Anda di halaman 1dari 43

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sindrom nefritik akut merupakan kumpulan gambaran klinik yaitu
oligouria, kelainan urinalisis (proteinuria sedang kurang dari 2 gr/hari dan
hematuria disertai silinder eritrosit), azotemia, hipertensi, bendungan sirkulasi dan
edema. Sindrom nefritik akut (SNA) merupakan salah satu keadaaan darurat
medik bidang nefrologi dan dicurigai penyakit gijal hipertensif. Keterlambatan
diagnosis klinik dan pengelolaan adekuat sering menyebabkan kematian.
Sedangakan Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa
disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Miokarditis penyakit yang tak
dapat diduga karena disfungsi jantung bersifat subklinis, asimtomatik dan sembuh
sendiri. Maka data epidemiologi biasanya merupakan berasal dari penelitian
postmortem, sehingga miokarditis diduga merupakan penyebab kematian
mendadak. Ditinjau dari kedua penyakit tersebut maka penulis akan menjelaskan
tentang seorang pasien yang didiagnosa febris viral, miokarditis dan sindrom
nefritis akut.
1.2 Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari penulisan laporan ini adalah mengetahui
perjalanan penyakit salah seorang pasien, sehingga dapat menilai kondisi pasien
dari awal terjadinya penyakit hingga post diberikan tindakan.
1.3 Manfaat
Adapun manfaat yang diperoleh dari penulisan laporan ini adalah
menjadikan calon dokter terlatih untuk menangani pasien serta mengetahui dan
mengawasi perkembangan penyakit pasien dari hari ke hari. Di samping itu,
melatih skill berkomunikasi baik secara verbal maupun non-verbal demi mencapai
hasil perawatan yang maksimal bagi kesembuhan pasien.

BAB II
LAPORAN KASUS
II.1. Identitas pasien
Nama

: Sdr. R

Usia

: 17 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kaliampa, Kel kebumen, Kabupaten Temanggung

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Datang ke Rumah Sakit pada Tanggal : 25 November 2012 pkl 11.20 WIB
Bangsal

: Bougenvile

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 25 November 2012 pkl 11.20


WIB di ruang UGD Rumah Sakit Tingkat II Dr. Soedjono, Magelang.
II.2. Anamnesa
Pasien baru datang dengan keluhan panas sejak 1 hari yang lalu timbul saat
malam pukul 23.00, terus menerus, tiba-tiba panas tinggi pukul 03.00 panas
menurun. Berobat ke mantri namun tidak ada perubahan. Pasien muntah 6x/hari
berupa makanan atau minuman, berbau asam, yang timbul berbarengan dengan
panas dan nyeri, hilang jika perut terasa sudah kosomg. mual (+), nyeri perut kiri
tembus hingga pinggang timbul bersamaan dengan muncul panas sererti disayatsayat, diare (), nafsu makan menurun, minum sedikit,BAB tidak lancar, BAK
sedikit, anyan-anyangan (+),

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), sering flu,batuk,panas timbul saat stres atau
kecapekan.
RPK : Ayah pernah nefrolihiasis
Riwayat sosial dan pribadi: biasa membeli makanan dan minuman kemasan
II.3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 November 2012 di ruang UGD

Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran/GCS
: Compos Mentis / 15
Tanda Vital :
o Tekanan Darah
: 150/100 mmHg
o Nadi
: Kuat 100x/min
o Suhu
: 37.5C Ax
o Respirasi
: 20x/menit
Kepala dan Leher
o Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor,
refleks cahaya +/+
Pembesaran KGB : JVP : Kulit : kulit wajah dan leher dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal

o
o
o
o
Thorax
o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : taktil fremitus hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba
- P : batas jantung membesar
- A : bunyi jantung I dan II regular
o Kulit :
- Dalam batas normal
Abdomen
:
o I : soefl
o A : bising usus (+) normal
o P : nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium sinstra dan inguinal sinistra,
hepar dan lien tidak teraba
o P : timpani

Ekstremitas
- Akral dingin (-), edema (-)

Hasil Pemeriksaaan Penunjang tanggal 25 november 2012:


Jenis Pemeriksaan
Glucose
Urea
Creatinine
SGOT
SGPT

Hasil
149 mg/dl
35 mg/dl
1,7 mg/dl
21 U/l
14 U/l

Referensi
70 115
0 50
0 1,3
3 35
8 41

Jenis Pemeriksaan
WBC
Lym %
Mid %
Gran%
Lym #
Mid#
Gran #
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW_CV
RDW_SD
PLT
MPV
PDW
PCT
P_LCR
P_LCC

Hasil
9.7x103/ul
9.6%
1.7%
88.7%
0.9x103/ul
0.2 x103/ul
8.6 x103/ul
5.28 x106/ul
12.3g/dl
38%
72.1fl
23.2pg
32.3g/dl
10.8%
23.4fl
211 x103/ul
11fl
15.4fl
0.23%
20.9%
44 x103/ul

Referensi

II.4. Assessement
D: Observasi febris viral hari ke-1
Diferensial diagnose:
-

Observasi abdominal pain :


- GIT : Dispepsia

4-10
1-5
50-70
50-70
0.1-1.8
0.2-7.8
3.5-5.5
11-15
36-48
80-99
26-32
32-36
11.5-14.5
39-46
150-390
7.4-10.4
10-14
0.10-0.28
13-43
19-167

Sistema urinary :
- ISK
- Sindrom nefritis
- Gromerulonefritis
- Nefrolitiasis
Observasi hipertensi

