dimana 354 (66%)
diantaranya adalah wanita dengan usia tengah 38 tahun (interquantile range [IQR]: 31-48) (tabel
1). Terdapat 475 (89%) orang dewasa tanpa riwayat TB dan 59 (11%) lainnya yang gagal diobati
dengan penatalaksanaan TB lini pertama. Diantara orang-orang yang status HIV-nya diketahui,
388 (87%) positif HIV dengan nilai tengah CD4 161 sel/mm3 (IQR: 72-307).
534 orang suspek TB dewasa ikut serta dalam penelitian ini, 113 (21%) teridentifikasi TB dari
kultur padat maupun cair (tabel 1). 63 (56%) diantaranya positif melalui pewarnaan dan %)
(44%) lainnya negatif. Dari seluruh sampel yang hasil pewarnaannya positif, 19 (30%)
diantaranya dikategorikan ringan atau 1+ dan 44 (70%) dikategorikan 2+ atau 3+.
Tabel 1. Karakteristik klinis dan demografis suspek tuberculosis
Karakteristik
Total N
Status penerimaan :
1. pasien HIV rawat jalan
2. pasien rawat inap
3. lainnya
Jenis kelamin
1. perempuan
2. laki-laki
Usia: nilai tengah (IQR)
Dalam pengobatan TB
1. ya (gagal pengobatan)
2. tidak
Kontak dengan penderita TB
1. ya
2. tidak
Riwayat TB
1. ya
2. tidak
Status HIV*
1. positif
2. negatif
Menerima terapi antiretroviral+
1. ya
2. tidak
Durasi ART: rentang dalam
minggu

Total n (%)
534 (100)
383 (72)
139 (26)
12 (2)
354 (66)
180 (34)
38 (31-48)
59 (11)
475 (89)
119 (22)
411 (77)
131 (25)
397 (74)
388 (87)
58 (13)
126 (33)
258 (66)
19 (0-341)

Jumlah CD4: nilai tengah


(IQR)
1. 50
2. 51-200
3. 201-350
4. >350
5. Tidak diketahui
Gejala TB pada penapisan
1. Batuk
2. Demam
3. Keringat malam
4. Penurunan berat badan
5. Nyeri dada
Positif berdasarkan kultur
Hasil pewarnaan AFB
1. negatif
2. positif
3. ringan atau 1+
4. 2+ atau 3+

161
(72307)
64 (16)
140 (36)
68 (18)
68 (18)
48 (12)
512 (96)
367 (69)
390 (73)
383 (72)
380 (71)
113 (21)
50(44)
63 (56)
19 (30)
44 (70)

Definisi singkatan: AFB: acid-fast bacilli, ART: antiretroviral therapy,IQR:


interquantile range, tuberculosis.
*diantara peserta yang status HIV-nya diketahui (n= 466)
+
saat penerimaan; diantara peserta dengan HIV positif (n= 388)

peserta bisa mengeluhkan lebih dari satu gejala sehingga total lebih dari 100%

diantara peserta dengan TB konfirmasi kultur ( n= 113)

diantara peserta dengan hasil pewarnaan AFB positif (n= 63)

Sensitivitas dan Spesifisitas Deteksi TB


Secara umum, sensitivitas MODS 85% (95% CI, 78-92%), dan spesifisitasnya
97% (CI, 95-99%), ketika dibandingkan dengan standard referensi padat maupun
cair. Sensitivitas MODS dibedakan dengan status pewarnaan AFB, sehingga
sensitivitasnya 95% (CI, 90-100%) diantara kasus TB dengan pewarnaan positif
dan 72 % (CI, 60-84%) diantara kasus TB dengan pewarnaan negatif. Nilai
prediksi negatif untuk mengeksklusikan TB diantara suspek dengan hasil
pewarnaan negatif 97% (CI, 94-99%).
Sensitivitas dan tidak berbeda diantara dewasa dengan HIV positif dan negatif
(88% dan 90%, P= 1.00), dimana spesifisitas juga tidak berbeda (97% dan 100%,
P= 0,37). Nilai prediksi negatif untuk mengeksklusikan TB tinggi pada kedua
kelompok ( 96% pada HIV positif dan 98%) pada HIV negatif).
Dari 17 kasus TB yang tidak terdeteksi oleh pemeriksaan MODS (hasil
negative), 14 (82%) negative berdasarkan pewarnaan. Dari 13 kasus
positive, kultur ulang specimen menunujukkan hasil negative,
mengkonfirmasi hasil false-positive MODS. Tidak ada kultur MODS
terkontaminasi dengan pertumbuhan bakteri maupun jamur.

