Bab Iii

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama
: Ny. N
Umur/ tgl lahir
: 55 tahun/10-02-1959
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku
: Bugis Makassar
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Kab. Gowa
Sumber Informasi
: Pasien dan keluarga
Ruang rawat
: Perawatan Sayang Duafa kamar 1
No. Rekam Medik
: 200789
Tanggal/jam Masuk
: 30/04/2015, 12:00:04
Tanggal/jam Pengambilan data : 05/04/2015, 09:13
Diagnosa masuk
: LBP (Low Back Pain)
Pindahan Dari
: IRD
Perawat yang Bertanggung jawab: Perawat Sayang Duafa Kamar 1
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: Nyeri pada punggung bawah
Riwayat keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian
bawah, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke
paha, skala nyeri : 8 dan nyeri dirasakan terutama saat bergerak.
b. Keluhan saat ini : Selain nyeri pada punggung, pasien juga mengatakan
badan terasa panas, pasien mengatakan lemah, tidak dapat bergerak akibat
nyeri yang dirasakan, dan pasien mengatakan nafsu makan menurun.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di
rumah sakit, awalnya pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah dan
tidak dapat berjalan yang dirasakan kurang lebih 4 minggu yang lalu.
Keluhan memberat dirasakan pada tanggal 29 mei 2015 diserta demam

lalu pasien berobat ke puskesmas, selanjutnya dirujuk ke RSUD Haji
dengan diagnose LBP. Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan
nyeri pada punggung bawah, demam, tidak dapat bergerak akibat nyeri
pada punggung. Berat badan pasien sebelum sakit 69 kg. Pasien tidak
pernah dioperasi
3. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E4M6V5), pasien mengatakan cukup
mengerti tentang penyakitnya.
4. Kebutuhan Dasar
a. Rasa nyaman nyeri
1) Suhu : 380C
2) Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan nyeri pada punggung
bawah, nyeri dirasakan menjalar ke paha.
3) Skala nyeri : 8, nyeri dirasakan terutama saat bergerak.
4) Pasien mengatasi nyeri dengan bercerita kepada keluarga atau
seringkali pasien hanya menahan rasa sakitnya.
Masalah Keperawatan : Nyeri dan hipertermi
b. Nutrisi
1) TB : 155 cm. BB : 53 kg. IMT: 22,06 (normal)
2) Kebiasaan makan : 3x/hari secara teratur
3) Pasien tidak mengeluh nafsu makan menurun
4) Pasien tidak sakit gigi, tidak nyeri ulu hati
5) Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
6) Tidak nampak adanya stomatitis
7) Tidak nampak dan tidak teraba adanya pembesaran tyroid
8) Pasien tidak menggunakan gigi palsu
9) Lidah tampak bersih
10) Peristaltic usus terdengar 6x/menit
11) Pasien mengatakan makanan yang disukai nasi dan ikan bakar
Masalah keperawatan : tidak ada
c. Kebersihan perorangan
1) Keiasaan mandi : selama sakit pasien hanya dilap bersih dengan kain
2) Cuci rambut : pasien tidak pernah mencuci rambut
2
3) Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari

4) Kebersihan badan : badan pasien tampak bersih
5) Keadaan rambut : kulit kepala tampak bersih, warna rambut tampak
hitam, tidak nampak adanya rambut rontok
6) Keadaan kuku : tampak pendek dan bersih
7) Pasien mengeluh adanya luka pada pada bokong sebelah kanan
8) Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan
9) Keadaan luka tampak bersih dan kering
Masalah keperawatan : Gangguan integritas kulit
d. Cairan
1) Kebiasaan minum : 3-5 gelas atau 600-1000 ml/hari (air putih).
2) Kulit pasien nampak lembab
3) Turgor kulit pasien elastis
4) Pengisian kapiler : < 2 detik
5) Konjungtiva tampak anemis
6) Sclera tampak berwarna putih bersih
7) Tidak nampak adanya edema pada ekstremitas
8) Tidak teraba adanya distensi vena jugularis
9) Saat ini pasien terpasang infuse cairan RL 20 tetes permenit yang
dipasang pada tangan sebelah kanan
Masalah Keperawatan: tidak ada
e. Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas waktu luang : selama pasien dirawat di rumah sakit pasien
hanya berbaring lemah diatas tempat tidur.
2) Pasien tampak lemah
3) Psien mengalami kesulitan dalam bergerak karena nyeri punggung
yang dirasakan.
4) Kekuatan otot :
5 tegang/ tidak kaku
5) Tonus otot normal/ 5tidak
4
4
6) Postur tubuh tampak tremor
7) Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak
8) Pasien mengalami nyeri otot dan kaku otot
9) Pasien mengalami kelelahan
10) Pasien tidak pernah di amputasi
11) Tidak tampak deformitas pada ekstremitas
12) Tidak menggunakan alat bantu gips/ traksi/ kruk.
13) Pelaksanaan aktivitas sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga
pasien
14) Lasegue : kanan : +, kiri : +
3
Masalah keperawatan : Hambatan mobilisasi fisik

f. Eliminasi
1) Kebiasaan BAB : 1x/hari
2) Kebiasaan BAK : 3-4x/ hari
3) Pasien tidak menggunakan laxsan maupun diuretic
4) Peristaltik usus 6x/menit, tidak kembung, tidak hiperperistaltik, tidak
ada nyeri tekan pada abdomen dan tidak ada massa.
5) Pasien tidak terpasang kateter.
Masalah keperawatan: Tidak ada
g. Oksigenasi
1) Hate Rate (HR) : 86x/menit / regular / arteri radialis
2) Blood Preasure (BP) : 130/90 mmhg
3) Pasien tidak tampak sesak. Respiration Rate: (RR) : 22x/menit
4) Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti batuk, nyeri dada,
maupun sesak
5) Bunyi nafas : vesikuler
6) Tidak nampak adanya pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot
aksesoris.
7) Bunyi jantung murni regular, tidak ada bunyi tambahan (murmur
ataupun gallop)
8) Tidak terpasang WSD
h. Tidur dan istirahat
1) Kebiasan tidur : malam hari
2) Lama tidur: siang: 2 jam, malam: 3 jam
3) Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demam
4) Pasien tampak kurang fresh
Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur
i. Pencegahan terhadap bahaya
1) Tidak ada refleksi ataupun kelumpuhan
2) Tidak ada masalah penglihatan, penciuman ataupun perabaan
j. Neurosensoris
4
1)
2)
3)
4)
5)
Pasien tidak pusing, tidak ada gejala stroke, tidak kejang

