Anda di halaman 1dari 6

Laporan Kasus

Tonsilofaringitis Kronik Hiperplastik Eksarsebasi Akut

Disusun oleh :
Mariane Devi
11 2014 078
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Dokter Pembimbing :
Dr Asnominanda, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan


Telinga Hidung Tenggorok (THT)
Rumah Sakit Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT dr.ESNAWAN ANTARIKSA

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny NR

Jenis Kelamin : Perempuan


Umur

: 36 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: Sarjana

Alamat

: Jalan Jendral Sudirman No 145

ANAMNESIS: Autoanamnesis tanggal 22 Juni jam 14.00 WIB


Keluhan utama: Nyeri menelan
Keluhan tambahan : Batuk kering lalu berdahak, pilek, demam ringan, lemas
Riwayat penyakit sekarang (RPS):
Pasien mengeluh nyeri menelan, pilek, batuk kering sejak 1 minggu yang lalu. Batuk
menjadi berdahak 3 hari SMRS. Pasien tidak merasa pusing. Pasien merasa lemas dan tidak
nafsu makan akibat nyeri menelan. Pasien mengeluh demam ringan. Pasien tidak mengeluh
suara serak.
Pasien tidak merokok ataupun minum-minuman keras. Sebelum nyeri menelan,
pasien minum minuman dingin dan makan makanan pedas berminyak. Pasien menyangkal
adanya riwayat penyakit tuberkulosa. Pasien tidak memiliki trauma oleh benda asing dari
makanan seperti duri ataupun tulang. Pasien memiliki riwayat imunisasi yang lengkap. Pasien
tidak memiliki riwayat gangguan lambung.
Pasien tidak merasakan adanya pembesaran atau benjolan dileher dan sekitarnya.
Pasien juga tidak merasakan nyeri pada telinga. Pasien tidak mengeluh sesak.

Pasien belum meminum obat apapun, pasien hanya mengurangi minum minuman
dingin ataupun makanan pedas berminyak.
Riwayat penyakit dahulu (RPD):
Pasien mengaku sering memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien biasanya
mengkonsumsi obat hisap pelega tenggorokan FG thoches untuk mengatasinya . Pasien
menyangkal riwayat asma ,alergi, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru.
KEADAAN UMUM:
Kesadaran

: Compos Mentis

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36,7 C

PEMERIKSAAN FISIK
Telinga
Kelainan kongenital
Tumor/tanda peradangan
preaurikular/retroaurikular
Nyeri tekan tragus
Penarikan daun telinga
Tes fungsi tuba
-valsava
-Thoinbee
Liang telinga
Membran timpani

Tes penala:

Kanan
Tidak ada
Tidak ada

Kiri
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

- Positif
- Positif
CAE lapang, hiperemis (-)
serumen (-)
Intak, bening mengkilat,
hiperemis (-), retraksi (-),
bulging (-), refleks cahaya
(+) jam 5

-Positif
-Positif
CAE lapang, hiperemis (-)
serumen (-)
Intak, bening mengkilat,
hiperemis (-), retraksi (-),
bulging (-), refleks cahaya
(+) jam 7

-Rinne
- Positif
- Tidak ada lateralisasi
-Weber
- Tidak ada
-Swabach
pemanjangan
Penala yang dipakai:512 Hz
Kesan : tidak ada gangguan pada telinga luar , tengah , dan dalam

- Positif
tidak ada lateralisasi
- Tidak ada
pemanjangan

Hidung dan Sinus Paranasal

Bentuk
Tanda peradangan
Vestibulum
Konka inferior kanan/kiri
Konka medius kanan/kiri
Meatus nasi medius kanan/kiri
Septum nasi
Pasase udara
Daerah sinus frontalis & maksilaris

: normal , deformitas (-)


: tidak ada tanda peradangan
: hiperemis (-/-) , sekret (+/+)
: eutrofi /eutrofi
: eutrofi /eutrofi
: sekret (+/+) , hiperemis (-/-), edema (-/-)
: deviasi (-/-)
: simetris, kiri sama kuat dengan kanan
: tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

Nasofaring (rhinoskopi posterior)

Koana
Septum nasi posterior
Muara tuba eustachius
Torus tubarius
Konka inferior dan media
Dinding posterior

: tidak dilakukan pemeriksaan


: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan transluminasi
Sinus frontalis, grade :
Sinus maksilaris,grade :

Kanan
Pemeriksaan tidak dilakukan
Pemeriksaan tidak dilakukan

Kiri
Pemeriksaan tidak dilakukan
Pemeriksaan tidak dilakukan

Tenggorok
Faring
o Dinding faring
: hiperemis (+) granulasi (+)
o Arkus faring
: hipertrofi lateral (+), hiperemis (+), edema (+)
o Tonsil
: T1/T1 kripta melebar (+/+), warna merah muda,
dedritus (+/+), perlengketan (-/-)
o Uvula
: letak ditengah, hiperemis (+)
o Gigi geligi
: lengkap, tidak berlubang
o Lain-lain
:-

Laring (Laringoskopi)
o
o
o
o
o
o
o
o

Epiglotis
Plika aryepiglotis
Arytenoid
Plika Ventrikularis
Pita suara asli
Rima Glotis
Cincin trakea
Sinus piriformis

: tidak dilakukan pemeriksaan


: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

Leher
o Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba adanya pembesaran KGB
o Kelenjar limfe servikal
: tidak teraba adanya pembesaran KGB
Maksilo-Fasial
o Deformitas
o Parese saraf otak

: negatif
: negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
Dari anamnesa didapatkan seorang wanita berusia 36 tahun dengan keluhan nyeri
menelan sejak 1 minggu SMRS, OS juga mengeluh pilek dan batuk kering 1 minggu SMRS.
Batuk menjadi berdahak 3 hari SMRS. Pasien mengeluh demam ringan, lemas dan tidak
nafsu makan. Keluhan serak, nyeri pada telinga, atau sesak disangkal pasien. Sebelum nyeri
menelan, pasien minum minuman dingin dan makan makanan pedas berminyak. Riwayat
trauma akibat duri atau pun tulang disangkal pasien. Pasien sering mengalami keluhan yang
sama sebelumnya dan membaik apabila mengkonsumsi obat pelega tenggorokan FG troches.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya dinding faring hiperemis terdapat jaringan
granulasi, arkus faring hiperemis, edema, dan hipertrofi. Tonsil simetris T1-T1, kripta
melebar, dedritus positif.

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.


DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis kronik hiperplastik eksarsebasi akut ec virus
DIAGNOSIS BANDING
Tonsilofaringitis akut ec bakterialis
Faringitis tuberkulosa
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan sputum
PENATALAKSANAAN
Pengobatan
R/ Azitromisin 500 mg No X
S1 dd 1
R/ Iburofen 400 mg No X
S2 dd 1
R/ Betadine garg Fl No I
Suc
R/ Metil prednisolon 4 mg No XV
S3 dd 1
R/ Rhinofed No XV
S3 dd 1
R/ Mucohexin No XV
S3 dd 1
Anjuran (edukasi)
- Menghindari minum minuman dingin dan makanan pedas berminyak
- Cukup beristirahat , mengkonsumsi buah buahan
- Menjaga higienitas mulut dengan berkumur teratur
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungtionam

: ad bonam
: ad bonam