II.5. Planning
Planning Diagnostik
o Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap, ureum-creatinin, SGPT-SGOT, urinalisa
o USG Abdomen
o Rontgen thorax
Planning Terapi
o Simptomatik
o Ranitidin 2x1
o Ekstra injeksi ondensatron 4mg 1 ampul
o Domperidone 3x1
o Paracetamol 3x1
o Sukralfat 3x2 cth
o Suportif
o Infus RL 20 tpm

II.6. Follow up
26 November 2012
a. Subjektif :
KU: Panas
RPS: sejak 2 hari yang lalu timbul saat malam pukul 23.00, terus menerus,
tiba-tiba panas tinggi pukul 03.00 panas menurun. KT: Pasien mual-mual
yang timbul berbarengan dengan panas dan nyeri, nyeri perut kiri tembus
hingga pinggang timbul bersamaan dengan muncul panas seperti disayatsayat, diare (), nafsu makan menurun, minum sedikit, BAB tidak lancar,
BAK sedikit, anyan-anyangan (+).
b. Objektif :
GCS E4V5M6, Tampak lemah

VS:
-

TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/mnt
S : 36.7 C
RR: 20 x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : Thorax :

o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba
- P : batas jantung membesar
- A : bunyi jantung I dan II regular
Abdomen

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (+) regio epigastrium, hipokondrium sinistra, umbilikalis,

iliaka sinistra.
hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
Ekstremitas :
Akral dingin (+)

c. Assessment :
D: Observasi febris viral hari ke-2
Diferensial diagnose:

Observasi abdominal pain :


- GIT : Dispepsia
- Sistema urinary :
- ISK
- Sindrom nefritis
- Gromerulonefritis
- Nefrolitiasis
d. Planning
Planning diagnostik :
-

Darah Lengkap
Ureum-creatinin, urinalisa
Test Widal
USG Abdomen

Planning terapi:
-

Infus RL 20 tpm
Ranitidin 2x1
Ekstra injeksi ondansetron 4mg 1 ampul
Domperidone 3x1
Parasetamol 3x1
Sukralfat 3x2 cth

27 November 2012
a. Subjektif :
KU: Nyeri perut
RPS: Di kiri bawah tembus hingga ke pinggang seperti disayat-sayat, nyeri
saat dipakai berbaring timbul setelah BAB.
KT: mual/muntah (-), nafsu makan menurun, minum sedikit, BAB cair
3x/hari, darah (-), lendir (-), BAK sedikit. Demam (-)
b. Objektif :
GCS E4V5M6.; ku : Tampak lemah
VS:

TD : 140/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,1 C
RR: 16x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : -

Thorax :
o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba
- P : batas jantung membesar
- A : bunyi jantung I dan II regular
Abdomen:
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (+) regio epigastrium, hipokondrium sinistra,umbilikalis,

iliaka sinistra.
hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
Ekstremitas :
Akral dingin (-)

c. Assessement :
D: Observasi febris viral hari ke-3
Diferensial diagnose:

Observasi abdominal pain :


- GIT :
- Dispepsia
- Problem : gastroenteritis
- Sistema urinary :
- ISK
- Sindrom nefritis
- Gromerulonefritis
- Nefrolitiasis
- Observasi hipertensi
d. Planning:
Planning diagnostik :
-

Darah Lengkap
Ureum-creatinin
Urinalisa
USG Abdomen
Rontgen thorax
Test widal

Planning terapi:
-

Infus RL 20 tpm
Ranitidin 2x1
Domperidone 3x1
Parasetamol 3x1
Sukralfat 3x2 cth
Diaform 3x2

28 November 2012
a. Subjektif
KU: Nyeri perut
RPS: nyeri berkurang di kiri bawah tembus hingga ke pinggang seperti
disayat-sayat, nyeri hilang jika minum obat, timbul saat dipakai berbaring
KT: mual (-) muntah (-) diare (), nafsu makan menurun, minum sedikit,
BAB (-), BAK lancar gumpalan darah warna hitam, disuria (-).

10

b. Objektif :
GCS E4V5M6; KU: Tampak lemah
VS:
-

TD : 120/80 mmHg
N : 60 x/mnt
S : 37,1 C
RR: 24x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : Thorax :

o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba
- P : batas jantung membesar
- A : bunyi jantung I dan II regular
Abdomen
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (+) regio epigastrium.
Hepar dan lien tidak teraba.
Nyeri ketok (+) pinggang sinistra
P : timpani
Ekstremitas :
Akral dingin (-)

c. Assessement :

11

D: Observasi febris viral hari ke-4


Diferensial diagnose:
-

Observasi abdominal pain :


- GIT : Dispepsia
- Sistema urinary :
- ISK
- Sindrom nefritis
- Gromerulonefritis
- Nefrolitiasis
- Observasi hipertensi
d. Planning :
Planning diagnostik :
-

Darah lengkap
Ureum- creatinin
Urinalisa
USG Abdomen
Rontgen thorax

Hasil pemeriksaaan penunjang Tanggal 28 November 2012


Jenis Pemeriksaan
WBC
Lym %
Gran%
Lym #
Gran #
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW_CV
PLT
MPV
PDW
PCT

Hasil
7x103/ul
29.6%
63.1%
2x103/ul
4.5 x103/ul
5.81 x106/ul
13.9g/dl
41.5%
71fl
24pg
33.6g/dl
13.4%
214 x103/ul
8.1fl
13.4fl
17.4%
USG

Referensi
4-10
20-40
50-70
50-70
0.2-7.8
3.5-5.5
11-15
36-48
80-99
26-32
32-36
11.5-14.5
150-390
7.4-10.4
10-14
0.10-0.28

12

Berdasarkan hasil USG abdomen didapatkan hasil tanda-tanda nefritis sinistra,


tak tampak gambaran kalsifikasi, dan lithiasis.

