Anda di halaman 1dari 5

BORANG PORTOFOLIO NYERI KEPALA PRIMER

No ID/Nama Peserta: dr. Prisillia M. Mottoh

Presenter: dr. Prisillia M. Mottoh

No ID/Nama Wahana: PKM Kawangkoan

Pendamping: dr.Sandra Lintuuran MKes

TOPIK: Nyeri Kepala Primer


Tanggal (Kasus): Desember 2014
Nama Pasien: Tn. T.N, 62 thn
Tanggal Presentasi: 20 Februari 2015

Pendamping: dr Sandra Lintuuran MKes

Tempat Presentasi: PKM Kawangkoan


OBJEKTIF PRESENTASI
O Keilmuan

O Keterampilan

O Penyegaran

O Tinjauan Pustaka

O Diagnostik

O Manajemen

O Masalah

O Istimewa

O Neonatus

O Bayi

O Remaja O Dewasa O Lansia O Bumil

O Anak

Deskripsi: Penderita datang diantar keluarganya dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri
sejak 6 jam SMRS, nyeri dirasakan berdenyut-denyut dan menghebat apabila berjalan dan
beraktivitas. Nyeri disertai mual muntah.
Tujuan: Mengetahui diagnosis banding nyeri kepala primer
Bahan Bahasan:

O Tinjauan Pustaka

O Kasus

O Riset

Cara Membahas

O Diskusi

O Presentasi O Email

DATA PASIEN

Nama: Tn. T.N, 62 thn

Nama Klinik: PKM Kawangkoan

Telp: -

O Audit
O Pos

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI


1. Diagnosis: Migren tanpa Aura
2. Gambaran Klinis: Laki-laki 62 tahun diantar keluarga dengan keluhan nyeri kepala
sebelah kiri sejak 6 jam SMRS, nyeri dirasakan berdenyut-denyut dan menghebat apabila
berjalan dan beraktivitas. Nyeri disertai mual muntah. Mata kabur (-). Perasaan melihat
kilatan cahaya (-), mencium bau tertentu secara tiba-tiba (-), sulit bicara tiba-tiba (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Penderita tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat
cedera kepala (-), Riwayat Kejang (-)
4. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
5. Riwayat Pengobatan: Penderita belum meminum obat

6. Riwayat Pekerjaan: Tukang ojek


7. Riwayat Sosial: Penderita tinggal bersama anak dan cucu. Istri penderita sudah meninggal.
Merokok (-), Alkohol (-)
8. Lain-lain (-)
DAFTAR PUSTAKA:
1. PB-IDI, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Edisi I, Jakarta: 2013
2. Price S, Wilson L, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Penyakit, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta: 2010
3. Migrain. Available from: repository.usu.ac.id/bitstream/./4/Chapter%20II.pdf
HASIL PEMBELAJARAN: Membuat diagnosis banding nyeri kepala primer

1. SUBJEKTIF
Laki-laki 62 tahun mengeluh merasakan nyeri kepala sebelah kiri sejak 6 jam SMRS,
nyeri dirasakan berdenyut-denyut dan menghebat apabila berjalan dan beraktivitas.
Nyeri disertai mual muntah. Penglihatan penderita tidak kabur. Penderita tidak
melihat kilatan cahaya, tidak mencium bau tertentu secara tiba-tiba, Penderita mampu
berbicara dengan lancar. Penderita tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya. Penderita tidak pernah mengalami cedera kepala. Penderita tidak pernah
mengalami kejang. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Penderita belum meminum obat.
2. OBJEKTIF
a.
-

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mm/Hg
N : 72x/m
R : 20x/m
S: 36
Kepala
o Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-), TIO per palpasi: Normal
o Jejas (-)
Thorax
o Cor: SI-II normal, regular, Bising (-)
o Pulmo: Rh (-), Wh (-)
Abdomen: Datar, lemas. Bising Usus (+) Normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, Edema (-)

b. Pemeriksaan Neurologis

Pupil Isokor (kiri = kanan) diameter +_ 3 mm, Refleks Cahaya (+) Normal
Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal: Kaku Kuduk (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis: dalam batas normal


Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal
Pemeriksaan Motorik:
o Kekuatan Otot Ekstremitas Kiri: 5
o Kekuatan Otot Ekstremitas Kanan: 5
Pemeriksaan Refleks:
o Refleks Fisiologis: (+) Normal
o Refleks Patologis: tidak ditemukan

3. ASSESSMENT
Klasifikasi the International Headache Society (IHS) membagi nyeri kepala menjadi
dua kategori utama: nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala
primer mencakup migren, nyeri kepala tipe tegang, dan nyeri kepala cluster.
Sedangkan nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang terjadi karena gangguan
organik lain, seperti trauma kepala, infeksi, trombosis, penyakit metabolik, tumor, dan
penyakit sistemik lain. Seperti penyakit lainnya, untuk menegakkan diagnosis
penderita dengan keluhan nyeri kepala, membutuhkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang yang tepat.
Berikut ini adalah beberapa pertanyaan mendasar yang harus ditanyakan dalam
anamnesis penderita nyeri kepala:
- Apa yang kira-kira memicu nyeri kepala yang dialami?
- Bagaimana awitan nyeri kepala yang dialami (lama dalam tahun, riwayat cedera
-

kepala)?
Apakah ada gejala yang mendahului nyeri kepala?
Apakah ada gejala yang menyertai nyeri kepala (mual, muntah, pusing, silau)?
Bagaimana karakteristik nyeri kepala yang dialami (lokasi, frekuensi, waktu,

durasi, kualitas, faktor yang memperingan dan memperberat)?