falsefalseyang
yang

DST langsung untuk MDR-TB


Sebagian kultur MODS tidak menjalani DST. Oleh karena itu, hanya 60 spesimen
MODS bersamaan dengan isoniazid dan rifampin sebagai perbaningan dengan
proporsi 1%. Diantara sampel tersebut, didapatkan resistensi terhadap isoniazid
sebanyak 13 (21%) dan terhadap rifampin 14 (23%), dan terhadap keduanya atau
MDR sebanyak 11 (18%) oleh standard referensi (tabel 3). Sensitivitas
pemeriksaan MODS untuk deteksi resistensi terhadap isoniazid, rifampin, dan
MDR 100%; spesifisitas 92% (CI, 85-99%), 87% (CI, 78-96%), dan 93 % (CI, 8599%).
Waktu Deteksi Mycobacterium tuberculosis dan Resistensi Obat

Dari 113 sputum sampel yang positif M. tuberculosis oleh standard referensi, 96
diantaranya positif berdasarkan ketiga metode kultur dan diinklusikan ke dalam
analisis waktu positivitas kultur (Figur 1A). nilai tengah untuk waktu yang
diperlukan untuk positivitas kultur secara signifikan lebih singkat pada MODS
dibandingkan dengancairan MGIT atau kultur agar Middlebrook (MODS 9 hari
[IQR 6-12] dan MGIT 16 hari [IQR 12-48] sedangkan Middlebrook 29 hari [IQR
20-41]; P<0,001).
Diagnosis TAT untuk MDR-TB adalah 7 hari (IQR 6-9) untuk MODS
dibandingkan dengan 70 hari (IQR 49-96) dengan metode proporsi (P<0,001)
(Figur B).
Tabel 2. Perbandingan dari MODS dengan kultur standart referensi untuk
mendeteksi M.tuberkulosis, dengan status HIV dan status smear sputum BTA
MODS assay

Gabungan standart Agar


referensi (agar atau middlebrook
positif MGIT)
Jumlah
sampel
positif 113 (21)
87(61)
terhadap
M.tuberkulosis
(%)
Semua pasien (n=534) :
Sensitivitas, % (95 CI)
85
Spesifisitas, % (95 CI)
97
PPV, % (95 CI)
88
NPV, % (95 CI)
96

MGIT-960

105(20)

Tabel 3. Hasil uji kerentanan obat dari MODS assay dibandingkan dengan
standart referensi 1% metode proporsi
Pengukuran

Isoniazid

Rifampisin

Jumlah sampel
Jumlah resisten (prevalensi) :
Sensitivitas, % (95 CI)
Spesifisitas, % (95 CI)
PPV, % (95 CI)

60
12 (21%)
100 (65-100)
92 (85-99)
69 (44-94)

60
14 (23%)
100 (59-100)
87 (78-96)
50 (24-76)

Isoniazid
+
rifampisin(MDR
)
60
11 (18%)
100 (59-100)
93(85-99)
64 (35-92)

NPV, % (95 CI)


Kappa value

100 (92-100)
78 (58-98)

100 (92-100)
61 (35-86)

100 (93-100)
74 (50-98)