Planning Terapi :
-

Infus Ringer Laktat 20 tpm


Inj.Ranitidin 2x1
Domperidone 3x1
Paracetamol 3x1
Sukralfat 3x2 cth
Diaform 3x2
Inj.ciprofloxacin 2x1
Inj.ketorolac 2x1

29 November 2012
a. Subjektif :

13

KU: Nyeri perut


RPS: berkurang, tadi pagi kambuh kembali Di kiri bawah tembus hingga
ke pinggang seperti disayat-sayat, KT: mual (-) muntah (-) diare (), panas
(-), nafsu makan membaik, minum (n) BAB (-) 2 hari, BAK lancar warna
bening, kaki kiri kesemutan sejak kemarin sore.
b. Objektif :
GCS E4V5M6: KU: Tampak lemah
VS:
-

TD : 120/80 mmHg
N : 58 x/mnt
S : 36,8 C
RR: 28x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : Thorax :

o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba
- P : batas jantung membesar
- A : bunyi jantung I dan II regular
Abdomen
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (-)hepar dan lien tidak teraba.
Nyeri ketok (+) pinggang sinistra
P : timpani

14

Ekstremitas :
-

Edem (-)
Akral dingin (-)

c. Assessement :
D: Observasi febris viral hari ke-5
Diferensial diagnose:
-

Observasi abdominal pain :


- GIT : Dispepsia
- Sistema urinary :
- ISK
- Sindrom nefritis
- Gromerulonefritis
- Nefrolitiasis
Observasi hipertensi

d. Planning :
Planning diagnostik :
-

Darah lengkap
Ureum- creatinin
Urinalisa
Rontgen thorax
ASO

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 29 November 2012


Jenis Pemeriksaan
WBC
Lym %
Mid %
Gran%
Lym #
Mid#
Gran #
RBC

Hasil
6.8x103/ul
20.3%
2.6%
77.1%
1.4x103/ul
0.2x103/ul
5.2 x103/ul
5.61 x106/ul

Referensi
4-10
20-40
1-5
50-70
50-70
0.1-1.8
0.2-7.8
3.5-5.5

15

HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW_CV
RDW_SD
PLT
MPV
PDW
PCT
P_LCR
P_LCC

12.9g/dl
40.5%
72.3fl
22.9pg
31.8g/dl
9.9%
23.4fl
189 x103/ul
14.4fl
15.4fl
0.21%
22.1%
41 x103/ul

11-15
36-48
80-99
26-32
32-36
11.5-14.5
39-46
150-390
7.4-10.4
10-14
0.10-0.28
13-43
19-167

Urinalisa
Leu
Nit
Uro
Prot
Ph
Blood
Sg
Ket
Bil
Glu

Planning Terapi :
-

Infus Ringer Laktat 20 tpm


Inj.Ranitidin 2x1
Domperidone 3x1
Paracetamol 3x1
Sukralfat 3x2 cth
Diaform 3x2
Inj.ciprofloxacin 2x1
Inj.ketorolac 2x1

6
3 (+)
1.015
-

Neg
Neg
Umol/L
Neg
200 ery/ul
Neg
Neg
Neg

16

30 November 2012
a. Subjektif :
KU: Nyeri pinggang
RPS: Tadi malam kambuh kembali saat tidur seperti disayat-sayat, KT: sesak
(+) timbul bila sedang nyeri, epistaksis (+) pukul 07.00 pagi, kesemutan pada
kaki kiri (+), mual (-),muntah (-) diare (),panas (-), nafsu makan membaik,
minum (n) BAB (+), BAK lancar warna bening, kaki kiri kesemutan sejak
kemarin sore.
RPD: mudah epistaksis biasanya didahului pusing sejak kecil
b. Objektif :
GCS E4V5M6; KU: Sakit sedang
VS:
-

TD : 140/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 37,4 C
RR: 20x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : Thorax :

o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
I : iktus kordis tidak
-

terlihat

17

P : iktus kordis teraba


P : batas jantung membesar
A : bunyi jantung I dan II regular

Abdomen :
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan pinggang sinistra (+) hepar dan lien tidak teraba.
P : timpani
Ekstremitas :

Edem (-)
Akral dingin (-)

c. Assssement :
D: Observasi febris viral
Diferensial diagnose:
-

Observasi abdominal pain :


- GIT : Dispepsia
- Sistema urinary :
- ISK
- Sindrom nefritis
- Gromerulonefritis
Observasi hipertensi
Problem : dyspneu

d. Planning :
Planning diagnostik :
-

Darah lengkap
Elektrolit
Cholesterol lengkap
Ureum- creatinin
Urinalisa
Rontgen thorax
EKG
ASO
CKMB

18

Hasil pemeriksaan penunjang Tanggal 30 Desember 2012


Jenis Pemeriksaan
Glucose
Urea
Creatinine
SGOT
SGPT

Planning Terapi :
-

Infus D5 20 tpm
Inj.Ranitidin 2x1
Domperidone 3x1
Paracetamol 3x1
Sukralfat 3x2 cth
Diaform 3x2
Inj.cepraz 2x1
Captopril 2x6,25

Hasil
113 mg/dl
28 mg/dl
2 mg/dl
12 U/l
4 U/l

Referensi
70 115
0 50
0 1,3
3 35
8 41

19

1 Desember 2012
a. Subjektif :
KU: Keadaan pasien membaik, sesak (-) epistaksis (-), kesemutan pada kaki
kiri (-), mual (-) muntah (-) diare (), panas (-), nafsu makan membaik, minum
(n) BAB (+), BAK lancar warna bening,
b. Objektif :
GCS E4V5M6: KU: Sakit sedang
VS:
-

TD : 100/80 mmHg
N : 64 x/mnt
S : 36,2 C
RR: 24x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : Thorax :

o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba
- P : batas jantung membesar
- A : bunyi jantung I dan II regular
Abdomen
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan hipokondrium sinistra (+)
hepar dan lien tidak teraba.

