Clinical Science Session

Presentan :
Ayu Niendar Puspita Dewi

HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN

Preseptor:
dr. Ferry AFM, SpOG

Latar Belakang
Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan
kelainan vaskular yang jadi sebelum kehamilan atau
timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas.
Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyebab
utama kematian ibu di dunia.
Di Amerika Serikat, misalnya 1/3 dari kematian ibu
disebabkan oleh penyakit ini. Di RS dr. Hasan Sadikin
terdapat 5,8% kasus preeklamsia dan 0,6% eklampsia
pada periode 1991-1994. Hipertensi dalam kehamilan
juga merupakan penyebab penting dari kelahiran mati
dan kematian perinatal.

Klasifikasi

Kehamilan Kronik adalah kehamilan yang timbul pada usia kehamilan kurang 20
minggu atau hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu
atau lebih dan menetap sampa 12 minggu pasca bersalin.

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul pada usia kehamila 20 minggu atau lebih
disertai dengan proteinuria.

Eklampsia adalah preeklampsi yang disertai dengan kejang atau penurunan

kesadaran

Hipertensi dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik yang

disertai dengan tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik yang disertai dengan
proteinuria.
Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai
dengan proteinuria dan hilang setelah 3 bulan pasca persalinan.

Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda
yang selalu ada
Tekanan diastolik 90 mmHg pada kehamilan <
20 minggu
Tekanan diastolik 90-110 mmHg pada
kehamilan < 20 minggu
Proteinuria < ++

Gejala dan tanda

yang kadang-kadang ada

Diagnosis kemungkinan

Hipertensi Kronik
Hipertensi
Kronik
dengan
superimposed preeklamsia ringan

Tekanan diastolik 90-110 mmHg

(2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan
> 20 minggu
Proteinuria -

Hipertensi Gestasional

Tekanan diastolik 90-110 mmHg

(2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan
> 20 minggu
Proteinuria sampai ++

Preeklampsia ringan

Tekanan diastolik 110 mmHg pada kehamilan Hiperrefleksia

Preeklampsia berat
> 20 minggu
Nyeri kepala (tidak hilang dengan
Proteinuria ++

analgetika biasa)
Penglihatan kabur
Oliguria (<400 ml/24 jam)
Nyeri abdomen atas (epigastrium)
Edema paru

Kejang
Koma
Tekanan diastolik 90 mmHg pada kehamilan Sama seperti preeklamsia berat
>20 minggu
Proteinuria ++

Eklampsia

Hipertensi Gestasional

Definisi timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah
sebelumnya normal dan tidak disertai proteinuria.
Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascapersalinan.
Penanganan
Tangani secara rawat jalan:
o Pantau tekanan darah, urin (untuk prteinuria), dan kondisis janin setiap minggu.
o Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklamsia ringan.
o Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat
untuk penilaian kesehatan janin.
o Beritahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia atau
eklamsia.
o Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secara normal.

Hipertensi Kronis

Hipertensi kronis dalam kehamilan ditegakkan apabila hipertensi (140/90 mmHg atau
lebih) sudah terjadi sebelum kehamilan, atau telah muncul sebelum 20 minggu
kehamilan, dan hipertensi menetap sampai lama setelah persalinan.

Pada umumnya terjadi pada multipara dan mempunyai riwayat hipertensi dalam
keluarga. Faktor penyebab lain, diantaranya:
1. Hipertensi esensisal familial merupakan penyebab terbanyak.
2. Kelainan arteri hipertensi renovaskular dan koarktasio aorta.
3. Kelainan endokrin diabetes mellitus, sindrom cushing, aldosteronisme primer,
feokromositoma, dan tirotoksitosis.
4. Glomerulonefritis akut dan kronis.
5. Penyakit jaringan ikat lupus eritematous, scleroderma, dan periarteritis nodosa.
6. Penyakit gagal ginjal akut.
7. Kegemukan.

