MENTARI

030.10.178
DUH TUBUH
Duh tubuh adalah cairan tubuh yang keluar dari genital, bukan urin & bukan darah.
Terdapat duh tubuh vagina dan duh tubuh uretra. Duh tubuh vagina (Leukorrhea /fluor
albus/vaginal discharge) adalah cairan tubuh yang keluar dari vagina, bukan darah. Duh tubuh
uretra adalah cairan tubuh yang keluar dari ureta, bukan urin, bukan darah.
Duh tubuh vagina (fluor albus, vaginal discharge leukorrhea,) atau keputihan adalah
cairan bukan darah yang keluar berlebihan dari vagina. Beberapa literatur memberikan batasan,
yang dimaksud dengan leukorrhea adalah keluarnya cairan berlebihan dari liang senggama
(vagina), yang disertai oleh perasaan gatal, nyeri, rasa terbakar di bibir kemaluan atau kerap juga
disertai bau busuk dan rasa nyeri sewaktu berkemih atau senggama. Lekorrhea dibagi menjadi
dua, yaitu :
I.

Leukorrhea Fisiologis
Yaitu sekret dari vagina normal yang berwarna jernih atau putih, menjadi kekuningan bila

kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi. Secara mikroskopik terdiri dari selsel epitel vagina yang terdeskuamasi, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari
endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah bervariasi serta
mengandung berbagai mikroorganisme terutama Lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5
yang terjadi karena produksi asam laktat oleh Lactobacillus dari metabolisme glikogen pada sel
epitel vagina.
Leukorrhea fisiologis terdapat pada keadaan sebagai berikut :
1. Bayi baru lahir sampai dengan usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh estrogen di
plasenta terhadap uterus dan vagina bayi.
2. Premenarche, mulai timbul pengaruh estrogen
3. Saat sebelum dan sesudah haid
4. Saat atau sekitar ovulasi, keadaan sekret dari kelenjar pada serviks uteri menjadi lebih
encer

5. Adanya rangsangan seksual pada wanita dewasa karena pengeluaran transudasi

dinding vagina
6. Pada kehamilan, karena pengaruh peningkatan vaskularisasi dan bendungan di vagina
dan di daerah pelvis
7. Stress emosional
8. Penyakit kronis, penyakit saraf, karena pengeluaran sekret dari kelenjar serviks uteri
juga bertambah
9. Pakaian (celana dalam ketat, pemakaian celana yang jarang ganti, pembalut)
10. Leukorrhea yang disebabkan oleh gangguan kondisi tubuh, seperti keadaan anemia,
kekurangan gizi, kelelahan, kegemukan, dan usia tua > 45 tahun

II.

Leukorrhea Patologis
Leukorrhea dikatakan tidak normal jika terjadi peningkatan volume (khususnya

membasahi pakaian), bau yang khas dan perubahan konsistensi atau warna. Penyebab terjadinya
leukorrhea patologis bermacam-macam, dapat disebabkan oleh adanya infeksi (oleh bakteri,
jamur, protozoa, virus) adanya benda asing dalam vagina, gangguan hormonal akibat menopause
dan adanya kanker atau keganasan dari alat kelamin, terutama pada serviks.
Penyebab leukorrhea patologis :

a. Infeksi
Penyebab leukorrhea terbanyak adalah infeksi pada vagina (vaginitis) dan seviks (servisitis). Ada
atau tidaknya bau, gatal dan warna dapat membantu menemukan etiologinya. Sekret yang
disebabkan oeh infeksi biasanya mukopurulen, warnanya bervariasi dari putih kekuningan
hingga berwarna kehijauan. Vaginitis paling sering disebabkan oleh Candida spp., Trichomonas
vaginalis, Vaginalis bakterialis. Sedangkan servisitis paling sering disebabkan oleh Chlamidia
trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae. Selain itu penyebab infeksi yang lain adalah infeksi
sekunder pada luka, abrasi (termasuk yang disebabkan oleh benda asing), ataupun terbakar.
b. Non infeksi
Dapat disebabkan oleh :

Kelainan alat kelamin didapat atau bawaan

Kadang-kadang pada wanita ditemukan cairan dari vagina yang tercampur dengan urine atau
feses. Hal ini dapat terjadi akibat adanya fistel uterovagina, fistel rektovagina yang disebabkan
kelainan kongenital, cedera persalinan, radiasi pada kanker alat kandungan atau akibat kanker itu
sendiri.