20

P : timpani
Ekstremitas :
-

Edem (-)
Akral dingin (-)

c. Assssement :
D: Observasi febris viral
Diferensial diagnose:
-

Observasi abdominal pain :


- GIT : Dispepsia
- Sistema urinary :
- Sindrom nefritis akut
- Gromerulonefritis pasca infeksi streptococcus
Observasi hipertensi

d. Planning :
Planning diagnostik :
-

Darah lengkap
Elektrolit
Cholesterol lengkap
Ureum- creatinin
EKG
ASO
CKMB

Hasil pemeriksaan penunjang Tanggal 1 Desember 2012


Jenis Pemeriksaan
WBC
Lym %
Mid %
Gran%
Lym #
Mid#
Gran #
RBC

Hasil
4.2x103/ul
28.2%
5.6%
66.2%
1.2x103/ul
6.2x103/ul
2.8 x103/ul
5.21 x106/ul

Referensi
4-10
20-40
1-5
50-70
50-70
0.1-1.8
0.2-7.8
3.5-5.5

21

HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW_CV
RDW_SD
PLT
MPV
PDW
PCT
P_LCR
P_LCC

13.2g/dl
37.4%
71.8fl
25.3pg
35.2g/dl
10%
23.4fl
204 x103/ul
10.8fl
16.2fl
0.22%
21.6%
44 x103/ul

11-15
36-48
80-99
26-32
32-36
11.5-14.5
39-46
150-390
7.4-10.4
10-14
0.10-0.28
13-43
19-167

ASO
Hasil
<200

Satuan
Iu/ml

Nilai rujukan
<200

Jenis Pemeriksaan
Kolesterol
Trigliserid
As.urat
HDL
LDL

Hasil
162 mg/dl
81 mg/dl
39 mg/dl
45 mg/l
100.1mg/l

Referensi
0 200
0 200
2.300 8.200
30 85
0 150

Jenis Pemeriksaan
K+
Na+
Cl

Hasil
4.91 mmol/dl
138.34 mmol/dl
102.76 mmol/dl

Referensi
3.48 5.50
135 145
96 106

22

Planning Terapi :
-

Konsul spesialis jantung paru


Balance cairan
Infus D5 20 tpm
Inj.Ranitidin 2x1
Domperidone 3x1
Paracetamol 3x1
Sukralfat 3x2 cth
Diaform 3x2
Inj.cepraz 2x1
Captopril 2x6,25

2 Desember 2012

23

a. Subjektif :
KU: Nyeri pinggang kiri (+)
RPS: Keadaan umum pasien membaik, sesak (-) epistaksis (-), kesemutan
pada kaki kiri (-), mual (-) muntah (-) diare (), panas (-), nafsu makan
membaik, minum (n) BAB (+), BAK lancar warna bening,
b. Objektif :
GCS E4V5M6: KU: Sakit sedang
VS:
-

TD : 100/50 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36 C
RR: 18x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : Thorax :

o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba ICS V Midclavikula sinistra.
- P : batas jantung membesar
- A : bunyi jantung I dan II regular
Abdomen
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (-)
hepar dan lien tidak teraba.

24

P : timpani
Ekstremitas :
- Edem (-)
- Akral dingin (-)
c. Assssement :
D: Febris infeksi viral
Diferensial diagnose:
-

Observasi abdominal pain :


o GIT : Dispepsia
o Sistema urinary :
Sindrom nefritis akut
Gromerulonefritis pasca infeksi streptokokus
Miokarditis

d. Planning :
Planning diagnostik :
-

Darah lengkap
Ureum- creatinin
CKMB

Hasil pemeriksaan penunjang Tanggal 2 Desember 2012


Jenis Pemeriksaan
Urea
Creatinin

Hasil
10 mg/dl
1 mg/dl

Referensi
0-50
0-1.3

Jenis Pemeriksaan
CKMB

Hasil
21U/L

Referensi
0 24

Planning Terapi :
-

Balance cairan
Infus D5/ EAS 20 tpm
Inj.Ranitidin 2x1
Domperidone 3x1
Paracetamol 3x1

25

Sukralfat 3x2 cth


Diaform 3x2
Inj.cepraz 2x1
Captopril 2x6,25
Aminefron 3x1

Terapi dr. Spesialis jantung:


-

Spironolakton 15 mg 1-0-0
furosemid 10mg 1-0-0
Methisoprinol 3x

Desember 2012
a. Subjektif :
KU: Nyeri pinggang kiri (+)
RPS: Keadaan umum pasien membaik, sesak (-) epistaksis (-), kesemutan
pada kaki kiri (-), mual (-) muntah (-) diare (), panas (-), nafsu makan
membaik, minum (n) BAB (+), BAK lancar warna bening,
b. Objektif :
GCS E4V5M6; KU:Sakit sedang
VS:
-

TD : 110/50 mmHg
N : 72 x/mnt
S : 36,2 C
RR: 18x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : Thorax :