Hipertensi Esensial
Adalah penyakit hipertensi kronis yang disebabkan oleh
kelainan vaskular (arteriosklerosis).
Wanita hamil dengan hipertensi essensial biasanya
hanya menunjukkan gejala hipertensi tanpa gejalagejala lain
Gejala-gejala sekunder seperti kelainan jantung,
arteriosklerosis umum dalam otak, penyakit ginjal,
perdarahan atau eksudat retina baru timbul apabila
penyakitnya sudah lanjut

Dalam kehamilan , dapat berlanjut menjadi:

1.Preeklampsia dan/ atau eklampsia
2.Hipertensi ensefalopati
3.Gagal jantung
4.Gagal ginjal
5.Solusio placenta
6.Gangguan pertumbuhan janin maupun kematian janin

Preeklampsia
Definisi
Preeklampsia adalah hipertensi disertai proteinuria pada umur
kehamilan > 20 minggu
Klasifikasi
Preeklampsia ringan (PER): Sistolik 140-160 mmHg /
diastolik 90-110 mmHg dengan proteinuria 300mg/24 jam / +1
dipstik.
Preeklampsia berat (PEB): Sistolik > 160 mmHg / diastolik
>110mmHg dengan proteinuria 2 gr/24 jam / 2 dipstik

Faktor Risiko
Primigravida
Hiperplasentosis: mola, gemeli, diabetes, hidrops fetalis,
dan bayi besar.
Riwayat preeklampsia-eklampsia
Penyakit ginjal dan hipertensi sebelum hamil
Obesitas

Patogenesis dan Patofisiologis

1. Abnormalitas invasi trofoblas pada pembuluh darah
uterus.
2. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan bayi.
3. Maladaptasi kardiovaskular atau inflamasi maternal
terhadap perubahan pada kehamilan.
4. Faktor genetik

1. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas dan Disfungsi Endotel

3. Teori Intoleransi Imunologik Ibu dan Janin

Pada keadaan normal ini tidak akan menolak hasil konsepsi yang
dianggap benda asing oleh tubuh karena ada pelindung

HLA-G.
HLA-G
memberikan kemudahan trofoblas dalam proses invasi
dan melindungi trofoblas dari lisis oleh natural killer cell.
Pada keadaan hipertensi
HLA-G menurun
Kegagalan remodelling dan melindungi lisis dari NK cell

4. Teori Stimulus Inflamasi

Hipertensi
Reaksi inflamasi
Disfungsi endotel
NO, Prostaglandin, Endothelin-1
Vasokonstriksi

5. Teori Adaptasi Kardiovaskular

Pada kedaan normal

Pembuluh darah refrakter
terhadap bahan-bahan
vasopresor

Pada hipertensi dalam kehamilan

Pembuluh darah tidak refrakter
Mudah melakukan vasokontriksi

Tidak mudah vasokonstriksi

Untuk vasokonstriksi
membutuhkan bahan
vasopresor yang tinggi

6. Teori Defisiensi Gizi/Diet

Asam lemak jenuh sangat yang penting bagi tubuh, jika

tubuh kekurangan zat tersebut dapat menimbulkan
hipertensi dalam kehamilan.
Asupan antioksidan dalam tubuh kurang
Radikal bebas dalam tubuh
Disfungsi endotel
Vasokontriksi

Preeklampsia Ringan
Suatu sindroma spesifik pada kehamilan dengan
menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya
vasospasme pembuluh darah dan aktivitas endotel

Ditandai dengan Sistolik 140-160 mmHg / diastolik 90110 mmHg dengan proteinuria 300mg/24 jam / +1 dipstik

Penatalaksanaan
Rawat inap. Jika pasien menolak > rawat jalan dengan pemantauan tekanan
darah 2x/hari dan proteinuria setiap hari.
Dapat diberikan suplemen antioksidan atau antiagregasi trombosit.
Roboransia
Berikan obat antihipertensi (metil dopa 3x250 mg)
Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG.
Dapat diberikan kortikosteroid untuk pematangan paru.
Pada kehamilan 37 minggu > terminasi.
Bila tensi normal pasien dapat dipulangkan dengan nasihat istirahat dan
penjelasan mengenai tanda-tanda preeklampsia berat. Kontrol 2x seminggu

Preeklampsia Berat
Preeklampsia berat adalah preeklampsia dengan
tekanan darah sistolik 160 mmHg dan/atau tekanan
darah diastolik 110 mmHg disertai proteniuria +2
dipstick

Perubahan Sistem dan Organ pada Preeklampsia

Volume plasma: Penurunan volume 30-40% dibandingkan hamil

normal
Fungsi ginjal: Oliguria, kerusakan sel glomerulus>proteinuria,
Glomerular capillary endotheliosis, nekrosis tubulus> gagal ginjal
akut, kerusakan intrinsik karena vasospasme, asam urat meningkat,
kreatinin meningkat.
Tekanan onkotik: peningkatan permeabilitas vaskular.
Viskositas darah: viskositas darah meningkat dan menimbulkan
resistensi vaskular meningkat dan menurunnya blood flow organ.
Hematokrit: meningkat karena hipovolemi.
Edema: edema dijumpai pada 80% pada preeklampsia. Bisa edema
ditangan, muka, dan generalisata

 Hematologi: Trombositopenia dan hemolisis angiopatik.

