FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Senin, 23 Maret 2015
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Dhita Aprilia Anjoti

NIM

: 112014104

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim SpOG

Tanda Tangan:

Masuk Rumah Sakit : 12 Maret 2015 jam 08.30 WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny.E

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : 7 Juni 1987

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat

G1P0A0

: Bogor

Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 12 Maret 2015 pkl 12.00
Keluhan utama

: Mulas sejak 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 12 April 2015 , pasien seorang ibu hamil dengan G1P0A0 umur kehamilan
40-41 minggu datang dengan keluhan merasa mulas-mulas. Mulas dirasakan sejak 6 jam SMRS.
Mulas yang dirasakan semakin bertambah sakit dan sering. Pasien haid pertama usia 13 tahun,
teratur 5-7 hari dan tidak nyeri. Hari pertama haid terakhir tanggal 15 juni 2014. Belum ada
cairan dan darah yang keluar. Tidak mempunyai tekanan darah tinggi, kencing manis dan
penyakit menahun lainnya. Mempunyai riwayat alergi dan asma. Selama kehamilan pasien
mengkonsumsi vitamin dan obat asma.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(+) Alergi (asma)

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Laki-laki

Sudah meninggal

Meninggal
-

Perempuan

Sudah meninggal

29 tahun

Perempuan

Sehat

(Tahun)
-

Bapak
Ibu
Pasien

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi (debu)
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya

Tidak

Hubungan
Pasien
Kakek, Kakak, Pasien

+
+
+
+
+
+

Bapak, Nenek

+
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir : 15 juni 2014
Jumlah/lamanya : 7 hari

Menarche : umur 13 tahun

Teratur / tidak : Teratur
Nyeri / tidak : Tidak nyeri
Taksiran Partus : 22 Maret 2015
Kehamilan
Kehamilan pertama
Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada
Abortus : (-) kali; pada umur kehamilan (-)
Lain-lain : (-)
Persalinan
Belum pernah melakukan persalinan
Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) Lain-lain .

Lamanya : .

(-) IUD

(-) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria

( -) Kencing nanah

( -) Stranguri

( -) Kolik

( -) Polliuria

( -) Oliguria

( -) Polakisuria

( -) Anuria

( -) Hematuria

( -) Retensi Urin

( -) Kencing batu

( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

( -) Bengkak

( -) Deformitas

( -) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)

: 68 kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

: 74 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 74 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik

(+)

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

(+) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 74 kg

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,7 oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 36x/menit

Keadaan Gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: Tidak sianosis

Habitus

: Normal

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan

: Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah: Tidak melebar

Suhu raba

: Normal

Lembab / kering

: Lembab

Keringat

: Umum

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan lemak

: Merata

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula

: Tidak teraba membesar.

Leher: Tidak teraba membesar.

Supraklavikula

: Tidak teraba membesar.

Ketiak: Tidak teraba membesar.

Lipat paha

: Tidak teraba membesar.

Dada
Bentuk

: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran

Buah dada

: Hiperpigmentasi areola mamae, simetris

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Depan
simetris pada keadaan statis dan dinamis
simetris pada keadaan statis dan dinamis
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal

Kiri

Sonor dalam batas normal

Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing
negative
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing
negative

Kanan

Auskultasi

Kiri
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup
Pulmonal
Katup Mitral
Katup
Trikuspid

Perkusi

Auskultasi

Pulsasi ictus cordis

tidak terlihat
Pulsasi ictus cordis
tidak teraba
Sela iga III linea sternalis kiri.
Sela iga V linea midklavikula kiri.
Sela iga IV linea sternalis kanan.
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur

Perut
Inspeksi : Tampak striae gravidarum.
Palpasi

:
Leopod 1 : Tinggi Fundus 3 jari dibawah processus xyphoideus, ballotement (-),
perabaan bokong.

Leopod 2 : Punggung kiri

Leopod 3 : Presentasi kepala, ballotement (+), sebagian kepala mulai masuk pintu
atas panggul

Leopod 4 : konvergen.

His postif teratur 1x10menit, 20 detik

Perkusi : shifting dullnes (-)

Auskultasi : DJJ 136x/min, reguler

Genitalia
Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Colok vagina
Portio tebal dan lunak, Ketuban belum pecah, presentasi kepala.
Tungkai dan Kaki
Luka

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN

Pemeriksaan darah lengkap, gula darah sewaktu, urin lengkap dan elektrolit ( masih
menunggu hasil )

Pemeriksaan BJJ dengan Doppler: hasil 136 x/menit, reguler.

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Pasien wanita berumur 29 tahun mengeluh mulas sejak 6 jam SMRS. Pasien seorang ibu hamil
dengan G1P0A0 umur kehamilan 40-41 minggu. Mulas yang dirasakan semakin bertambah sakit
dan sering. Hari pertama haid terakhir tanggal 15 juni 2014. Mempunyai riwayat alergi dan
asma. Selama kehamilan pasien mengkonsumsi vitamin dan obat asma.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA
Wanita usia 29 tahun G1 P0 A0 gravida 40-41 minggu, anak tunggal, hidup, presentasi kepala,
letak punggung kiri kala I in partu.
Dasar diagnosis :

Tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah proceccus xyphoideus dengan his yg semakin sering.

RENCANA PENGELOLAAN :

Observasi, pasien dipantau tanda-tanda vital dan lakukan VT tiap 4 jam sekali.

Pemeriksaan DJJ dengan Doppler setiap 1 jam.

Apabila tidak mengalami kemajuan, diberikan induksi.

PROGNOSIS
Ibu dan anak
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Tanggal 12 Maret 2015 jam 10.00 WIB

Pasien datang dengan mulas sejak 6 jam yang lalu, kemudian di lakukan pemeriksaan
leopod, tanda-tanda vital, DJJ dan dilakukan VT.

Hasil VT : Portio tebal dan lunak, Ketuban belum pecah, presentasi kepala, pembukaan
1cm

DJJ: 136 x/menit

L1: bokong
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: konvergen
FOLLOW UP :
Tanggal 12 Maret 2015 (15.00WIB)

S: keguguran (-), pasien biasa ANC di bidan, HPHT 15 Juni 2014, pasien merasa semakin mulas
dan semakin sering.
O: keadaan umum baik (compos mentis),
TTV: TD 110/80 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,70 C, RR 36x/menit.
DJJ: 136x/menit
Tinggi FU: 3 Jari di bawah proc.xyphoideus
L1: bokong
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: konvergen
VT: pembukaan berdiameter 1 cm portio tebal lunak, ketuban (+).
A: G1A0P0, posterm, janin tunggal hidup, presentasi kepala, punggung kiri, inpartu kala I.
P : observasi TTV, DJJ , VT. Induksi RL 5 unit+oksitosin 8-10 tetes.