26

o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba ICS V Midclavikula sinistra.
- P : batas jantung membesar
- A:
- bunyi jantung I dan II regular
Abdomen :
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (-)
hepar dan lien tidak teraba.
P : timpani
Ekstremitas :

- Edem (-)
- Akral dingin (-)
c. Assssement :
D: Febris infeksi viral
Diferensial diagnose:
-

Observasi abdominal pain :


o Sistema urinary :
Sindrom nefritis akut
Miokarditis
d. Planning :
Planning diagnostik :
-

Darah lengkap
Ureum- creatinin

Planning Terapi :

27

Balance cairan:
- Pkl.9.00
Input : 3185 + Output :2260 = +925
- Pkl.17.00
Input : 2135 + Output : 1510 = +625
- Infus D5/ EAS 20 tpm
- Inj.Ranitidin 2x1
- Domperidone 3x1
- Paracetamol 3x1
- Sukralfat 3x2 cth
- Diaform 3x2
- Inj.cepraz 2x1
- Captopril 2x6,25
- Aminefron 3x1
- Spironolakton 15 mg 1-0-0
- furosemid 10mg 1-0-0
- Methisoprinol 3x

4 Desember 2012
a. Subjektif :
KU: Membaik, nyeri punggung (-), sesak (-) epistaksis (-), kesemutan pada
kaki kiri (-), mual (-) muntah (-) diare (), panas (-), nafsu makan membaik,
minum (n) BAB (+), BAK lancar warna bening,

b. Objektif :
GCS E4V5M6; Ku:Sakit sedang
VS:
-

TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/mnt
S : 36,5 C
RR: 21x/mnt
Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pembesaran KGB : -

28

Thorax :
o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis tidak teraba
- P : batas jantung membesar
- A:
- bunyi jantung I dan II regular
Abdomen :
-

I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (-)
hepar dan lien tidak teraba.
P : timpani
Ekstremitas :

- Edem (-)
- Akral dingin (-)
c. Assssement :
Diagnosa: Febris infeksi viral dengan komplikasi Sindrom nefritis dan
Miokarditis
d. Planning :
- Pasien boleh pulang
Balance cairan Tanggal 4 Desember 2012

- Input : 1900 + Output : 1750 = +240

29

BAB III
PEMBAHASAN
III.1 Sindrom nefritik akut (SNA)
A. Definisi
Sindrom nefritik akut merupakan kumpulan gambaran klinis yaitu
oligouri, kelainan urinalisis, (proteinuria sedang kurang dari 2 gr/hari dan
hematuria disertai silinder eritrosit), azotemia, hipertensi, bendungan
sirkulasi, (bendungan paru akut, kenaikan tekanan vena jugularis,
heatomegali) dan edema.
Menurut de Wardener SNA dapat ditemukan pada beberapakeadaan
berikut:
1. Pasien yang sebelumnya memiliki ginjal yang masih normal
2. Merupakan komplikasi dari kelinanan ginjal:
a. Komplikais sementara dari GGK. Kasus ini harus dibedakan
dengan gagal ginjal akut pada gagagl ginjal kronik
b. Superimposed dari sindrom nefrotik
ANAMNESA

30

Pasien baru datang dengan keluhan panas sejak 1 hari yang lalu
timbul saat malam pukul 23.00, terus menerus, tiba-tiba panas
tinggi pukul 03.00 panas menurun. Dengan onset yang timbul
mendadak penyebab vebris kemungkinan infeksi viral.
Berdasarkan hasil anamnesa pasien mengeluh BAK sedikit dan
hematuria yang tidak nyeri yang merupakan salah satu gejala
sindrom nefritis akut, kelainan urinalisis ini disebabkan oleh
keruskan kailer dinding gromerulus yang menyebabkan kapilerkapiler tersebut lebih prmeable terhadap protein dan eritrosit.
selain itu pasien juga mengatakan mudah terkena flu dan 1 minggu
sebelum panas pasien flu terlebih dahulu. Yang bisa merupakan
salah satu penyebab sindrom nefritis akut.

B. Etiologi
No.
1.

2.

3.

Etiologi
Gromerulopati (GP) idiopati (primer):
1.1 GP akut proliferatif
1.2 GP mesangioproliferatif (nefropato IgA atau penyakit
Berger)
1.3 GP membranoproliferatif
Gromerulopati pasca infeksi:
2.1 pasca infeksi streptococcus beta hemolitik
2.2 endokarditis bakterialis (nefritis Lohlein)
2.3 stafilokok albus (shunt nephritis)
2.4 abses viseral
2.5 hepatitis B antigemia

Disseminated lupus erythematosus (DLE)

31

4.

Vaskulitis
4.1 poliarthritis nodusa
4.2 granulomatosus wegener
4.3 henoch schonlein purpura (HSP)
4.4 krioglobulinemia

5.