Benda asing

Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anak-anak ataupun tertinggalnya
tampon maupun kondom pada wanita dewasa, adanya cincin pesariumpada wanita yang
menderita prolaps uteri

serta pemakaian alat kontrasepsi seperti IUD dapat merangsang

pengeluaran sekret secara berlebihan.

Hormonal

Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat dikarenakan adanya perubahan
konstitusi dalam tubuh wanitu itu sendiri atau karena pengaruh dari luar misalnya karena
obat/cara kontrasepsi, dapat juga karena penderita sedang dalam pengobatan hormonal.

Kanker

Pada kanker terdapat gangguan dari pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga
mengakibatkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi
pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk
memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada Ca cerviks terjadi pengeluaran
cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi, dan acapkali
disertai adanya darah yang tidak segar.

Vaginitis atrofi

Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadan yang menyebabkan
kurangnya estrogen, akan menyebabkan meningkatnya pH vagina.

Naiknya pH akan

menyebabkan pertumbuhan bakteri normal dalam vagina menjadi berkurang, tetapi sebaliknya
pH yang meningkat akan memicu pertumbuhan bakteri patogen di vagina. Kurangnya estrogen
akan menyebabkan penipisan mukosa vagina sehingga mudah terluka dan terinfeksi

DIAGNOSIS
Ketepatan dalam mendiagnosis penyebab leukorrhea merupakan kunci utama dalam
keberhasilan pengobatan, sehingga sangat perlu mengidentifikasi kuman penyebabnya secara
pasti.
i.

Anamnesis
Dalam anamnesis harus terungkap apakah lekore ini fisiolgis atau patologis. Selain
disebabkan karena infeksi harus difikirkan juga kemungkinan ada benda asing atau
neoplasma

ii.

Pemeriksaan klinis
Pada pemeriksaan spekulum harus diperhatikan sifat cairannya seperti kekentalan, warn,
bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan neoplasma (kelompok khusus).
Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pengambilan sediaan

untuk pemeriksaan

laboratorium
iii.

Laboratorium
Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH 10% untuk
kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan tambahan
dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan pada keadaan klinis ke arah
gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan bila
kecurigaan ke arah klamidia.

iv.

Pengobatan
Pengobatan terapi jangan semata-mata bertumpu pada hasil-hasil pemeriksaan
laboratorium.

Pada pengalaman klinik, ternyata kebanyakan lekore disebabkan oleh

infeksi campuran sehingga harus diberikan terapi kombinasi. Selain terapi untuk pasien
dan pasangannya pada waktu bersamaan harus juga diberikan penyuluhan/ konseling
bahwa obat harus dimakan sesuai anjuran dan tidak melakukan hubungan selama
pengobatan dan harus melalukan pemeriksaan ulang sesuai anjuran
v.

Pengawasan
Pada kunjungan ulang dilakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium untuk menilai
keberhasilan terapi dan menentukan langkah selanjutnya.

Bila lekore masih ada,

sedangkan tanda klinis sudah hilang, perlu dipikirkan sebab lain misalnya hormon. Bila
keadaan memburuk dan timbul reinfeksi harus dicari penyebabnya, bila perlu dilakukan
pemeriksaan kultur dan resistensi serta diulangi sesuai protokol.

INFEKSI PADA VAGINA

Pada pemeriksaan sekret vagina pada pasien normal, dapat ditemukan batang gram
positif, yaitu Lactobacillus acidophillus. Bakteri ini dapat mempertahankan ekosistem vagina
dengan 3 cara:
a. Memproduksi asam laktat yang mempertahankan pH vagina normal, yaitu 4 (rata-rata
3,8-4,2) , sehingga dapat menghambat patogen
b. Memproduksi Hidrogen Peroksida yang toksis terhadap mikroflora anaerob
c. Memiliki mikrovili yang menempel pada reseptor di sel-sel epitel vagina, sehingga
menghalangi penempelan patogen.