Status mental: terorientasi baik waktu, tempat ataupun orang
Kesadaran: composmentis
Memori: pasien masih mengingat saat ini dan yang lalu.
Pasien tidak menggunakan kaca mata, tidak menggunakan alat bantu
dengar
6) Ukuran/reaksi pupil: bermiosis OD: 2,5 mm OS: 2,5 mm
7) Pasien tidak kaku kuduk. Koordinasi baik.
8) Refleks patella : +/+
9) Refleks biceps/triseps: +/+
10) Kernig sign dan brudinsky: negatif
11) Babinsky: -/-. Chaddock: -/12) Braqurd : kanan : +, kiri : +
13) Patric kanan dan kiri : negative
14) Contra patric kana kiri : negatif
Masalah Keperawatan: Tidak ada
k. Keamanan
1) Pasien tidak memiliki alergi
2) Tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual
3) Pasien tidak pernah transfuse darah
4) Tidak ada riwayat kecelakaan, tidak fraktur, tidak ada perubahan pada
tahi lalat dan tidak ada pembesaran nodus.
l. Seksualitas
1) Pasien tidak aktif melakukan hubungan seksual, tidak menggunakan
kondom.
2) Terdapat perubahan terakhir dalam frekuensi/minat.
3) Tidak ada masalah seksual
4) Pasien sudah menopaus
m. Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Resiko Serta Interaksi Sosial
1) Lama perkawinan: 37 tahun, hidup dengan suami dan anak
2) Pasien tidak stress.
3) Orang pendukung lain: keluarga dan tetangga
4) Peran dalam struktur keluarga: istri
5) Tidak ada masalah dengan psikologis dan sosiologis
6) Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada laringetomi
5
7) Komunikasi dengan keluarga dan orang lain lancar

8) Spritual: dibantu dalam beribadah
9) Kegiatan keagamaan: sholat dan berdzikir
5. Penyuluhan dan Pembelajaran

a. Bahasa dominan : pasien tidak buta huruf, tidak ada keterbatasan kognitif
b. Informasi yang telah disampaikan
1) Pengaturan jam besuk
2) Tim/petugas yang merawat
3) Hak dan kewajiban pasien
4) Cara penggunaan obat
c. Masalah yang telah dijelaskan
1) Perawatan diri di rumah sakit
2) Obat-obat yang diberikan
Obat
Dosis
Waktu
Cara
Tujuan
Dexamethason
Ranitidin
Berthyco
1 ampul
500 mg
1 ampul
Per 12 jam
Per 12 jam
Per 24 jam
pemberian
Intravena
Intravena
IM
Antibiotik
Antibiotik
Histamine antagonis
Ciprofolaksasi
500 mg
Per 12 jam
Intravena
reseptor b
Fungsi hepar
n
Glukodes
Metformin
Simuastatin
500 mg
20 mg
2x1
3x1
1x1
Oral
Oral
Oral
Anti emetic
Analgetik
Glukokortikoid
3) Tidak ada riwayat pengobatan, obat tanpa resep, tidak menggunakan

obat-obatan bebas seperti obat jalanan/jamu
d. Faktor resiko keluarga : tidak ada
6. Data Genogram
GI
6
GII
?
57
55
GIII
31
26
29
Keterangan :
: laki-laki
: Garis perkawinan
: Perempuan
: Garis keturunan
: Pasien
: Garis serumah
: Meninggal
: Umur tidak diketahui
Keterangan Generasi:
GI : Ayah dan ibu pasien meninggal karena faktor usia (pasien tidak
mengetahui pasti penyebab meninggalnya).
GII : Pasien adalah anak bungsu dari tiga orang bersaudara, kedua
saudaranya meninggal karena faktor usia (pasien tidak mengetahui pasti
penyebab meninggalnya). Suami pasien adalah anak pertama dari empt
orang bersaudara, dua adik dari suami pasien sudah meninggal karna
factor usia.
Pasien dirawat di RSUD Haji Makassar Ruang Sayang Dhuafa kamar 1
dengan diagnose LBP.
GIII:Pasien dan suami memiliki tiga orang anak. Diantaranya dua anak
perempuan dan seorang anak laki-laki. Ketiga anak pasien masih hidup
dan sehat wal afiat.
7. Data Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 30-04-2015
Jenis pemeriksaan : Lumbosacral/2079
1) Kurve/lordosis masih baik
2) Tak terdeteksi tanda-tanda fraktura atau lithesis
3) Disc space dan foramen intervetebrales masih baik
4) Pedicles utuh
5) Densitas tulang-tulang masih utuh
Kesan : Tak tampak adanya kelainan pada tulang-tulang vertebra
Anjuran : MRI lumbo sacral untuk evaluasi lebih baik
8. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Masalah musculoskeletal, gangguan
ginjal, masalah pelvis, tumor
Otot abdominal dan

toraks melemah
Mobilitas fisik
terganggu
Kontraksi punggung
Tulang belakang menyerap
goncangan vertikal
Peradangan
Fibri kertilago padat

dan tidak teratur
Penonjolan diskus/
kerusakan sendi pusat
8
Gangguan
mobilitas fisik
Kerusakan
integritas kulit
Peningkatn suhu
tubuh
Menekan akar saraf
Hipertermi
Nyeri
Gangguan rasa
nyaman: nyeri
Gangguan pola
tidur
B. Klasifikasi Data
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pasien mengeluh nyeri pada

2.
punggung bagian bawah

Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
3. Pasien mengatakan
nyerinya
menjalar ke paha
4. Pasien mengatakan skala nyeri :
8 (sedang)
5. Pasien
mengatakan
nyeri
dirasakan teruma saat bergerak.

6. Pasien mengatakan badan terasa
panas
7. Pasien mengatakan terasa lemah
1.
2.
3.
4.
5.
Pasien tampak meringis

Skala nyeri 8 (sedang)
Suhu pasien 380C
Konjungtiva tampak anemis
Pasien mengalami keterbatasan
dalam bergerak
6. Pelaksanaan
aktivitas
pasien
sebagian dibantu oleh perawat atau

keluarga pasien
7. Pasien nampak lemah
8. Postur tubuh tampak tremor
9. Kekuatan otot
dan tidak dapat bergerak akibat

nyeri yang dirasakan
8. Pasien mengeluh susah tidur jika
10. Pasien mengalami kelelahan
nyeri pada punggung dan demam