Nefritis herediter

C. Klasifikasi SNA berdasarkan konsentrasi komplemen


C3 rendah
1. GP Primer (idiopati) GP Pasca streptokok
GPMP

C3 normal
Berger & RPGN
GP Idiopati

Type I
Type II

2. GP sekunder

Lupus
Endokarditis
Stafilokok albus
Akrioglobulinemia

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran/GCS
Tanda Vital :
o Tekanan Darah
o Nadi
o Suhu
o Respirasi

: lemah
: Compos Mentis / 15
: 150/100 mmHg
: Kuat 100x/min
: 37.5C Ax
: 20x/menit

Thorax
o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba

Anti

gromerular

basement

membrane

disease
Kompleks imun

Tanpa deposit
Poliarteritis nodosa
Sindrom wagener
Vaskulitis hipersensitif
HSP
Sindrom goodpasture

32

- P : batas jantung membesar


- A : bunyi jantung I dan II regular
o Kulit :
- Dalam batas normal
Abdomen
:
o I : soefl
o A : bising usus (+) normal
o P : nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium sinstra dan inguinal sinistra,
hepar dan lien tidak teraba
o P : timpani
Ekstremitas
- Akral dingin (-), edema (-)

Pada pasien ditemukan kelainan berupa :


Tanda klinis tersebut memenuhi salah satu diagnosa sindrom nefritis yaitu
terdapatnya hipertensi pada pasien. Mekanisme hipertensi berhubungan dengan
kenaikan cardiac output (CO), Kenaikan volume plasma (VP) dan reistensi
vaskular perifer (RVP).

Pada pasien juga ditemukan nyeri tekan pada regio

hipokondrium sinistra yang menujukan letak ginjal yang mengalami peradangan /


nefritis. Perkusi jantung ditemukan pembesaran jantung yang bisa disebabkan
karena bendungan sirkulasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan ureum dan kreatinin yang
menunjukan terdapat kerusakan atau penurunan fungsi dari ginjal. Pemeriksaan
foto thorax ditemukan kardiomegali yang dilanjutkan dengan pemeriksaat enzim
CKMB dan EKG untuk menegakan penyebab kardiomegali. Dari CKMB hasil
negatif yang berarti dan dari EKG didapatkan elevasi segmen ST di lead I,II,V2V6, dan AVF. Berdasakan hasil tersebut pasien di diagnosa miokarditis.
Faktor pencetus faringitis, tonsilitis, impetigo

Protinuri

Gromerulopati

33

hematuri
koefisien ultrafiltrasi gromerulus

Ur-creat

laju filtrsi gromerulus

faal tubulus distal

Tekanan kapiler periubular

Reabsorbsi natrium
Reflex baroreseptor :
VCES

penurunan faktor
vasokonstriktor
(neural/humoral)

Dilusi plasma

Oligouria

hipertensi

edema

bendungan paru

D.Gambaran klinis
1. Infeksi streptokokus
Riwayat klasik didahului (10-14 hari) faringitis /tonsilitis atau impetigo 21
hari
2. Keluhan saluran kemih

34

Oligouri dan hematuria tanpa sakit merupakan gejala patognomonik untuk


SNA
3. Hipertensi
Hipertensi ringan, sedanag, berat dengan komplikasi ensefalopati
hipertensif akut terutama pada pasien anak
4. Sembab dan bendugan sirkulasi
a. Sembab
Sembab kelopak mata atau pergelangan kaki pada pagi hari dan
hilang siang hari. Derajat sembab tergantung perjalanan penyakit
dan asupan garam natrium dan air.
b. Bendungan sirkulasi
- Kardiomegali
- Bendungan paru akut ; dengan keluhan sesak nafas sampai
rthopneu tanpa didahului dyspnea on effort.
- Kenaikan vena jugularis
- Hepatomegali bendungan
5. Bradikardi
III.2. Miokarditis
A. Definisi
Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa
disebabkan karena infeksi maupun non infeksi.
B. Etiologi
Miokarditis primer diduga karena infeksi virus akut atau autoimun pasca
infeksi viral.
Miokarditis sekuder adalah inflamas miokard yang disebabkan patogan
spesifik
Penyebab tersering adalah coxsackie B, virus lainnya adalah
varisella,rubella, campak, parotitis, dan virus herpes.
C. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya sindrom seperti flu
atau mungkin asimtomatik. Pemeriksaan laboratorium dapat menunjukan
leukositosis, eusinofilia, laju endap darah meningkat, atau peningkatan
CKMB.

EKG

35

EKG hampir selalu abnormal pada pasien miokarditis. EKG paling


sering menunjukan sunis takikardia. Lebih khas adalah perubahan
gelombang ST-T. dapat ditemukan perlambatan QTc, voltasi rendah
dan bahkan pola infark miokard akut, aritmia jantung seringkali
ditemukan ermasuk blok jantung total, takikardia ventricular dan
aritmia supraventrikular terutama dengan adanya gagal jantung
kongestif atau inflamasi perikard.

Foto rontgen dada


Rasio kardiotorasik biasanya normal, terutama pada fase awal
penyakit sebelum terjadi kardiomiopati. Fungsi ventrikel kiri
menurun progresif dapat mengakibatkan kardiomegali. Dapat
ditemukan manifestasi gagal jantung kongestif seperti sefalisasi
atau edema paru.

Ekokardiografi
Ekokardiografi dapat menunjukan disfungsi sistolik ventrikel kiri
pada pasien dengen dimensi ventrikel kiri yang berukuran normal.
Kelainan

gerakan

dinding

segmental

mungkin

ditemukan.