Apakah ada anggota keluarga yang menderita nyeri kepala yang sama?

Nyeri kepala migren adalah salah satu nyeri kepala primer yang ditandai dengan nyeri
kepala unilateral dengan kualitas berdenyut, diikuti oleh mual, muntah, fotofobia,
bahkan gangguan tidur dan depresi. Migren lebih banyak ditemukan pada wanita
dibanding pria dengan skala 2:1. Faktor penyebab migren sampai saat ini belum
diketahui pasti. Klasifikasi the International Headache Society (IHS) membagi
migren menjadi 2 tipe yaitu migren tanpa aura dan migren dengan aura.
Migren tanpa aura adalah tipe yang lebih sering dijumpai yaitu sekitar 80 %. Kriteria
diagnosis IHS untuk migren tanpa aura adalah:
1. Durasi 4 sampai 72 jam tanpa pengobatan
2. Nyeri kepala dengan dua sampai empat gambaran berikut: unilateral, kualitas
berdenyut, nyeri sedang sampai berat, atau nyeri menghebat dalam beraktivitas.

3. Nyeri kepala disertai paling sedikit satu dari dua gejala berikut: mual muntah, dan
fotofobia
Migren dengan aura biasanya memiliki kemungkinan lebih besar mengalami
rangkaian perubahan neurobiologik dalam 24 sampai 48 jam sebelum awitan nyeri
kepala. Kriteria diagnosis IHS untuk migren dengan aura adalah:
1. Nyeri kepala migren disertai satu atau lebih dari gejala aura (melihat kilatan
cahaya, merasa mengecap atau membaui sesuatu, dan defisit motorik serta afasia)
2. Gejala aura timbul selama lebih dari 4 menit dan tidak menetap lebih dari 60
menit.
Nyeri kepala cluster adalah sindrom nyeri kepala primer yang khas, namun
insidensinya jarang. Nyeri kepala cluster sering disebut juga nyeri kepala histamin,
atau nyeri kepala Horton. Nyeri kepala cluster lebih sering terjadi pada laki-laki
dibandingkan perempuan.
Karakteristik nyeri kepala cluster adalah unilateral terbatas pada periorbita atau sisi
wajah, konstan, bersifat parah, dan tidak berdenyut. Nyeri kepala cluster berlangsung
dari beberapa menit sampai beberapa jam dan disertai dengan injeksi konjungtiva,
lakrimasi, hidung tersumbat, dan kemerahan pada sisi yang terkena. Pada puncaknya,
nyeri kepala cluster tidak tertahankan. Penderita nyeri kepala tipe ini biasanya
gelisah, tidak bisa berbaring ataupun duduk diam.
Nyeri kepala tipe tegang (Tension headache) adalah nyeri kepala primer akibat
kontraksi menetap dari otot kulit kepala, dahi, dan leher, disertai vasokonstriksi
ekstrakranium. Nyeri ditandai dengan rasa kencang seperti diikat di kepala, nyeri
tekan di daerah oksipitoservikalis, dan tidak memiliki kualitas berdenyut. Nyeri
kepala primer tipe ini sangat sering terjadi, dengan insidensi yang lebih tinggi pada
wanita usia dewasa muda (20-40 tahun). Nyeri kepala ini sering dikaitkan dengan
stres.
Diagnosis nyeri kepala tipe tegang ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Penderita biasanya datang dengan keluhan nyeri kepala yang
tersebar secara difus, dan sifat nyerinya mulai dari ringan hingga sedang tanpa
kualitas berdenyut. Nyeri bisa berlangsung selama 30 menit sampai berjam-jam.
Nyeri pada awalnya dirasakan dari belakang kepala dan leher lalu menjalar ke depan
seperti diikat. Nyeri kepala ini kadang-kadang disertai mual muntah, kadang rasa
cemas, depresi dan perasaan tertekan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada penderita dalam kasus ini,
dapat ditegakkan bahwa penderita menderita nyeri kepala primer yaitu nyeri kepala
migren tanpa aura.
4. PLAN
a. Masalah
o Nyeri kepala sebelah kiri, berdenyut
o Mual muntah
b. Plan Penatalaksanaan UGD
o Ergotamin 1 mg 1x2 tablet
o Ibuprofen 3x1 tab (bila Ergotamin tidak tersedia di apotik)
o Domperidon 3x1 tab
o Antasida sirup 3xCI
Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya.
Konsultasi :
Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.