Hepar:terjadi vasospasme, iskemik,dan perdarahan >
nekrosis> enzim hepar meningkat. Dapat terjadi
subscapular hematom > ruptur hepar.
Neuroogik: Nyeri kepala, gangguan visus, hiperrefleks,
kejang.
Kardiovaskular: Peningkatan afterload dan penurunan
preload.
Paru-paru: berisiko edema paru.
Janin: Penurunan perfusi utero plasenta> IUGR,
Prematur, solusio plasenta, oligohidramnion.

Pengobatan
Tujuan pengobatan:
Mencegah eklamsi
Anak harus lahir dengan kemungkinan
hidup besar
Persalinan harus dengan trauma sedikit
Mencegah hipertensi menetap

Preeklamsi Berat
Perawatan Aktif atau Konservatif
a. Indikasi
b. Pengobatan medisinal
c. Pengelolaan Obstetrik

Indikasi
A. Perawatan Aktif
1. Ibu :
kehamilan 37 minggu
gejala impending eklamsi
2. Janin :
tanda-tanda gawat janin
tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat yang disertai
hipoksia
3. Laboratorium
HELLP syndrom

B. Pengelolaan Konservatif
Kehamilan preterm (kurang dari 37 minggu)
tanpa disertai tanda-tanda impending
eklamsi dengan keadaan janin baik

Pengobatan Medisinal

Infus larutan ringer laktat

Pemberian MgSO4
Diuretikum
Anti hipertensi
Kardiotonika
antipiretik
antibiotik
antinyeri, peptidin HCl

Syarat-syarat pemberian MgSO4:

kalsium glukonas 10%
Refleks patella (+) kuat
Frekuensi pernafasan 16 x/menit
Produksi urin 30 cc dalam satu jam
sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam)

Cara pemberian MgSO4 :

A. Pemberian intravena secara kontinyu :
dosis awal : 4 gram dalam 100cc RL,
selama 15 20 menit
dosis pemeliharaan : 10 gram dalam 500
cc RL (20 30 tetes per menit)

B. Pemberian melalui intra muskuler secara

berkala :
dosis awal : 4 gram i.v dengan kecepatan 1
gram/menit.
dosis pemeliharaan : 10 gram i.m setiap 4
jam.
Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap
pemberian i.m untuk mengurangi rasa nyeri
dan panas.

 Sulfas magnesikus dihentikan bila:

ada tanda-tanda intoksikasi
setelah 24 jam pasca salin
dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi
perbaikan tensi (normotensi)

Diuretikum diberikan bila ada :

a. edema paru
b. payah jantung kongestif
c. edema generalisata

Anti hipertensi diberikan bila :

a. tekanan darah : - sistolik 180 mmHg
- diastolic 110 mmHg
b. hidralazin (obat pilihan), nifedipin,
labetolol, klonidin

Kardiotonika
Indikasi bila ada tanda-tanda payah
jantung.
Jenis yang diberikan : Cedilanid-D.
Perawatan dilakukan bersama sub bagian
Kardiologi.

Pengelolaan Obstetrik
Terminasi kehamilan
Belum Inpartu

- Induksi Persalinan
- Seksio secarea

Fase Laten :
amniotomi+tetes oksitosin

Sudah Inpartu

Kala I

Fase aktif :
- Amniotomi
- Tetes oksitosin
- Seksio secarea

Kala II

partus buatan

Komplikasi
Eklampsia
Sindrom HELLP
Acute kidney injury
Edema serebral
Perdarahan otak

EKLAMPSI
Adalah kejang pada wanita hamil, dalam persalinan, atau masa nifas
yang disertai gejala-gejala preeklamsi.
Dibedakan atas:
1. Eklamsi antepartum,
2. Eklamsi intrapartum,
3. Eklamsi postpartum:
Early postpartum, 24 jam-7 hari pascapersalinan
Late postpartum, setelah 7 hari pascapersalinan