11. Klin nampak kurang fresh
12. Lama tidur pada siang hari : 2 jam
dan malam hari : 4 jam
C. Analisa Data
No
1
DS:
1. Pasien
pada
Data
mengeluh
punggung
Etiologi
Masalah
Masalah muskuluskeletal Nyeri
nyeri mengakibatkan kontraksi
bagian punggung
yang
bawah
menyebabkan
tulang
2. Pasien mengatakan nyeri
belakang
menyerap
seperti ditusuk-tusuk
goncanga
vertical
3. Pasien
mengatakan
sehingga
terjadi
nyerinya menjalar ke paha
4. Pasien mengatakan skala perubahan
structural
nyeri : 8 (sedang)
dengan discus susun atas
5. Pasien mengatakan nyeri
10
dirasakan
teruma
saat vibrifertilago dan matrik
bergerak.
gelatinus mengakibatkan
DO:
1.
2.
3.
4.
vibrifertilago padat dan
Pasien tampak meringis

tidak
teratur
yag
Skala nyeri 8 (sedang)
menyebabkan
adanya
Pasien nampak lemah
Postur tubuh tampak penonjolan
tremor
5. Pasien
discus/kerusakan
mengalami
keterbatasan
dalam
bergerak
2.
sendi
pusat yang menekan akar

saraf
sehingga
terjadi
gangguan rasa nyaman

nyri
Masalah muskuluskeletal Hipertermi
DS :
1. Pasien mengatakan badan mengakibatkan kontraksi

terasa panas
punggung
yang
2. Pasien mengeluh susah
menyebabkan
tulang
tidur jika nyeri pada
belakang
menyerap
punggung dan demam
goncanga
vertical
DO:
sehingga
terjadi
0
1. Suhu pasien 38 C
perubahan
structural
2. Pasien tampak menggigil
3. Pasien
tampak dengan discus susun atas
menggunakan selimut
vibrifertilago dan matrik

peradangan
sehingga
terjadi peningkatan suhu

yang
3.
berdampak
pada
hipertermi
Masalah muskuluskeletal Gangguan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri mengakibatkan kontraksi mobilitas fisik

dirasakan
teruma
saat punggung
yang
bergerak.
menyebabkan
tulang
2. Pasien mengatakan terasa
belakang
menyerap
lemah dan tidak dapat
11
bergerak akibat nyeri yang goncanga

dirasakan
sehingga
DO :
perubahan
1. Pasien
vertical
terjadi
structural
mengalami dengan discus susun atas
keterbatasan
dalam vibrifertilago dan matrik
bergerak
2. Pelaksanaan
aktivitas
pasien sebagian dibantu

oleh perawat atau keluarga
otot abdomen dan toraks

melemah
sehingga
mobilat fisik terganggu
pasien
yang berdampak pada
3. Pasien nampak lema
4. Postur tubuh tampak gangguan mobilitas fisik.
tremor
5. Kekuatan otot
5
5
4
4
6. Pasien
mengalami
kelelahan
7. Lama tidur pada siang hari
: 2 jam dan malam hari : 4
jam
4.
DS :
Masalah muskuluskeletal Kerusakan
a. Pasien mengeluh ada luka mengakibatkan kontraksi integritas kulit

pada
kanan
DO :
bokong
sebelah punggung
menyebabkan
yang
tulang
belakang
menyerap
1. Tampak adanya luka pada goncanga
vertical
bokong sebelah kanan

sehingga
2. Keadaan luka tampak
perubahan
bersih dan kering
terjadi
structural
12
dengan discus susun atas

vibrifertilago dan matrik
otot abdomen dan toraks
5.
melemah
yang
berdampak
pada
intoleransi aktifitas.
Vibrifertilago padat dan Gangguan pola
DS :
1. Pasien mengeluh susah tidak

tidur
jika
nyeri
pada menyebabkan
punggung dan demam

2. Pasien mengeluh lemah
DO :
1. Klien
teratur tidur
adanya
penonjolan
discus/kerusakan
sendi
pusat yang menekan akar

nampak
kurang
fresh
sehingga
terjadi
nyeri yang berdampak
2. Pasien nampak kelelahan

3. Konjungtiva
saraf
pada
gangguan
pola
tampak tidur.
anemis
4. Lama tidur pada siang
hari : 2 jam dan malam
hari : 4 jam
D. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperatawatan
Tgl di temukan
Tgl teratasi
13
1. Nyeri berhubungan dengan
masalah 05/05/2015
musculoskeletal
2. Hipertermi berhubungan dengan proses
05/05/2015
08/05/2015
05/05/2015
05/05/2015
05/05/2015
penyakit
3. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan
dengan
nyeri
spasme
otot
dan
berkurangnya kelenturan.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan mobilitas fisik
5. Gangguan pola tidur
dengan nyeri, tidak nyaman.
berhubungan
14
E. Intervensi Keperawatan
N
o
1
Diagnosa keperawatan
Nyeri
Kritreia evaluasi
berhubungan Setelah
dengan
dilakukan
masalah tindakan
muskuloskeletal.
3x24
ditandai dengan :
pasien dapat :
DS:
1. Mampu
1. Pasien mengeluh
nyeri pada punggung
bagian bawah
nyeri seperti ditusuktusuk
nyerinya menjalar ke
paha
skala nyeri : 8
(sedang)
jam
keperawatan
diharapkan
mengontrol
nyeri (tahu penyebab

nyeri,
mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan
nyeri
bahwa
berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu
mengenali
Rencana tindakan
1. Lakukan
Rasional
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas
dan
presipitasi.
2. Observasi
dari
ketidaknyamanan.
3. Bantu
pasien
menentukan
tindakan
intervensi selanjutnya.
2. Untuk
mengetahui
reaksi
ketidaknyamanan klien.
dan
keluarga untuk mencari

dan
dan
faktor
reaksi
nonverbal
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
memberikan
3. Untuk
mengetahui
penyebab
nyeri.
dukungan.
4. Kontrol lingkungan yang
dapat
nyeri
mempengaruhi
seperti
suhu
4. Memfokuskan kembali perhatian

dan meningkatkan kontrol yang
15
nyeri
(skala,
nyeri dirasakan
intensitas,
teruma saat bergerak.
dan tanda nyeri)
DO :
4. Menyatakan
1. Pasien
tampak
meringis
2. Skala nyeri 8 (sedang)
3. Pasien nampak lemah
4. Postur tubuh tampak
tremor
5. Pasien
mengalami
dalam
pencahayaan
dan kebisingan.
rasa
5. Untuk
yang
6. Berikan
vital
dalam
rentang normal
mengalami
gangguan tidur
rasa
kontrol
5. Tingkatkan istirahat
berkurang
5. Tanda
menyebabkan
terhadap nyeri.
nyaman setelah nyeri
6. Tidak
keterbatasan
bergerak.
frekuensi
ruangan,
tentang
informasi
nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa

lama
nyeri
akan
berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan
dari
memungkinkan
baik,
posisi
mengurangi
dan
mencegah meningkatnya nyeri.

