Anda di halaman 1dari 6

Laporan kuret

KURET MANDIRI

OLEH:
T. Resty Yulandari
1408465685

Pembimbing :
dr. Zulmaeta, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2015

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
STATUS GINEKOLOGI
I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Status
Alamat

: Ny. Juliana
Nama Suami
: 27 tahun
Umur
: SD
Pendidikan
: Ibu rumah tangga
Pekerjaan
: Islam
Agama
: Melayu
Suku
: Menikah
Alamat
: jalan Sari Kencana- Marpoyan Pekanbaru

: Tn. Herman
: 31 tahun
: SD
: Wiraswasta
: Islam
: Melayu
:Marpoyan- Pekanbaru

Masuk RS : Tanggal 22 Juni 2015 jam 23.15 WIB


No. MR : 89 40 67
ANAMNESA
Pasien datang sendiri ke VK IGD RSUD Arifin Achmad pada tanggal 22 Juni 2015
Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari SMRS. Darah berwarna merah
segar dan menggumpal disertai dengan mules-mules. Awalnya, darah yang keluar hanya
sedikit-sedikit kemudian 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan darah yang keluar semakin
banyak dan merembes, yang disertai gumpalan darah. Kemudian pasien berobat ke RS
Awal Bros pasien diperiksa dan dikatakan ada sisa darah yang belum keluar kemudian
pasien di rujuk ke RSUD Arifin Ahmad atas indikasi abortus inkomplit.
Pasien mengaku hamil 2 bulan HPHT: 2 April 2015, TP: 9 Januari 2016 (umur kehamilan
11-12 minggu). Pasien belum pernah kontrol kehamilan dan belum pernah dilakukan
USG.
Riwayat trauma sebelumnya (-), pemakaian obat-obatan sebelumnya (-)riwayat minum
jamu-jamuan (-) minum obat-obatan, riwayat demam tinggi selama kehamilan (-) sakit
berat sebelumnya (-) pasien tidak ada riwayat di urut pada bagian perut sejak hamil.
Riwayat Haid

: Menarche umur 12 tahun, teratur setiap bulan, siklus

28 hari, lama setiap haid 5-7 hari, ganti pembalut 2-3


kali per hari, nyeri (-).
Riwayat Perkawinan

: Menikah 1 kali, pada tahun 2011

Riwayat Obstetri

: G2P1A0H1.
I. 2012, cukup bulan, normal, oleh bidan, laki-laki,
berat bayi 3400 gram, sehat.
II. Kehamilan ini.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

: Belum ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

: HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-),


alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

: Ibu pasien memiliki riwayat keguguran sebanyak


1 kali, HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-).

Riwayat Operasi Sebelumnya


II.

: Belum ada.

PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal : 8 April 2015 )

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
: 36,5oC

TD

: 120/70 mmHg

ND : 82 x/menit

Gizi

: obesitas

TB : 145 cm

BB : 67 Kg

Kepala

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT

: Dalam batas normal.

Dada

: Dalam batas normal.

Paru

: Simetris, vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Jantung

: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen

: Status Ginekologis

Genitalia

: Status Ginekologis

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)

RR : 18 x/menit
IMT: 29,7

Status Ginekologi
Muka

: kloasma gravidarum (-/-)

Mammae

: hiperpigmentasi areola (+/+), papilla menonjol (-/-), mammae


menegang (-/-)

Aksilla

: pembesaran KGB (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: perut datar, belum tampak membuncit, scar (-), striae (-)

Palpasi

: supel, teraba fundus 2 jari di atas simfisis pubis, massa (-), nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) normal

Genitalia Eksterna
Inspeksi

:
: Vulva uretra tenang, tampak perdarahan pervaginam aktif (+)
merembes.

Genitalia Interna/ Pemeriksaan Dalam :


Inspekulo
Vagina

: tumor (-), laserasi (-), fluksus (-).

Portio

: licin, OUE terbuka, tampak jaringan di depan portio, pendarahan


aktif (+) merembes, fluor albus (-), tidak tampak Cavum Douglas
menonjol.

VT / bimanual palpasi
Korpus Uteri

: ukuran sebesar telur bebek, arah antefleksi, nyeri tekan (-),


nyeri goyang (-).

Adneksa

: tidak teraba massa.

Parametrium

: lemas, tidak berbenjol.

Kavum Douglas

: tidak menonjol, tidak nyeri.

Portio

: lunak, licin, nyeri goyang (-) , dilatasi 2 cm

Rectal Toucher

: Tidak Dilakukan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Darah Perifer Lengkap

d.

Hb

: 12,6g/dl

MCV : 86,7 fl

Trombosit

: 256.000/ul

MCH : 29,6 pg

Leukosit

: 20.200/ul

MCHC: 34,1 g/dl

HT

: 36,2 %

RDW : 13,7 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum ada.

DIAGNOSA KERJA : G2P1A0H1 gravid 11-12 minggu + Abortus Inkomplitus


TERAPI

: IVFD RL 20 gtt/menit
Cegah infeksi : Ceftriaxone tab 1gr / 12 jam
Atasi nyeri : Kaltrofen 100 mg
Evakuasi hasil konsepsi : kuretase

RENCANA : Kuretase
PROGNOSA : Bonam
Laporan Tindakan :
1. Kuretase
Dilakukan Kuretase pada tanggal 22 Juni 2015 pukul 23.00 WIB.
-

Pasien telentang di meja operasi dengan posisi litotomi dan anestesi neuroleptik
(general)

sebelumnya pasien telah mengosongkan kandung kemih.

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada genitalia eksterna dan sekitarnya.

Pasang spekulum sims bawah dan atas, tampak portio, portio dibersihkan dengan
povidon iodine.

Jepit portio dengan tenakulum di jam 11 dan 1, spekulum atas dilepas.

Lakukan sondase uterus, didapatkan uterus anteflexi dengan panjang 11 cm.

Dilakukan kuretase tajam, dikeluarkan jaringan + 20 cc.kesan hasil konsepsi ,


jaringan dikirim untuk pemeriksaan PA

Dipastikan cavum uteri bersih, tindakan dihentikan, tenakulum dilepas.

Dipastikan tidak ada pendarahan aktif, porsio dicuci dengan betadin, spekulum
sims bawah di lepas

Tindakan selesai, pendarahan + 100 cc.

Hemodinamaik ibu stabil :

Observasi KU, TTV, dan perdarahan.

Terapi :

Cegah infeksi

: injeksi ceftriaxon 2x1gr

Cegah nyeri

: natrium diclavenac 2x50 mg

Cegah pendarahan

: sulfas ferosus 1x 300 mg

2. Pemasangan AKDR
-

Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus.
Didapatkan arah uterus antefleksi dengan panjang 11 cm.

Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus),
sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus
(sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung dan posisi leher biru
telah dicocokan 11 cm).

Masukkan pelan-pelan dengan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR
ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah
horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter
sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus
uteri.

Pegang serta tahan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik
tabung inserter sampai pangkal pendorong.

Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter.


Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-hati
dorong tabung inserter sampai terasa ada tahanan fundus.

Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis. Pada waktu benang
tampak keluar dari lubang serviks sepanjang 2 cm. Potong benang tersebut
menggunakan gunting mayo yang tajam.

Lepas tenakulum. Pastikan tidak ada pendarahan aktif. Bersihkan daerah vagina
dan vulva dengan teknik aspetik dan antiseptik.
Mengetahui :
Dokter Konsulen

Dr. Zulmaeta, Sp.OG(K)

Mahasiswa,

Misbahri
NIM. 1408465685