Kekebalan dinding jantung mungkin bertambah, terutama ssat


permulaan penyakit, saat inflamasi sedang hebat. Thrombus
ventrikel terdeteksi sekitar 15%. Gambaran ekokardiogafi pada
miokarditis aktif dapat meniru restriksif, hipertropik, atau
kardiomiopati dilatasi.
D. Gejala klinis
Manifestasi klinis miokarditis bervariasi, mulai dari asimtomatis (self
limited disease) sampai syok kardiogenik. Gejala paling jelas yang
menunjukan miokarditis adalah sindrom infeksi viral dengan demam,
nyeri otot, nyeri sendi, dan malaise. Sebagian besar pasien tidak
mempunyai keluhan kardiovaskular yang spesifik namun mungkin

36

memiliki kelainan segmen ST dan gemlombang T pada EKG.nyeri dada


mungkin berupa iskemia yang khas, atau pada umumnya pericardial. Nyeri
dada biasanya menunjukan perikarditis yang terkait, namun terkadang
dikarenakan ada iskemia miokard.
Kardiomiopati

dilatasi

akut

pada

miokarditis

limfositik

dapat

menyebabkan gagal jantung ringan sedang, dan berat. Sebagian besar


pasien dengan gejala ringan mengalami tahap penyembuhan spontan
fungsi ventricular dan normalisasi pada ukuran jantung. Pasien dengan
miokarditis berat seringkali disertai dengan kolaps sirkulasi dan tandatanda disfungsi organ.
Kadang-kadang pasien mengalami sindrom klinis yang serupa dengan
infark miokard akut, dangan nyeri dada iskemia danelevasi segmen ST
pada EKG
Pada pasien didapatkan gejala sindrom infeksi viral dengan demam, nyeri otot,
nyeri sendi, dan malaise. Sebagian besar pasien tidak mempunyai keluhan
kardiovaskular yang spesifik namun mungkin memiliki kelainan segmen ST dan
gemlombang T pada EKG dan kardiomegali pada foto rontgen thorax.

III.3. Penatalaksanaan
1
2

Infus D5/EAS 20 tpm


Furosemide 40 mg
Farmakologi:
Furosemid menghambat reabsorpsi air dan elektrolit, terutama karena aksinya
terhadap bagian atas dan simpul Henle. Furosemid juga mengurangi
reabsorpsi natrium klorida dan meningkatkan ekskresi kalium pada tubulus
distal, dan mungkin memiliki aksi langsung terhadap transport elektrolit pada
tubulus proksimal. Mula kerja pada pemberian I.V adalah 1-10 menit.
Indikasi
Edema
Hipertensi ringan-sedang

37

Dosis Orang Dewasa


dosis awal 20-80 mg, diminum sebagai dosis tunggal kemudian
*Diuretik

: dosis ditingkatkan dengan penambahan 20-40 mg secara


bertahap setiap 6-8 jam sampai tercapai respon yang

*Antihipertensi :

diinginkan.
dosis awal 40 mg, diminum 2 kali sehari kemudian dosis diatur

sesuai respon pasien


Batas dosis yang diperbolehkan untuk dewasa sampai 600 mg/hari

1) Aminefron
Tiap kaplet salut selaput mengandung:,( Ketoisoleusin), garam kalsium
67 mg,( Ketoleusin), garam kalsium 101 mg,( Ketofenilalanin),
garam kalsium 68 mg, ( Hidroksimetionin), garam kalsium 59 mg, (
Ketovalin), garam kalsium 86 mg, L- Triptofan 23 mg, L- Treonin 53 mg,
L- Histidin 38 mg, L- Tirosin 30 mg, L- Lisin asetat 105 mg, Kalsium per
kaplet 50 mg
Farmakologi : Ada 9 jenis asam amino esensial: histidin, isoleusin,
leusin, lisin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan dan valin. Asam
amino esensial tidak dapat disintesis dalam jumlah yang cukup di dalam
tubuh dan untuk itu harus tersedia dalam makanan. Fungsi utamanya
adalah sebagai kofaktor esensial pada berbagai sistem enzim
Indikasi : Untuk pengobatan kelainan fungsi ginjal kronik bersamaan
dengan diet tinggi kalori-rendah protein, dalam retensi yang terkompensasi
atau yang dekompensasi.
Kontra indikasi :

Pasien hipersensitif terhadap komponen dari obat ini

Hiperkalsemia
Dosis dan cara pemberian :

38

Insufisiensi ginjal kronik: pada umumnya, 3 kali sehari 4-8 kaplet salut

selaput pada saat makan.


Kaplet diberikan selama laju filtrasi glomerulus antara 5-50 ml/meni

2) Diaform
Kaolin 550mg
Pectin 20 mg
INDIKASI
Diare nonspesifik dan traveller's
DOSIS
Dewasa & anak > 12 tahun 2 1/2 tablet setelah pergerakan usus.
Maksimal: 15 tablet dalam 24 jam,
6-12 tahun 1 1/2 tablet setelah pergerakan usus. Maksimal: 7 1/2 tablet
dalam 24 jam.
3) Domperidone
Indikasi
-Mual-mual akut, tidak dianjurkan pencegahan rutin pada muntah setelah
operasi.
-Mual dan muntah yang disebabkan oleh pemberian levodopa dan
bromokriptin lebih dari 12 minggu.
-Pengobatan simtom dispepsia fungsional, tidak dianjurkan untuk pemberian
jangka lama.
-Mual dan muntah pada kemoterapi kanker dan radioterapi.
Kontraindikasi
- Penderita hipersensitif terhadap domperidon.
- Penderita dengan prolaktinoma (salah satu tumor hifofisis) yang
mengeluarkan prolaktin.
Dosis
: 3 kali sehari 10-20 mg dan 10-20 mg sebelum tidur malam,
tergantung respon klinik. Pengobatan jangan melebihi dari 12
minggu

39

4) Paracetamol
INDIKASI:
Untuk meringankan:
Rasa sakit atau nyeri, misalnya : sakit kepala, sakit gigi, sesudah

pencabutan gigi, nyeri pada otot.


Demam misalnya karena imunisasi.

KONTRA INDIKASI:
-

Penderita yang hipersensitif terhadap Paracetamol.


Gangguan fungsi hati berat.
DOSI

S
Dewasa :
6-12 tahun :

1-2 tablet, 3-4 kali sehari.