Pewarnaan gram pada sekret vagina normal

I.

Infeksi Jamur

Kandidiosis vulvovaginal (KV)

Kandidiosis vulvovaginal merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida spp
terutama Candida albicans. Diperkirakan sekitar 50% wanita pernah mengalami kandidiosis
vulvovaginitis paling sedikit dua kali dalam hidupnya. Jamur ini hidup dalam suasana asam yang
mengandung glikogen. Keadaan-keadaan yang mendukung timbulnya infeksi adalah kehamilan,
pemakaian pil kontrasepsi, pemakaian kortikosteroid dan pada penderita Diabetes Melitus.

Gambaran Mikroskopis Candida albicans

Gejala klinis Kandidiosis Vulvovaginal (KV)

Duh tubuh vagina disertai gatal pada vula

Disuria eksternal dan dipareunia superfisial

Pada pemeriksaan tampak vulva eritem, edem dan lecet

Vagina dengan Fluor albus

-

Pada pemeriksaan spekulum tampak duh tubuh vagina dengan jumlah yang bervariasi,
konsistensi dapat cair atau seperti susu pecah

Pemeriksaan vagina dengan spekulum

Pada kasus yang lebih berat pemeriksaan inspekulo menimbulkan rasa nyeri pada penderita.
Mukosa vagina dan ektoserviks tampak eritem, serta pada dinding vagina tampak gumpalan
putih seperti keju.

Pemeriksaan pH vagina berkisar 4-4,5

Diagnosis
-

Leukorrhea yang bervariasi mulai dari cair sampai kental dan sangat gatal (pruritus vulva)

Dapat ditemukan rasa nyeri pada vagina, dispareunia, rasa terbakar pada vulva dan iritasi
vulva

Tanda inflamasi : dapat ditemukan eritem (+), edem (+) pada vulva dan labia, lesi diskret
pustulopapular (+), dermatitis vulva

Laboratorium : pH vagina < 4,5, Whiff test (-). Pada sediaan gram : bentuk ragi (+) dan
pseudohifa (+)

Mikroskopik : leukosit, sel epitel, 80% pasien dengan gejala terlihat : ragi (yeast) mycelia
atau pseudomycelia

Saran: kultur jamur untuk menegakkan diagnosis. (kultur merupakan jenis pemeriksaan yang
paling sensitif untuk mendeteksi adanya candida)

Pengobatan
-

Klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal atau

Klotrimazol 200 mg intravagina selama 3 hari atau

Nistatin 100.000 unit intravagina selama 14 hari atau

Fluconazole 150 mg peroral dosis tunggal atau

Itraconazole 200 mg 2 x 1 tablet selama 1 hari atau

Imidazole vagina krem, 1 tablet setiap hari selama3-7 hari

Wanita hamil sebaiknya hanya menggunakan penggunaan topikal dengan tablet vagina

II.

Infeksi Protozoa

Trichomoniasis
Trichomoniasis adalah infeksi traktus urogenitalis yang disebabkan oleh protozoa yaitu T.
vaginalis. Masa inkubasi berkisar antara 5-28 hari. Pada wanita T. vaginalis paling sering
menyebabkan infeksi pada epitel vagina, selain pada uretra, serviks, kelenjar Bartholini dan
kelenjar skene.

Gambaran mikroskopis Trichomoniasis

Trichomoniasis biasanya ditularkan melalui hubungan seksual tanpa menggunakan
pelindung (kondom) dengan seseorang yang mengidap trichomoniasis atau dapat juga ditularkan
melalui perlengkapan mandi (handuk).

Gejala klinis
-

Asimtomatis pada sebagian wanita penderita trichomoniasis

Bila ada keluhan, biasanya berupa cairan vagina yang banyak, sekitar 50% penderita
mengeluh bau yang tidak enak disertai gatal pada vulva dan dispareunia.