Diskusi
Study ini mengevaluasi peran dari MODS assay pada kondisi prevalensi
tinggi HIV dan memberikan dukungan untuk memperluas penggunannya pada
kondisi yang sama di sub-saharan Africa dimana epidemis TB dan HIV berkaitan
erat. MODS mendeteksi M.tuberkulosis dengan sensitivitas yang tinggi dan dalam
waktu yang cepat dibandingkan dengan kedua agar dan metode kultur cairan
MGIT pada pasien koinfeksi dengan HIV dan TB. MODS essay unik karena
harganya murah, simpel, dan berdasarkan kultur untuk mendiagnosis penyakit TB.
Selain itu, MODS memberikan hasil yang cepat dan dapat dipercaya dalam
mendiagnosis dan menyingkirkan MDR-TB. Penemuan ini sama dengan
penemuan sebelumnya pada kondisi prevalensi rendah HIV dan sangat terkenal
pada era dimana meningkatnya kasus HIV dan MDR-TB di seluruh dunia.
Selain itu, untuk memperlihatkan keuntungan metode kultur standart
terhadap TAT, MODS memberikan kemajuan besar yang saat ini paling banyak
digunakan sebagai tes diagnostik TB yaitu mikroskopis smear. Untuk pasienpasien smear positif yang akan didiagnosis berdasarkan mikroskopis, MODS
dapat meningkatkan kegunaan smear dengan memberikan hasil yang cepat dengan
DST. Diantara pasien-pasien smear negatif, MODS dapat memberikan tambahan
deteksi kasus dan menyingkirkan TB secara akurat. Studi ini mengilustrasikan
pada 44% kasus yang dikonfirmasi dengan TB mempunyai smear yang negatif,
berdasarkan guideline program TB nasional, harus dilakukan tes tambahan, seperti
foto thoraks, uji antibiotik, dan pemeriksaan sputum, sebelum diagnosis TB
ditegakkan atau disingkirkan. Dengan demikian, meskipun sensitivitasnya rendah
pada pasien diagnosis TB dengan smear-negatif, pasien yang dideteksi dengan
MODS mewakili kasus-kasus yang sebelumnya sudah disingkirkan dengan smear
dan pada diagnosis yang terlambat atau tidak pernah ditegakkan. Walaupun
pelaksanaan MODS pada fasilitas yang masi dilakukan berdasarkan penggunaan

smear, pelatihan bisa diselesaikan dalam waktu yang cepat dan sifat alami dari
MODS yang secara substansial adanya keterbatasan harga.
Penemuan kita pada pasien dimana HIV positif, yang diketahui
mempunyai kemungkinan tinggi untuk TB smear negatif, .MODS tidak dibedakan
dari status HIV pasien, menunjukkan bahwa tes ini dapat dipertimbangkan untuk
digunakan pada semua pasien dewasa yang suspek TB untuk dilakukan
penanganan dan perawatan, daripada kegunaannya sebagai mikroskopis smear dan
screening. Sebagai tambahan, MODS assay secara akurat dapat menyingkirkan
TB

aktif

pada

pasien

dimana

smear-negatif

dan

pada

pasien

yang

dipertimbangkan dalam pencegahan dengan pemberian isoniazid jika HIV positif.


Penggunaan terapi pencegahan isoniazid pada prevalensi tinggi HIV telah
terhambat, sebagian oleh karena kekhawatiran atas penyingkiran TB aktif secara
akurat. Metode MODS assay merupakan metode yang simpel, murah dan cepat
untuk mengatasi masalah ini dengan negative predictive value 94-99% pada studi
kita.
Keuntungan lain dari MODS assay pada penelitian ini adalah
kemampuannya dalam mendiagnosa dan menyingkirkan MDR-TB secara cepat.
Beberapa penilitian sudah menunjukkan bahwa hampir setengah dari semua
pasien koinfeksi MDR-TB/HIV meninggal/menyerah karena penyakit mereka
dalam 30-60 hari sebelum diagnosis bisa ditegakkan menggunakan metode
konvensional. Diagnosis yang lebih awal (dalam 9 hari dibandingkan dengan 70
hari) dapat membuat pasien untuk memulai terapi yang tepat lebih awal, sehingga
dapat menyelamatkan nyawanya. Sebagai tambahan, identifikasi yang cepat pada
pasien dengan MDR-TB dapat memfasilitasi pelaksanaan kontrol infeksi, seperti
isolasi atau menjalankan program pengobatan untuk MDR-TB, yang akan
mengurangi penyebaran penyakit pada pasien-pasien yang rentan, terutama pada
pasien HIV.
Kekhawatiran terhadap keamanan menggunakan MODS telah diuraikan.
Akan tetapi, MODS assay dilakukan dengan sputum yang telah diproses pada