1/2-1 tablet, 3-4 kali sehari.

5) Ranitidin
histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara
kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung.
Dosis :
Injeksi i.m. : 50 mg (tanpa pengenceran) tiap 6 8 jam.
6) Sukralfat
Indikasi
Benign Gastric, tukak duodenal, gastritis kronis, Profilaksis tukak akibat
stres.
Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian
Dosis dewasa :
Pengobatan Tukak duodenal : 1 gram per oral sehari empat kali atau 2
gram sehari dua kali selama 4-8 minggu.
Perawatan Tukak duodenal : 1 gram per oral sehari dua kali.
Perawatan Tukak peptik : 1 gram per oral sehari dua kali.
Profilaksis tukak akibat stres : 1 gram secara nasogastrik atau per oral
setiap 6 jam.
Farmakologi
Absorpsi : setelah pemberian oral, Sukralfat diabsorpsi dalam jumlah kecil
dari saluran cerna, kemungkinan disebabkan karena polaritas yang tinggi
dan kelarutan yang rendah dari Sukralfat pada saluran cerna.2,7
Bioavailabilitas oral (lokal) : komponen disakarida 5%, aluminium <
0.02%. (1)

40

Distribusi (2) : distribusi ke dalam jaringan dan cairan tubuh setelah


absorpsi sistemik belum ditentukan. Studi pada hewan, volume distribusi
kurang lebih 20% dari berat badan.
Ekskresi (1,2) : Sukralfat bereaksi dengan asam klorida dalam saluran
cerna, membentuk sukrosa sulfat yang tidak dimetabolisme.
Efek Samping
Konstipasi (paling sering, sekitar 2%). mual, muntah, kembung, mulut
kering, gatal-gatal, sakit kepala, insomnia, diare (sangat jarang, < 1%)
7) Kaptopril
Dosis : 12.5 mg 2x sehari
8) Spironolakton
Mekanisme kerja : menghambat kerja aldosteron yang menginduki ion Na
dan K pada tubulus distal ginjal.
Dosis : hipertensi 50-100 mg/hari
9) Cepraz
Antibiotik golongan 3 sefalosforin, Dosis : 1gr 1x sehari
10) Methisoprinol
Mekanisme kerja: meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit
dengan cara merangsang produksi sel T (limfosit T), meningkatkan fungsi
T-killer cell, mendukung fungsi sel NK (Natural Killer), peningkatan
aktivitas limfosit B dan peningkatan produksi imunoglobulin, serta
intensifikasi aktivitas fagositik.
Methisoprinol juga mencegah replikasi virus, dengan demikian tetap
menjaga integritas histologis dan fungsional sel-sel tubuh manusia dan
gejala infeksi virus akan menghilang.
Indikasi : pasien yang mengalami penurunan atau defisiensi imunitas yang
mengalami infeksi virus herpes pada wajah dan genitalia yang rekurens,
herpes zoster, rhinovirus dan influenza, infeksi citomegalovirus, infeksi
virus Epstein-Barr, infeksi rubella, subacute sclerosing panencephalitis,
infeksi human papilloma virus, hepatitis dan imunodepresi, serta infeksi
saluran pernapasan primer dan sekunder pada dewasa dan anak.
Dosis : 50 mg/kg BB/hari.

41

BAB VI
PENUTUP
VI.1 Kesimpulan
Sdr. R 17 tahun, datang ke UGD RST Dr. Soedjono dengan keluhan
dengan keluhan panas, Pasien muntah 6x/hari berupa makanan atau minuman,
mual (+), nyeri perut kiri tembus hingga pinggang timbul bersamaan dengan
muncul panas sererti disayat-sayat, nafsu makan menurun, minum sedikit,BAB
tidak lancar, BAK sedikit, anyan-anyangan (+), sesak, dengan ST elevasi pada
EKG didapatkan diagnosis febris viral dengan sindrom nefritis akut dan
miokarditis.
Sindrom nefritik akut merupakan kumpulan gambaran klinis yaitu
oligouri, kelainan urinalisis, (proteinuria sedang kurang dari 2 gr/hari dan
hematuria disertai silinder eritrosit), azotemia, hipertensi, bendungan sirkulasi,
(bendungan paru akut, kenaikan tekanan vena jugularis, heatomegali) dan edema.
Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa disebabkan

42

karena infeksi maupun non infeksi. Pasien mendapatkan terapi :Infus D5/ EAS 20
tpm, Inj.Ranitidin 2x1, Domperidone 3x1, Paracetamol 3x1, Sukralfat 3x2 cth,
Diaform 3x2, Inj.cepraz 2x1, Captopril 2x6,25, Aminefron 3x1, Spironolakton 15
mg 1-0-0, furosemid 10mg 1-0-0, Methisoprinol 3x. Pasien dibolehkan pulang
karena kondisi sudah baik dan ureum kreatinin dalam batas normal. Yang
dilanjutkan dengan kontrol untuk rawat jalan.

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan S. G., 2008, Farmakologi dan Terapi Edisi 5., Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta
Sudoyo W, Aru, 2008, buku ajar penyakit dalam. Edisi 5, FKUI, Jakarta
Sukandar enday, 2006, nefrologi klinik. Edisi 3, PII FKUNPAD, Bandung
Baraas, fajar,2006, buku ajar kardiologi. FKUI, Jakarta
http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2012/edisi-no-05-vol-xxxvii-2012/452kegiatan/934-methisoprinol-sebagai-imunomodulator
january 2013]

[diakses

tanggal

43