Pada pemeriksaan, sekitar 75% penderita dapat ditemukan kelainan pada vulva dan vagina.
Vulva tampak eritem, lecet dan sembab. Pada pemasangan spekulum terasa nyeri, dan
dinding vagina tampak eritem

Sekitar 2-5% serviks penderita tampak gambaran khas untuk trichomoniasis, yaitu berwarna
kuning, bergelumbung, biasanya banyak dan berbau tidak enak

Pemeriksaan pH vagina >4,5

Gambaran fluor albus pada Trichomonas vaginalis

Diagnosis
-

Jumlah leukorrhea banyak, sering disertai bau yang tidak enak, pruritus vulva, external
dysuria dan iritasi genital sering ada

Warna sekret : putih, kuning atau purulen

Konsistensi : homogen, basah, sering frothy atau berbusa (foamy)

Tanda-tanda inflamasi: eritem pada mukosa vagina dan itrocoitus vagina, kadang-kadang
petechie pad serviks, dermatitis vulva

Sekitar 2-5% serviks penderita tampak strawberry serviks

Laboratorium : pH vagina 5,0, whiff test biasanya (+)

Mikroskopik : dengan pembesaran 400 kali dapat terlihat pergerakan trichomonas.

Bentuknya ovoid, ukuran lebih besar dari sel PMN dan mempunyai flagel. Pada 80-90%
penderita symtomatic leucocyte (+), clue cell dapat (+)

Pengobatan
-

Metronidazole 2 gram peroral dosis tunggal atau

Metronidazole 2x500 mg peroral selama 7 hari

Pada wanita hamil trimester pertama dapat diberikan pengobatan topikal klotrimazol 100 mg
intravagina selama 6 hari

Metronidazole tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester pertama namun dapat
diberikan pada trimester kedua dan ketiga

Penanganan pada partner Seksual

-

Partner tetap atau sumber kontak : pemeriksaan rutin traktus genitourinarius, pengobatan
dengan tablet metronidazole 2 gram peroral dosis tunggal

III.

Infeksi Bakteri

Vaginosis Bakterial (VB)

Vaginosis bakterial merupakan sindroma atau kumpulan gejala klinis akibat pergeseran
lactobacilli yang merupakan flora normal vagina yang dominan oleh bakteri lain, seperti
Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mobilancus spp, Mycoplasma spp dan Bacteroides spp.
Vaginosis bakterial merupakan penyebab vaginitis yang sering ditemukan terutama pada wanita
yang masih aktif secara seksual, namun demikian Vaginosis bakterial tidak ditularkan melalui
hubungan seksual.

Gejala klinis
-

Asimtomatik pada sebagian penderita vaginosis bakterialis

Bila ada keluhan umumnya berupa cariran yang berbau amis seperti ikan terutama setelah
melakukan hubungan seksual

Pada pemeriksaan didapatkan jumlah duh tubuh vagina tidak banyak, berwarna putih, keabuabuan, homogen, cair, dan biasanya melekat pada dinding vagina

Gambaran Fluor albus akibat Vaginosis bakterial

Pada vulva atau vagina jarang atau tidak ditemukan inflamasi

Pemeriksaan pH vagina >4,5 , penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina tercium bau
amis (whiff test)

Pada sediaan apus vagina yang diwarnai dengan pewarnaan gram ditemkan sel epitel vagina
yang ditutupi bakteri batang sehingga batas sel menjadi kabur (clue cells)

Diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakkan bila ditemukan tiga dari empat gejala berikut
(Kriteria Amsell) :
1. Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding vagina
2. pH vagina > 4,5
3. Whiff test (+)
4. Ditemukan clue cell pada pemeriksaan mikroskopik

Diagnosis
-

Keputihan yang berbau tidak enak/bau seperti ikan, terutama setelah berhubungan seksual

Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, warna sekret : putih atau abu-abu dan
melekat pada dinding vagina terutama forniks posterior

Tanda-tanda inflamasi tidak ada

Laboraorium : whiff test (+), pH 4,5 (biasanya 4,7-5,7)

Mikroskopik : clue cell (+), jarang lekukosit, banyaknya lactobacilli berlebihan karena
bercampur dengan flora, meliputi coccus gram (+) dan coccobacilli

Pengobatan
-

Metronidazole 2 gram, peroral dosis tunggal atau

Metronidazole 500 mg peroral, 2x1 hari selama 7 hari atau

Ampisilin 500 mg peroral 4x1 hari selama 7 hari

Pengobatan lain dapat diberikan

Krim klindamisin vagina 2% intravagina selama 7 hari atau

Gel metronidazole 0,75% intravagina sehari 2 kali selama 5 hari

Metronidazole tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester pertama

Penanganan pada partner seksual

-

Partner tetap atau sumber kontak : pemeriksaan rutin penyakit menular seksual (sexual
transmitted disease)

Biasanya tidak diindikasikan untuk pengobatan

Infeksi pada Serviks

I.

