FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA PASCA SARJANA (S2/S3)

UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

DATA PRIBADI
Nomor Peserta
Fakultas
Program Studi
Nama Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Marital
Warga Negara
Alamat
Propinsi
Kabupaten
Kode Pos
Status Tempat Tinggal
Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui
Status Beasiswa
Status Mahasiswa
Sumber Biaya
No HP/Telepon Rumah
E-Mail
Propinsi
Kabupaten
Nama Universitas
Status Universitas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SKS yang diperoleh
IPK
Instansi Asal

: 9010120006
: KEDOKTERAN
: PPDS-ANESTESIOLOGI
: dr. KHUSNUADI JOKOPRATAMA
: JAKARTA
: 22 Oktober 1977
: Pria
: O
: Islam
: Menikah
: Indonesia Asli
: JL. NURI BLOK D5
: JAWA BARAT
: KAB.BEKASI
: 17424
: Rumah Orang Tua
: Tes Lokal (Gasal)
: TIDAK
: Biasa
: Biaya Sendiri
: 082122907171
: khusnureves@gmail.com
DATA PENDIDIKAN
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JAWA TENGAH
KOTA SEMARANG
universitas diponegoro
Negeri
kedokteran umum
1998
2004
204
3.27
rs. sari asih ciledug

Semarang, 08 Juni 2013

dr. KHUSNUADI JOKOPRATAMA