Anda di halaman 1dari 1

KONDISI DISABILITAS REHABILITAS/PASIEN:

a. Tingkah laku yang berhubugan dengan ADL


1. Bangun Tidur
2. BAB
3. BAK
4. Waktu Mandi
5. Ganti Pakaian
6. Makan dan Minum
7. Menjaga Kebersihan diri
8. Menjaga keselamatan diri
9. Pergi tidur
b. Tingkah laku social
10. Hubungan dengan keluarga dekat lainnya
11. Kontak social terhadap petugas
12. Kotak mata waktu berbicara
13. Bergaul
14. Mematuhi tata tertib
15. Sopan santun
16. Menjaga kebersihan lingkungan
c. Tingkah laku ukokupasional
17. Tertarik pada kegiatan/pekerjaan
18. Mau melakukan kegiatan
19. Aktif /rajin melakukan kegiatan/pekerjaan
20. Produktif dalam melakukan pekerjaan/kegiatan
21. Terampil dalam melakukan kegiatan
22. Menghargai hasil pekerjaan
23. Mau menerima perintah/larangan/kritik

Jumlah Nilai

: .

1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5

1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5

1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5