Servisitis Gonore
Gonore merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh N. gonnorrheae pada traktus
genitalis dan organ tubuh lainnya seperti konjungtiva, faring, rektum, kulit, persendian, serta
organ dalam. Ditularkan melalui hubungan seksual. Pada wanita, N. gonnorrhoeae pertama kali
mengenai kanalis servikalis. Selain itu dapat mengenai uretra, kelenjar skene, dan kelenjar
bartholini. Masa inkubasi bervariasi, umumnya 10 hari.

Gejala klinis :
-

Asimtomatik pada lebih dari sebagian penderita gonore

Bila ada keluhan umunya cairan vagina jumlahnya meningkat, menoragi atau perdarahan
intermenstrual

Pada penderita yang menunjukan gejala biasanya ditemukan duh tubuh serviks yang
mukopurulen. Serviks tampak eritem, edem, ektopi dan mudah berdarah saat pengambilan
bahan pemeriksaan

Diagnosis:

Ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan langsung sediaan apus

endoserviks dengan pengecatan gram akan ditemukan diplokokus gram negatif yang tampak
di dalam sel PMN dan di luar sel PMN

Pengobatan:
-

Siprofloksasin 500 mg peroral, dosis tunggal atau

Ofloksasin 400 mg peroral, dosis tunggal atau

Tiamfenikol 3,5 gr peroral, dosis tunggal atau

Seftriakson 250 mg, intramuskuler, dosis tunggal atau

Spektinomisin 2 gr, intra muskuler, dosis tunggal

Siprofloksasin, Ofloksasin dan Tiamfenikol tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau
sedang menyusui dan anak-anak.

II.

Servisitis yang disebabkan Chlamidia trachomatis

Penyakit yang disebabkan oleh Chlamidia trachomatis sebagian besar serupa dengan
gonore. Pada wanita, traktus genitalis yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis adalah
endoserviks. Pada 60 % penderita biasanya asimtomatik (silent sexually transmitted disease).

Gambaran Mikroskopis Chlamidia trachomatis

Gejala klinis

Bila penderita yang mempunyai keluhan, biasanya tidak khas dan serupa dengan keluhan
servisitis gonore, yaitu adanya duh tubuh vagina

Pada pemeriksaan inspekulo sekitar 1/3 penderita dijumpai duh tubuh servks yang
mukopurulen, serviks tampak eritem, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan
bahan pemeriksaan dari mukosa endoserviks

Gambaran pemeriksaan spekulum pada infeksi Chlamidia trachomatis

Diagnosis
-

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium, yaitu pemeriksaan sitologi,

identifikasi antigen C.trachomatis, PCR dan isolasi C.trachomatis pada biakan sel

Pengobatan
-

Doksisiklin 2x200 mg peroral, selama 7 hai atau

Azitromisisn 1 gr peroral, dosis tunggal atau

Eritromisin 4x500 mg peroral, selama 7 hari atau

Tetrasiklin 4x500 mg peroral, selama 7 hari

Doksisiklin, Tetrasiklin dan Azitromisin tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau
sedang menyusui dan anak-anak.

DAFTAR PUSTAKA
1. De Charney. Alan H, M.D.. Current Obstetric and Gynaecology Diagnosis and
Treatment. New York : McGraw Hill. 2003
2. Daili, Sjaiful Fahmi, Wresti Indriatmi B. Penyakit Menular Seksual. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003.
3. Hidayat Wijayanegara, Achmad Suardi, Wiryawan Permadi, Tina Dewi Judistiani.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr.Hasan Sadikin Edisi
kedua. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSUP Dr.Hasan Sadikin. .
2007.