kantung plastik yang ditutup yang tidak memerlukan manipulasi lebih lanjut
sewaktu spesimen sudah diambil. Demikian, tidak seperti metode DST indirek,
yang memerlukan pengambilan kedua kali pada kultur M.tuberculosis, teknisinya
tidak menangani spesimen lagi setelah penanaman. Keuntungan tambahan lain
sebagai pertimbangan adalah kemampuan untuk mengisolasi organisme langsung
dari MODS nya, jika diinginkan, dapat sebagai tes genotip dan DST lini kedua.
Yang terakhir ini sangat relevan pada afrika selatan dimana angka dan mortalitas
MDR-TB sangat tinggi. Dengan berkembangnya MODS, MODS assay dapat
memberikan desentralisasi untuk mendiagnosis TB dan MDR-TB berdasarkan
kultur pada puskesmas-puskesmas perifer yang adanya keterbatasan sumber daya.
Studi ini mempunyai keterbatasan yang harus dipertimbangkan. Pertama,
walaupun sensitivitasnya tinggi pada pasien-pasien dengan smear positif, rata-rata
sensitivitasnya lebih rendah daripada studi-studi sebelumnya. Alasannya masih
belum jelas, tetapi mungkin disebabkan oleh jumlah dan tipe sputum yang kami
ambil dari tiap-tiap pasien atau penyimpanan sputum atau prosesnya, dimana
secara signifikan mengurangi volume basil pada setiap inokulum. Sensitivitas
dapat meningkat sedikit dengan melakukan multiple MODS assays, sama seperti
uji tes molekuler lain pada sputum. Spesifisitas juga akan meningkat dengan
memasukkan p-nitrobenzoic acid pada MODS dimana terjadi perhambatan
pertumbuhan dari M.tuberkulosis. Kedua, hasil dari MODS tidak digunakan
sebagai perawatan pasien pada studi ini, jadi kami tidak dapat mengevaluasi
dampaknya pada TB atau MDR-TB.
Yang terakhir, hasil positif palsu dari MODS yang terjadi mempunyai
keterlibatan penting pada perawatan pasien dan desentralisasi assay. Hasil positif
palsu ini kemungkinan terjadi karena adanya kontaminasi dari spesimen lain yang
positif atau dari kontrol positif H37Rv pada tiap-tiap piring MODS tersebut. Ini
menujukkan bahwa pentingnya pelatihan adekuat pada staffnya dan kualitas yang
baik pada rencana asuransi terhadap semua program sebagai pertimbangan untuk
menerapkan MODS atau metode diagnostik yang lain pada puskesmas perifer.

Pada prevalensi tinggi HIV, TB-HIV dan MDR-TB mengurangi


keuntungan yang dicapai dengan pemberian terapi antiretroviral dan merupakan
penyebab kematian mayoritas pada pasien-pasien koinfeksi. Keterlambatan dalam
mendiagnosis TB dan MDR-TB merupakan penghalang terbesar satu-satunya
dalam meningkatkan keselamtan pada pasien yang terinfeksi dengan HIV, dengan
mortalitas yang dini dan tinggi sekarang telah terdokumentasi dengan baik. Kunci
untuk mengunci kehancuran akibat HIV dan MDR-TB dimulai dengan diagnosis
yang cepat, diikuti dengan inisiasi dan dukungan untuk pengobatan yang tepat dan
pelaksanaan tindakan pengendalian deteksi. MODS assay dapat memenuhi
kebutuhan ini yang dimana tidak membutuhkan banyak latihan dan infrastruktur
dan dapat digunakan pada puskesmas-puskesmas perifer dimana kebanyakan
pasien suspek TB merupakan dampak terbesar dan yang pertama kali terlihat.