6. Informasi yang tepat dapat
menurunkan tingkat kecemasan
klien
dan
pengetahuan
menambah
klien
tentang
penyebab nyeri.
prosedur
7. Monitor vital sign
8. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi,
7. Mengetahui keadaan umum klien

8. Meningkatkan relaksasi sehingga
rasa nyeri berkurang
kompres hangat/ dingin.

9. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9. Analgetik mengurangi rasa nyeri
16
Hipertermi berhubungan Setelah
dilakukan
dengan proses penyakit.
tindakan
DS :
selama 3x24 jam dengan
1. Pasien
keperawatan
mengatakan kriteria hasil :
badan terasa panas

2. Pasien
mengeluh
1. Suhu : 36-37,5c
2. Klien mengatakan
susah tidur jika nyeri
badan tidak panas
pada punggung dan
lagi
3. Pasien tidak nampak
demam
1. Monitor suhu sesering

mungkin
2. Monitor
penurunan
menggunakan
selimut
tampak
dapat
keadaan umum klien

2. Tingkat kesadaran menandakan
tidak
tingkat kesadaran
adekuatnya
perfusi
serebral.
3. Dengan memonitor intake dan
3. Monitor
intake
dan
output cairan
output
diharapkan
dapat
diketahui adanya keseimbangan

cairan dan dapat diramalkan
keadaan
1. Suhu pasien 380C

2. Pasien
tampak
menggigil
3. Pasien
vital
memberikan gambaran tentang
menggigil.
DO:
1. Tanda-tanda
dan
kerusakan
glumerulus.
4. Untuk menurunkan suhu tubuh
4. Berikan
anti
piretik:
parasetamol
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh klien.

6. Untuk mencegah dehidrasi
7. Kompres hangat memberikan
5. Selimuti pasien
6. Berikan cairan intravena
7. Anjurkan
5. Untuk
kompres
pasien pada lipat paha
efek fasodilatasi pembulu dara

sehingga
dapat
meningkatkan
pengeluaran panas tubuh melalui
17
dan aksila
3
Gangguan mobilitas fisik Setelah

b.d nyeri spasme otot dan tindakan
dilakukan
1.
keperawatan
Monitoring
vital
sign
berkurangnya kelenturan.
selama 3x24 jam dengan
sebelm/sesudah
DS :
kriteria hasil:
dan lihat respon pasien
1. Pasien
mengatakan
nyeri
terutama
dalam aktivitas fisik
saat
2. Mengerti tujuan dari
terasa lemah dan tidak

dapat bergerak akibat
nyeri yang dirasakan
DO :
peningkatan mobilitas
mengalami
dalam
bergerak
2. Pelaksanaan aktivitas
sebagian
dibantu oleh perawat
latihan
saat latihan
2.
2. Membantu dalam menentukan

Kaji
kemampuan
3.
3. Memverbalisasikan
pasien
dalam mobilisasi
Latih pasien
dalam
perasaan dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
meningkatkan
mandiri
kekuatan dan
kemampuan
keterbatasan
pasien
Klien meningkat
dirasakan
bergerak.
2. Pasien
mengatakan
1. Pasien
1.
4.
berpindah
secara mandiri
4. Untuk lebih memudahkan pasien
memenuhi kebutuhan ADL.
kemampuan
Dampingi
mobilisasi
dan
bantu
penggunaan alat
penuhi kebutuhan ADLs
Bantu untuk
ps.
mobilisasi (walker)
manajemen nyeri
3. Mengkebutuhan ADL terpenuhi
sesuai
dan Bantu pasien saat
4. Memperagakan
pori-pori.
1. Mengetahui keadaan umum klien
5.
5. Posisi
yang
nyaman
membantu
kesempatan
akan
memberikan
pada
otot
untuk
relaksasi
Ajarkan
pasien
bagaimana
18
atau keluarga pasien

3. Pasien nampak lema
4. Postur tubuh tampak
berhubungan
dengan perawatan
dilakukan
3x4
mobilitas fisik
dengan kriteria hasil:
DS :
1. Klien
b. Pasien mengeluh ada

pada
bokong
sebelah kanan
DO :
jam,
melaporkan
luka
1.
bantuan
jika
kanan
Keadaan luka tampak
pasien
menggunakan
1. Untuk
mengurangi
terjadi
gesekan pada luka
pakaian yang longgar

2.
perlahan
membaik
2. Tidak nampak luka
Anjurkan
untuk
Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan
kering
3.
pada bokong
pasien
posisi
terjadinya
Monitor
infeksi
pada luka
terjadinya
luka
dekubitus
pasien)
setiap dua jam sekali

4.
2. Mencegah
3. Mencegah
Mobilisasi
(ubah
Tampak adanya luka

pada bokong sebelah
berikan
mengalami
kelelahan
Kerusakan integritas kulis Setelah
luka
dan
4
6. Pasien
4
posisi
diperlukan
tremor
5. Kekuatan otot
5
merubah
kulit
adanya kemerahan
akan
4. Gejala
awal
dekubitus
terjadinya
sehingga
luka
dapat
mencegah terjadinya luka.

5. Untuk mengetahui karakteristik
19
bersih dan kering
5.
Observasi
luka
lokasi,
luka
dimensi,
kedalaman
luka,
karakteristik,warna
cairan,
granulasi,
jaringan nekrotik, tandatanda
infeksi
lokal,
6. Tirah baring pada posisi semi

fowler menurunkan tekanan
formasi traktus
6.
Berikan posisi yang

mengurangi
Gangguan
pola
berhubungan
tidur Setelah
dengan tindakan
dilakukan
selama
DS :
diharapkan pasien dapat:
3x24
mengeluh 1. Jumlah jam tidur
pada luka
1. Kaji gangguan tidur
keperawatan
nyeri, tidak nyaman.

1. Pasien
tekanan
dalam batas normal
tidur, dan menentukan intervensi
jam
2. Jelaskan
pentingnya
3. Fasilitasi
untuk
mempertahankan
demam
aktivitas sebelum tidur
pasien
dalam batas normal
selanjutnya.
2. Memambah pengetahuan untuk
mempertahankan tidur.
3. Memberikan rangsangan untuk
tidur yang adekuat
pada punggung dan 2. Pola tidur,kualitas

dan
1. Mengetahui penyebab gangguan
istirahat (tidur)
20
mengeluh lemah
DO :
tidur/istirahat
hal-hal
Pasien
nampak meningkatkan tidur
Konjungtiva
yang
tampak
anemis
4. Mampu
lingkungan
yang nyaman
memberikan
rasa
nyaman dalam istirahat

5. Mengetahui tingkatan nyeri
5. Identifikasi faktor yang

mempengaruhi
perawatan
kelelahan
(membaca)
4. Ciptakan
Klien nampak kurang Mampu mengidentifikasi

fresh
3. Perasaan fresh sesudah
pengobatan.
6. Kolaborasi
analgesik
6. Mempercepat
nyeri
dan
pemberian
yang
penyembuhan
menyebabkan
nyeri
sehingga mengganggu tidur
sebelum
Lama tidur pada siang
aktivitas apabila nyeri
hari : 2 jam dan malam
penyebab kelemahan.
hari : 3 jam
21
F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No
Hari, Tanggal;
DX
1
Jam
Senin, 06 Mei
Tindakan Keperawatan
Evaluasi SOAP
Senin 06 Mei 2015,
2015
Jam 09.00
09.00
1. Lakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengeluh

secara
komprehensif
nyeri pada punggung
termasuk
lokasi,
bagian bawah dan
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas
dan
paha.
faktor presipitasi.
O:
Hasil :
tampak
P : klien mengatakan nyeri Pasien
meringis
kerna bergerak
nyeri
8
Q :klien mengatakan nyeri Skala
seperti ditusuk-tusuk
R : klien menyatakan nyeri
09.05
09.05
(sedang)
Postur
tubuh
tampak tremor
pada punggung bawah
S : klien menyatakan skala A : Nyeri belum teratasi
nyeri 8 (berat)
P : Lanjutkan intervensi
T : Nyeri dirasakan terus
1. Kaji nyeri secara
menerus
komprehensif
2. Observasi
reaksi
2. Observasi
reaksi
nonverbal dari ketidak
nonverbal
dari
nyamanan.
ketidaknyamanan.
Hasil : klien tampak
3. Kontrol lingkungan
meringis dan lemah
yang
dapat
3. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
mempengaruhi
seperti
nyeri seperti suhu
suhu
pencahayaan
ruangan,
dan
kebisingan.
Hasil : kipas angin telah
dinyalakan dan keluarga
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan.
74
tidak membuat keributan.

berbaring di tempat tidur
5. Berikan informasi tentang
09. 10
nyeri
seperti
penyebab
nyeri, berapa lama nyeri

akan
09.10
berkurang
dan
dari
informasi
tentang nyeri seperti

penyebab
nyeri,
berapa lama nyeri

akan berkurang dan
antisipasi
dari prosedur
7. Ajarkan
tentang
prosedur
Hasil : klien mengerti
yang disampekan perawat
06.00
5. Berikan
ketidaknyamanan
antisipasi
ketidaknyamanan
klien

Hasil : TTV :
TD: 130/ 90 mmhg
S : 38 C
P : 22 X/menit
N : 86 X/menit
7. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas
teknik
non
farmakologi: napas
dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/ dingin.
8. Berikan analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
dalam, relaksasi, distraksi,

kompres hangat/ dingin.
Hasil : klien mengikuti
dan melaksanakan anjuran
09.25
perawat dengan baik

8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Hasil : klien minum obat
12.00
06.00
1.
Monitor
suhu S : Pasien mengatakan
75
06.03
sesering mungkin
badan terasa panas
Hasil : S : 38 C
dank lien mengeluh
2.
Monitor penurunan
tingkat kesadaran
pada punggung dan
Hasil : kesadaran klien
demam
composmentis
06.05
3.
O:
Monitor intake dan

output cairan
Hasil : klien minum 3-5
gelas
atau
600-1000
Suhu pasien 380C

Pasien tampak
menggigil
Pasien tampak
menggunakan
ml/hari (air putih) dan

Kebiasaan BAK : 3-4x/
hari
12.00
4.
Berikan
anti
piretik: parasetamol
Hasil : klien diberikan
parasetamor
09.45
5.
Anjurkan keluarga
selimut
A : Hipertermi belum
teratasi
1.
sesering mungkin
2.
selimut
13.23
6.
Berikan
cairan
intravena
Hasil : terpasang infus
dengan cairan RL 20 tetes
09.45
permenit
7.
Anjurkan kompres
pasien pada lipat paha dan
aksila
Hasil : kelurga mengerti
Monitor
penurunan
selimuti pasien
Hasil : klien memakai
Monitor suhu
tingkat
kesadaran
3.
Monitor intake
dan output cairan
4.
Berikan
anti
5.
Anjurkan klien
selimuti pasien
6.
Berikan cairan
intravena
7.
Anjurkan
kompres
pasien
pada lipat paha dan
76
06.00
perawat.
1. Monitoring
vital
sebelum/sesudah
aksila
sign S : Pasien mengatakan
latihan nyeri dirasakan terutama
dan lihat respon pasien saat bergerak dan pasien

saat latihan
Hasil : TTV :
TD: 130/ 90 mmhg
S : 38 C
P : 22 X/menit
N : 86 X/menit
2. Kaji kemampuan pasien
10.00
dalam mobilisasi
Hasil : pasien
melakukan
dalam
pemenuhan
12.05
pasien masih dibantu oleh

dan
Bantu
melakukan
12.10
dalam
aktivitas
Pasien
mengalami
keterbatasan dalam
bergerak
Pelaksanaan
aktivitas
pasien
sebagian
dibantu
oleh perawat atau
keluarga pasien
Pasien
nampak
lemah
Kekuatan otot
bantu penuhi kebutuhan

12.10
nyeri
O:
pasien saat mobilisasi dan

ADLs ps.
Hasil : pasien
akibat
yang dirasakan
mandiri
sesuai kemampuan
Hasil : pemenuhan ADL
kelurga
4. Dampingi
bergerak
kebutuhan
secara
terasa
aktivitas
dibantu oleh keluarga

3. Latih
pasien
dalam
ADLs
mengatakan
Pasien
mengalami
kelelahan
dibantu dan didampingi A : Masalah gangguan

oleh keluarga
mobilitas fisik belum
5. Ajarkan
pasien
teratasi
bagaimana
merubah
posisi
dan
berikan
1. Monitoring vital sign
bantuan jika diperlukan
sebelm/sesudah
Hasil : pasien mengerti
latihan dan lihat
cara mengubah posisi dan
77
telah diberikan bantuan

jika pasien memerlukan
respon pasien saat

latihan
2. Kaji
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
3. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan
secara
ADLs
mandiri
sesuai kemampuan
4. Dampingi dan Bantu
pasien
saat
mobilisasi
dan
bantu
penuhi
kebutuhan ADLs ps.

5. Ajarkan
pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
jika
diperlukan
4.
09.00
1. Anjurkan pasien untuk S: Pasien mengeluh ada

menggunakan
pakaian luka pada bokong
yang longgar
Hasil
pasien
menggunakan
sebelah kanan
telah O :
pakaian
yang longgar
09.05
adanya
luka pada bokong
2. Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering
Tampak
sebelah kanan
Keadaan
luka
78
10.00
12.00
Hasil : keluarga pasien
tampak bersih dan
memberikan
kering
lap
basah
(washlap) pada pasien

A : Masalah gangguan
3. Mobilisasi pasien (ubah
integritas kulit belum
posisi pasien) setiap dua
teratasi
jam sekali
Hasil : pasien diubah
1. Anjurkan
pasien
posisinya setiap dua jam
untuk menggunakan
sekali
4. Monitor
kulit
akan
pakaian
yang
adanya kemerahan
Hasil : tampak adanya
kemerahan pada luka di
12.07
longgar
2. Jaga
kebersihan
kulit
agar
tetap

5. Observasi luka : lokasi,
bersih dan kering

3. Mobilisasi pasien
dimensi, kedalaman luka,
(ubah posisi pasien)
karakteristik,
setiap
warna
cairan, granulasi, jaringan

nekrotik,
infeksi
tanda-tanda
lokal,
formasi
traktus
Hasil : luka terdapat pada
bagian bokong sebelah
kanan, berbenruk bulat
dan
lonjong,
dengan
kedalaman hanya sebatas

kulit, tampak adanya sel
kulit mati, luka tampak
kemerahan, tidak terdapat
cairan,
jaringan
tidak
terdapat
nekrotik
dan
dua
jam
sekali
4. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
5. Observasi luka :
lokasi,
kedalaman
dimensi,
luka,
karakteristik,warna
cairan,
granulasi,
jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal,
formasi
traktus
6. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
tanda-tanda infeksi lokal.

6. Berikan
posisi
yang
79
mengurangi tekanan pada

14.00
luka
Hasil
Pasien
sering
mengubah posisi setiap

dua jam sekali
5.
09.07
18.25

S : Pasien mengeluh
Hasil : pasien mengeluh
gangguan
pola
tidur
pada punggung dan
akibat adanya nyeri
demam
2. Jelaskan pentingnya tidur
O:
yang adekuat
Hasil : pasien mengerti Klien
nampak
tentang
pentingnya
istirahat tidur bagi tubuh

3. Fasilitasi
untuk
18.40
tidur
(musik
religi)
Hasil : keluarga memutar
musik religi bagi pasien
sebelum tidur
4. Ciptakan lingkungan yang
Pasien
nampak
kelelahan
Konjungtiva tampak
anemis
Lama tidur pada
siang hari : 2 jam dan
malam hari : 3 jam
A : Gangguan tidur
nyaman
Hasil : suasana nyaman belum teratasi
dan tenang karna keluarga P : Lanjutkan intervensi
tidak berisik.
5. Kolaborasi
analgesik
aktivitas
24.00
mempertahankan aktivitas
sebelum
17.05
kurang fresh
pemberian
sebelum
apabila
nyeri
penyebab kelemahan.
Hasil :

2. Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
3. Fasilitasi
untuk
mempertahankan
aktivitas
sebelum
tidur (musik religi)

4. Ciptakan
lingkungan
yang
80
nyaman.
5. Kolaborasi
pemberian analgesik
sebelum
aktivitas
apabila
nyeri
penyebab
kelemahan.
Implementasi hari ke 2
No
Hari, Tanggal;
DX
1
Jam
Senin, 07 Mei
2015
Senin 07 Mei 2015,

1.
09.00
Evaluasi SOAP
Lakukan
pengkajian nyeri secara
komprehensif
lokasi,
termasuk
karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas

dan factor presipitasi.
Hasil :
Jam 09.00
S : Pasien mengeluh
nyeri pada punggung
bagian bawah dan
paha.
O:
81
P : klien mengatakan nyeri

kerna bergerak
Q :klien mengatakan nyeri
Pasien
meringis
Skala
nyeri
seperti ditusuk- tusuk

(sedang)
reaksi
dari
tampak
7
A : Nyeri belum teratasi

pada punggung bawa
S : klien menyatakan skala P : Lanjutkan intervensi
1.
Kaji nyeri
nyeri 7 (berat)
secara komprehensif
2.
Observasi
menerus
2.
Observasi
reaksi
nonverbal
nonverbal
ketidak nyamanan.
09.05
3.
yang
mempengaruhi
seperti
suhu
lingkungan
tidak membuat keributan

4.
Tingkatkan
klien
09.10
tampak

5.
Berikan
informasi
nyeri seperti suhu

ruangan,
dan
istirahat
Hasil :
mempengaruhi
ruangan,
kebisingan.
Hasil :kipas angin telah
yang
dapat
dapat
nyeri
pencahayaan
09. 10
ketidaknyamanan.
3.
Kontrol
meringis dan lemah

Kontrol
lingkungan
09.05
dari
pencahayaan
4.
dan
kebisingan.
Tingkatka
n istirahat klien
5.
Berikan
informasi
tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri,
berapa lama nyeri
tentang
nyeri
akan berkurang dan
seperti
penyebab
nyeri,
antisipasi
berapa
lama nyeri akan

ketidaknyamanan
prosedur
dari
ketidaknyamanan
dari prosedur
6.
Monitor
vital sign
82
7.
Anjurkan

6.
12.00
Monitor
tentang teknik non
vital
sign
Hasil : TTV :
TD: 120/ 90 mmhg
S : 37,5 C
P : 20 X/menit
N : 88 X/menit
7.
Anjurkan
tentang
farmakologi: napas
8.
dalam,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/ dingin.
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
teknik non farmakologi:

napas
dala,
relaksasi,
distraksi, kompres hangat/

09.25
dingin.
8.
perawat dengan baik

Berikan
analgetik
untuk mengurangi nyeri
12.00
06.00
1.
Monitor suhu S : Pasien mengatakan
sesering mungkin
Hasil : S : 37,5 C
2.
Monitor
06.03
penurunan
badan terasa panas

dank lien mengeluh
tingkat
pada punggung dan
kesadaran
demam
O:
composmentis
06.05
3.
Monitor intake
dan output cairan
Hasil : klien minum 3-5
gelas
atau
600-1000
ml/hari (air putih) dan
Suhu pasien 37,50C

Pasien tampak
menggigil
Pasien tampak
menggunakan
selimut
83
Kebiasaan BAK : 3-4x/ A : Hipertermi belum

hari
12.00
4.
teratasi
Berikan
anti P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor
sesering mungkin
2. Monitor penurunan
parasetamor
09.45
5.
tingkat kesadaran
3. Monitor intake dan
Anjurkan
keluarga selimuti pasien
selimut
13.23
6.
Berikan cairan
output cairan
4. Berikan anti piretik:
parasetamol
5. Anjurkan

intravena
7. Anjurkan
permenit
7.
klien
selimuti pasien
6. Berikan
cairan
intravena
09.45
suhu
pasien
Anjurkan
kompres
pada
lipat
paha dan aksila
kompres pasien pada lipat

paha dan aksila
3
06.00
perawat.
1. Monitoring
vital
sebelum/sesudah


saat latihan
Hasil : TTV :
TD: 120/ 90 mmhg
S : 37,5 C
P : 20 X/menit
N : 88 X/menit
10.00
dalam mobilisasi
Hasil : pasien
melakukan
dalam
aktivitas
mengatakan
terasa

bergerak
akibat
nyeri
yang dirasakan
O:
Pasien
mengalami
keterbatasan dalam
84

3. Latih
pasien
dalam
pemenuhan
ADLs
12.05
kebutuhan
aktivitas
pasien
mandiri
sebagian
dibantu
secara
sesuai kemampuan
kelurga
4. Dampingi
bergerak
Pelaksanaan
dan
Bantu
oleh perawat atau
keluarga pasien
Pasien
nampak
lemah
Kekuatan otot

12.10
ADLs ps.
Hasil : pasien
melakukan
dalam
aktivitas
dibantu dan didampingi

oleh keluarga
5. Anjurkan
Pasien
mengalami
kelelahan
pasien
bagaimana merubah posisi

teratasi
dan berikan bantuan jika P : Lanjutkan intervensi

diperlukan
12.10

1. Monitoring
sign
2. Kaji
vital
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
pemenuhan
kebutuhan
secara
ADLs
mandiri
sesuai kemampuan
4. Dampingi
dan
Bantu pasien saat
mobilisasi
bantu
dan
penuhi
85
kebutuhan ADLs ps.

5. Ajarkan
pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
jika
diperlukan
4.
09.00
1. Anjurkan
pasien
menggunakan
untuk S: Pasien mengeluh ada

yang longgar
Hasil
sebelah kanan
pasien
menggunakan
telah O :
pakaian
yang longgar
09.05

10.00
lap
basah
sebelah kanan
Keadaan
luka
tampak bersih dan
kering

teratasi
jam sekali
Hasil : pasien diubah P : Lanjutkan intervensi
pasien
posisinya setiap dua jam 1. Anjurkan
sekali
4. Monitor kulit akan adanya
12.00
adanya
luka pada bokong
memberikan
Tampak
kemerahan
untuk menggunakan
pakaian
yang
longgar
86
12.07
2. Jaga
kulit
kebersihan
agar
tetap

bersih dan kering

karakteristik,warna cairan,
setiap
granulasi,
jaringan
nekrotik,
infeksi
tanda-tanda
lokal,
formasi
traktus
bagian
bokong
kanan,
berbenruk
dan
lonjong,
sebelah
bulat
dengan

cairan,
tidak
jaringan
terdapat
nekrotik
dan
dua
jam
sekali
adanya kemerahan
5. Observasi luka :
lokasi,
kedalaman
dimensi,
luka,
karakteristik,warna
cairan,
granulasi,
jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal,
formasi
traktus
mengurangi tekanan
pada luka

6. Berikan
posisi
yang
14.00
luka
Hasil
mengubah
5.
09.07
18.25
Pasien
sering
posisi
setiap
dua jam sekali

S : Pasien mengeluh
gangguan pola tidur
pada punggung dan
akibat adanya nyeri
demam
O:
yang adekuat
87
tentang
pentingnya
istirahat tidurbagi tubuh

3. Fasilitasi
untuk
18.40
mempertahankan

sebelum tidur
5. Ciptakan
lingkungan
17.05
24.00
nampak
kurang fresh
Pasien
nampak
kelelahan

(musik religi)
4. Hasil : keluarga memutar
Klien
Konjungtiva tampak
anemis
Lama tidur pada
malam hari : 3 jam

yang nyaman
Hasil : suasana nyaman A : Gangguan tidur
dan
tenang
karna belum teratasi
keluarga tidak berisik.
6. Kolaborasi
pemberian
analgesik
sebelum 2. Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
3.
Fasilitasi
untuk
penyebab kelemahan.
Hasil :
mempertahankan
aktivitas
sebelum

4. Ciptakan
lingkungan
yang
nyaman.
5. Kolaborasi
pemberian analgesik
sebelum
apabila
aktivitas
nyeri
penyebab
kelemahan.
88
Implementasi hari ke 3
No
Hari, Tanggal;
DX
1
Jam
Senin, 08 Mei
2015
Evaluasi SOAP
Senin 08 Mei 2015,
1.
09.00
Jam 09.00
Lakukan
pengkajian nyeri secara
komprehensif
lokasi,
termasuk
karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
S : Pasien mengeluh
nyeri pada punggung
bagian bawah dan
paha.
dan factor presipitasi.
Hasil :
O:
P : klien mengatakan nyeri
Pasien
tampak
kerna bergerak
meringis
Q :klien mengatakan nyeri
Skala
nyeri
6
seperti ditusuk- tusuk
(sedang)
A : Nyeri belum teratasi
pada punggung bawa
S : klien menyatakan skala P : Lanjutkan intervensi
nyeri 6 (sedang)
2.
menerus
Observasi
reaksi
nonverbal
ketidak nyamanan.
dari
1. Kaji nyeri secara

komprehensif
2. Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
89
09.05
Hasil
3.
klien
tampak
meringis dan lemah

Kontrol
lingkungan
yang
seperti
yang
suhu
dapat
nyeri
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan.
Hasil : kipas angin telah
tidak membuat keributan
4.
Tingkatkan
istirahat
Hasil :
09. 10
klien
tampak

5.
Berikan
informasi
09.10
nyeri seperti suhu

ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan.
klien
5. Berikan
informasi
tentang nyeri seperti

penyebab
nyeri,
berapa lama nyeri

akan berkurang dan
antisipasi
tentang
nyeri
ketidaknyamanan
seperti
penyebab
nyeri,
berapa
lama nyeri akan
dari prosedur
7. Ajarkan
tentang

ketidaknyamanan
dari
prosedur
6.
06.00
dapat
mempengaruhi
mempengaruhi
09.05
3. Kontrol lingkungan
Monitor
vital
sign
Hasil : TTV :
TD: 120/ 80 mmhg
S : 37 C
P : 22 X/menit
N : 84 X/menit
9.
Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi: napas
dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/ dingin.
8. Berikan analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
teknik non farmakologi:

napas
dala,
relaksasi,
distraksi, kompres hangat/

90
09.25
dingin.
10.
perawat dengan baik

Berikan
analgetik
untuk mengurangi nyeri
12.00
06.00
8.
Monitor suhu S : Pasien mengatakan
sesering mungkin
Hasil : S : 37 C
9.
Monitor
06.03
penurunan
badan
tingkat

composmentis
10.
tidak
terasa panas
kesadaran
06.05
sudah
O:
Suhu pasien 370C

Pasien tidak tampak
menggigil
Pasien sudah tidak
Monitor intake
menggunakan
dan output cairan
selimut
Hasil : klien minum 3-5 A : Masalah Hipertermi

gelas
atau
600-1000
sudah teratasi
ml/hari (air putih) dan P : Pertahankan
Kebiasaan BAK : 3-4x/
intervensi intervensi
hari
12.00
11.
1.
Berikan
anti
onitor suhu sesering
mungkin
2. Monitor penurunan
parasetamor
09.45
12.
Anjurkan
keluarga selimuti pasien
selimut
13.23
13.
Berikan cairan
tingkat kesadaran
3. Monitor intake dan
output cairan
4. Berikan anti piretik:
parasetamol
5. Anjurkan
klien
selimuti pasien
91
intravena
6. Berikan
intravena
7. Anjurkan

09.45
pasien
permenit
14.
cairan
kompres
pada
lipat
paha dan aksila
Anjurkan
kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
06.00
perawat.
1. Monitoring
vital
sebelm/sesudah


saat latihan
Hasil : TTV :
TD: 120/ 90 mmhg
S : 37 C
P : 22 X/menit
N : 84 X/menit
10.00
dalam mobilisasi
Hasil : pasien
melakukan
dalam
pemenuhan
12.05

dan
Bantu
nyeri
O:
Pasien
mengalami
keterbatasan dalam
bergerak
Pelaksanaan
aktivitas
pasien
sebagian
dibantu
oleh perawat atau
keluarga pasien
Pasien
nampak
lemah
Kekuatan otot

ADLs ps.
akibat
yang dirasakan
mandiri
sesuai kemampuan
kelurga
4. Dampingi
bergerak
kebutuhan
secara
terasa
aktivitas

3. Latih
pasien
dalam
ADLs
mengatakan
Pasien
mengalami
92
12.10
Hasil
pasien
melakukan
dalam
aktivitas A : Masalah gangguan
dibantu dan didampingi

oleh keluarga
5. Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi
dan
berikan
bantuan
jika
diperlukan
12.10
kelelahan


teratasi
1. Monitoring
vital
sign sebelm/sesudah
latihan
dan
lihat
respon pasien saat

latihan
2. Kaji
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
pemenuhan
kebutuhan
secara
ADLs
mandiri
sesuai kemampuan
4. Dampingi
dan
Bantu pasien saat
mobilisasi
bantu
dan
penuhi
kebutuhan ADLs ps.

5. Ajarkan
pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
jika
diperlukan
93
4.
09.00
1. Anjurkan
pasien
menggunakan
untuk S: Pasien mengeluh ada

yang longgar
Hasil
sebelah kanan
pasien
menggunakan
telah O :
pakaian
yang longgar
09.05

10.00
12.00
lap
basah
sebelah kanan
Keadaan
luka
tampak bersih dan
kering

teratasi
jam sekali
Hasil : pasien diubah P : Lanjutkan intervensi
pasien
posisinya setiap dua jam 1. Anjurkan
sekali
4. Monitor kulit akan adanya
untuk menggunakan
kemerahan
longgar
2. Jaga
kebersihan
12.07
adanya
luka pada bokong
memberikan
Tampak
pakaian
kulit
yang
agar
tetap

bersih dan kering

karakteristik,
setiap
warna
cairan, granulasi, jaringan

nekrotik,
infeksi
tanda-tanda
lokal,
formasi
traktus
dua
jam
sekali
adanya kemerahan
5. Observasi luka :
lokasi,
dimensi,
bagian bokong sebelah
kedalaman
kanan, berbenruk bulat
karakteristik, warna
dan
cairan,
lonjong,
dengan
luka,
granulasi,
94
jaringan
tanda-tanda infeksi
lokal,

cairan,
tidak
jaringan
terdapat
nekrotik
nekrotik,
formasi
traktus
mengurangi tekanan
dan
pada luka

6. Berikan
posisi
yang
14.00
luka
Hasil
Pasien
sering
mengubah posisi setiap

5.
09.07
18.25
dua jam sekali

S : Pasien mengeluh
gangguan pola tidur
pada punggung dan
akibat adanya nyeri
demam
O:
yang adekuat
Hasil : pasien mengerti Klien
nampak
tentang
pentingnya
istirahat tidur bagi tubuh

3. Fasilitasi
untuk
18.40
(musik religi)
Hasil : keluarga memutar
sebelum tidur
4. Ciptakan
lingkungan
Pasien
nampak
kelelahan
mempertahankan
17.05
kurang fresh
Konjungtiva tampak
anemis
Lama tidur pada
malam hari : 3 jam
A : Gangguan tidur
yang nyaman
Hasil : suasana nyaman belum teratasi
dan
tenang
karna P : Lanjutkan intervensi
keluarga tidak berisik.
5. Kolaborasi
pemberian
95
analgesik
24.00
sebelum
2. Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat

3. Fasilitasi
untuk
penyebab kelemahan.
Hasil :
mempertahankan
aktivitas
sebelum

4. Ciptakan
lingkungan
yang
nyaman.
5. Kolaborasi
pemberian analgesik
sebelum
apabila
aktivitas
nyeri
penyebab
kelemahan.
96

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

Keluhan memberat dirasakan pada tanggal 29 mei 2015 diserta demam

3) Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari

Masalah keperawatan : Hambatan mobilisasi fisik

Pasien tidak pusing, tidak ada gejala stroke, tidak kejang

7) Komunikasi dengan keluarga dan orang lain lancar

5. Penyuluhan dan Pembelajaran

3) Tidak ada riwayat pengobatan, obat tanpa resep, tidak menggunakan

: Umur tidak diketahui

8. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Otot abdominal dan

Fibri kertilago padat

Menekan akar saraf

1. Pasien mengeluh nyeri pada

punggung bagian bawah

dirasakan teruma saat bergerak.

Pasien tampak meringis

sebagian dibantu oleh perawat atau

dan tidak dapat bergerak akibat

10. Pasien mengalami kelelahan

nyeri pada punggung dan demam

saat vibrifertilago dan matrik

vibrifertilago padat dan

Pasien tampak meringis

pusat yang menekan akar

gangguan rasa nyaman

1. Pasien mengatakan badan mengakibatkan kontraksi

vibrifertilago dan matrik

terjadi peningkatan suhu

1. Pasien mengatakan nyeri mengakibatkan kontraksi mobilitas fisik

bergerak akibat nyeri yang goncanga

mengalami dengan discus susun atas

dalam vibrifertilago dan matrik

pasien sebagian dibantu

otot abdomen dan toraks

mobilat fisik terganggu

Masalah muskuluskeletal Kerusakan

a. Pasien mengeluh ada luka mengakibatkan kontraksi integritas kulit

1. Tampak adanya luka pada goncanga

bokong sebelah kanan

dengan discus susun atas

1. Pasien mengeluh susah tidak

punggung dan demam

pusat yang menekan akar

nyeri yang berdampak

2. Pasien nampak kelelahan

1. Nyeri berhubungan dengan

nyeri (tahu penyebab

keluarga untuk mencari

1. Untuk mengetahui tingkat nyeri

4. Memfokuskan kembali perhatian

teruma saat bergerak.

dan tanda nyeri)

nyaman setelah nyeri

penyebab nyeri, berapa

berkurang dan antisipasi

mencegah meningkatnya nyeri.

7. Mengetahui keadaan umum klien

kompres hangat/ dingin.

9. Analgetik mengurangi rasa nyeri

Hipertermi berhubungan Setelah

dengan proses penyakit.

selama 3x24 jam dengan