Kejang pada eklampsia dibagi dalam 4 tingkat, yaitu :

Tingkat invasi/ Tingkat Permulaan

Mata terpaku, kepala dipalingkan pada salah satu sisi, dan kejang-kejang halus
terlihat pada wajah. Berlangsung beberapa detik.
Tingkat kontraksi/Tingkat kejangan tonik
Seluruh badan menjadi kaku, kadang-kadang terjadi epistotonus. Berlangsung
selama 15-20 detik.
Tingkat konvulsi/ Tingkat kejang klonik
Terjadi kejang yang hilang timbul, rahang dan mata membuka dan menutup, otot
wajah dan badan berkontraksi dan berelaksasi berulang Berlangsung selama 1
menit.
Tingkat koma
Setelah kejang klonik pasien jatuh dalam koma, lamanya bervariasi bisa menit
hingga berjam-jam. Setelah pasien sadar biasanya tidak akan ingat kejadian
sebelumnya.

Diagnosis
Tekanan darah tinggi, 180/110 mmHg
Denyut nadi kuat dan berisi
Nadi kecil dan cepat
Demam tinggi
Pernafasan cepat dan berbunyi
Sianosis
Proteinuri hampir selalu ada
Edema

Pengobatan
Tujuan pengobatan eklamsi adalah:
Cegah timbulnya kejang
Turunkan / kontrol tekanan darah dengan syarat
penurunan tekanan darah tidak boleh > 20% dalam 1
jam
Atasi hemokonsentrasi dan memperbaiki diuresis
pemberian cairan, misalnya cairan 2A atau Ringer
Laktat. Produksi urin tidak boleh < 30 cc/jam dan
tekanan vena sentral tidak > 6-8 cm air.
Atasi hipoksia dan asidosis oksigen
Akhiri kehamilan tanpa memandang umur kehamilan
setelah kejang dapat diatasi

 Obat anti kejang :

MgSO4 40% dosis initial I.M atau I.V
Bila timbul kejang-kejang ulangan 2 gram MgSO4
20% i.v selama 2 menit, sekurang-kurangnya 20
menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan
2 gram (hanya 1x)
Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap
kejang, amobarbital 3 5 mg/kg/BB/i.v pelanpelan

Profilaksis
Identifikasi faktor predisposisi
Menetukan gejala awal hipertensi, edema, dan proteinuria
Rujukan yang tepat
Perawatan jalan atau inap
Pengobatan medisinal
Pengelolaan obstetrik untuk mengakhiri kehamilan

Penanganan Pasien Koma

Infus manitol 20% : 200 cc (diguyur) 6 jam
lanjut 150 cc (diguyur), 6 jam lanjut 150 cc lagi
(diguyur). Total pemberian 500 cc sehari.
Pemberian dilakukan selama 5 hari
Infus cairan gliserol 10% 30 tetes/menit selama
5 hari
Dexametason i.v 4 x 8 mg sehari, ditapering
off
Glasgow-Pittsburg- Coma Scale
Pencegahan dekubitus
Pemberian nutrisi melalui NGT

Pengelolaan Obstetrik
Terminasi kehamilan seksio sesarea
Persalinan pervaginam dipertimbangkan pada
keadaan-keadaan sebagai berikut:

Pasien inpartu, kala II

Pasien yang sangat gawat (terminal stage) yaitu
dengan criteria Eden yang berat
Syndrom HELLP
Komplikasi serebral (CVA, stroke, dan lain-lain).
Kontraindikasi operasi (ASA IV)

Prognosis
Kurang baik untuk ibu maupun anak.
Paritas dan umur ibu
Diuresis ~ produksi urine > 800 cc, 24 jam
atau 200 cc/jam, prognosisnya akan lebih
baik. Sebaliknya, oliguri atau anuri
merupakan gejala yang buruk.

Gejala-gejala lain yang memberatkan

prognosis telah dikemukakan oleh Eden,
yaitu:
Koma yang lama
Nadi > 120x/menit
Suhu > 39oC
Tensi > 200 mmHg
Kejang > 10 kali serangan
Proteinuri 10 gram/hari
Tidak adanya edema

TERIMA KASIH