Anda di halaman 1dari 27

Data Pasien

Identitas

Nama
: Nn. D
Umur
: 24 tahun
Alamat
: Muara Baru
Pekerjaan
: Pegawai
Agama
: Islam
Status
: Belulm Menikah
Tanggal pemeriksaan
: 17 Juli 2014

Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis.
Keluhan utama:
+3 minggu yang lalu, pasien merasakan ada
serangga yang masuk ke dalam liang telinga kiri
Keluhan tambahan:
Pendengaran telinga kiri berkurang sejak 1
minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien mengeluhkan ada serangga yang masuk
pada telinga sebelah kiri sejak +3 minggu yang
lalu. Sekitar 2 minggu yang lalu, pasien berusaha
mengeluarkan

serangga

tersebut

dengan

menggunakan minyak goreng, tetapi serangga


tersebut tidak keluar. Satu minggu yang lalu
pasien

merasa

pendengaran

telinga

sebelah

kirinya menurun, sehingga pasien pergi ke klinik


dokter umum dan diberikan obat tetes telinga
3 x 3 tetes / hari selama 1 minggu. Namun pasien
tidak merasakan adanya perubahan, maka pasien

Pasien tidak mengeluhkan gatal dan nyeri pada


telinga. Pasien menyangkal adanya cairan, darah,
dan bau busuk yang keluar dari telinga.
Penurunan pendengaran tersebut tidak disertai
dengan adanya bunyi mendengung maupun
mendenging. Pasien tidak pernah mengalami
keluhan serupa sebelumnya .

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa (-)


Riwayat penyakit paru disangkal.
Riwayat infeksi sinus disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat trauma di area leher dan kepala disangkal.
Riwayat flu berat disangkal.
Riwayat operasi sebelumnya disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Tenang.
Kesadaran
: Compos Mentis.
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Laju nadi
Laju napas
Suhu aksila

: 110/80 mmHg.
: 78 x/menit.
: 22 x/menit.
: afebris.

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepali, Deformitas (-)
Wajah

: Simetris, Nyeri tekan daerah sinus ()

Mata : Kedudukan kedua bola mata simetris


Palpebra : Ptosis (-), Hematoma (-),
Perdarahan (-),

Tanda-tanda infeksi (-)

Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+

Pemeriksaan Fisik
Telinga luar (auricula)
Auricula
Dextra
Dalam batas
normal
-

Pemeriksaan
Bentuk
Laserasi
Hematoma
Massa
Edema
Kista
Nyeri tarik
aurikula

Auricula
Sinistra
Dalam batas
normal
-

Telinga luar (pre-auricula)


Auricula
Dextra
-

Pemeriksaan
Nyeri tekan
tragus
Hiperemis
Fistula
Abses

Auricula
Sinistra
-

Telinga luar (retro-auricula)


Auricula
Dextra
-

Pemeriksaan
Nyeri tekan
mastoid
Hiperemis
Edema
Fistula

Auricula
Sinistra
-

Kanalis akustikus eksternus


Auricula Dextra
Tertutup
serumen

Pemeriksaan
Lapang/sempit

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Banyak & Lunak
-

Laserasi
Hiperemis
Edema
Massa
Benda asing
Serumen
Sekret

Auricula Sinistra
Tertutup cairan
putih yang
sangat kental
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Membran timpani (tertutup serumen


putih)
Auricula
Pemeriksaan
Dextra
Sulit dinilai
Refleks cahaya
Sulit dinilai
Warna
Sulit dinilai
Keutuhan
Sulit dinilai
Perforasi

dan cairan
Auricula
Sinistra
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Pemeriksaan fungsi pendengaran


Auricula
Dextra
+

Pemeriksaan

Sesuai
pemeriksa

Schwabach

Rinne
Weber

Auricula
SInistra
Lateralisasi ke
sakit
Memendek

Pemeriksaan umum & rhinoskopi


anterior
Nares
Dextra
Pemeriksaan Nares Sinistra
N
-

Hidung luar
Vestibulum :
sekret
Edema
Hiperemis
Laserasi
Krusta
Furunkel

N
-

Pemeriksaan umum & rhinoskopi


Nares
anterior
Dextra
Pemeriksaan
Nares Sinistra
Lapang
N
Eutrof
-

Cavum nasi
Mukosa: sekret
Edema
Hiperemis
Krusta
Darah
Polip
Septum nasi
Konka inferior
Hiperemis

Lapang
N
Eutrof
-

Tes aliran udara hidung (tongue spatel)


Nares dextra
Normal

Pemeriksaan
hembusan

Nares sinistra
Normal

Pemeriksaan Sinus
Dextra
-

Nyeri tekan
pada
Sinus maksilaris
Sinus frontalis
Sinus
ethmoidalis

Sinistra
-

Pemeriksaan Rongga Mulut


Pemeriksaan
Bibir
Lidah
Dasar lidah
Mukosa bukal
Uvula
Arkus faring
Dinding faring
Tonsil

Hasil
Lembab, warna merah muda
Simetris, atrof papil (-), geographic
tongue (-)
Normal
Basah, warna merah muda, laserasi
(-)
Hiperemis (-), deviasi (-)
Simetris, hiperemis (-)
Edema (-), hiperemis (-),
Ukuran T1/T1, hiperemis (-)

Pemeriksaan

Hasil

Gigi geligi

Missing dan karies (-)

Leher

Pemeriksaan KGB (-)

Tiroid

Tidak membesar

Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi telinga: AD tertutup dengan serumen
dan AS tertutup cairan putih yang sangat kental.
Setelah liang telinga kanan dibersihkan, MT dan
CAE terlihat normal
Setelah liang telinga kiri dibersihkan, CAE
hiperemis dan terdapat serangga di dalamnya,
MT intak dan hiperemis

Resume
Pasien wanita, 24 tahun, datang dengan keluhan
adanya serangga yang masuk pada CAE sinistra
sejak 3 minggu yang lalu. Pasien menggunakan
minyak goreng pada CAE sinistra 2 minggu yang
lalu. Penurunan pendengaran dialami 1 minggu
yang lalu dan tidak membaik setelah pemberian
obat tetes (tidak diketahui nama obatnya).
Otalgia (-), otore (-), gatal (-), bau busuk dari
telinga (-), nyeri kepala (-), muntah (-).

Resume
Riwayat keluhan serupa (-). Riwayat DM (-),
riwayat penyakit paru (-), riwayat infeksi sinus (-),
riwayat trauma di area leher & kepala (-), riwayat
flu berat (-), riwayat keluarga dengan keluhan
serupa (-).

Resume
Pemeriksaan fsik
Kanalis akustikus eksterna:
AD: serumen banyak & konsistensi lunak
AS: cairan putih yang sangat kental
Pemeriksaan fungsi pendengaran: tuli konduksi
AS.

Working Diagnosis
Secondary external otitis et causa
corpus alleunum

Differential Diagnosis
????

Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam