Anda di halaman 1dari 38

BAB I

PENDAHULUAN
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap
usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium
itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran
pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus
besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian
barat, populasi volvulus usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan
volvulus sekum sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik (kolon
antara bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan
kondisi di daerah Afrika, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah
"volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan mencapai
50% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster
dan midgut.1
Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas
mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak
terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak
menyerang usia neonatus 68-71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40%
bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan pertama,
sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.1,2
Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari
letak volvulus, namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya adalah
gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi abdomen, dan

ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya distensi abdomen dan terkadang teraba massa akibat penumpukan
makanan. Gejala klinis tidak terlalu khas untuk mendiagnosis sehingga diperlukan
pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan radiologi untuk menegakan
diagnosis volvulus. 1,2
Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus
ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam
segmen tersebut (closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi dan
nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera. Oleh karena itu volvulus
merupakan salah satu kegawatdaruratan abdomen karena menimbulkan obstruksi
pada saluran cerna yang akan diikuti dengan komplikasi berupa perforasi,
peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia. 1,2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus
terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan
obstruksi saluran cerna. 2
B. Anatomi
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu
tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini,
berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan
pelebaran yang asimetris. Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu
proses yang dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi dikemudian hari.
Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan umur 4-8
minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi memperdarahi usus halus
dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus tumbuh dengan cepat,
memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom) serta
membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical loop
diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya,
dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi
akan menjadi kelainan Divertikulum Meckels.2,3

Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop


berotasi sebanyak 90 searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di
posisi horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus
memanjang hingga mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan
kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia umbilikalis.

Gambar 2.1 Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2)


mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5)
duktus omfalomesenterika, (6) sekum.
Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut
yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri
dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya,
sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh
kolon yang membentang horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi
dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 180.

Gambar 2.2 Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang:


(1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4)
intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.
Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut,
melebihi 270, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga
berotasi dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus
(Gambar 2.3).
Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan
mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya
mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah
perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi
tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah
digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari
pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3

Gambar 2.3 Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga


perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran
lengkap 270: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4)
intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.
C. Etiologi
Konsep etiologi dari volvulus intestinal berdasarkan fakta bahwa usus
ketika terjadi distensi akan mengalami elongasi. Ketika usus mengalami
distensi, usus akan berputar sebagai respon terhadap pertambahan panjangnya
yang tidak proporsional. 4
Jadi sangat jelas bahwa agar terjadi volvulus, maka usus harus terisi
udara agar dapat mengambang dan berputar. Colon yang penuh dengan feses
tidak bisa mengambang dan berputar, tetapi dapat berputar dengan sendirinya
(disebut false volvulus). 4
Beberapa faktor resiko terjadinya volvulus antara lain: keracunan besi,
defisiensi vitamin B, adhesi, gout, hirschsprung disease, megacolon dan
diabetes, parkinson dan penyakit neurologis lain, chagas disease, stroke, dan
ischemic colitis.4

D. Klasifikasi
Volvulus diklasifikasikan menjadi dua jenis, berdasarkan munculnya
dan letaknya. Berdasarkan munculnya, volvulus dapat terjadi secara primer
atau sekunder. Biasanya volvulus primer muncul akibat malrotasi kongenital
di usus, dan abnormalitas perlekatan mesenterium. Contohnya seperti volvulus
neonatorum, volvulus caecum, dan volvulus sigmoid. Volvulus sekunder, yang
lebih bervariasi karena rotasi dari bagian usus.5
Berdasarkan letaknya, tebagi dari volvulus gaster, volvulus midgut,
volvulus caecum, volvulus kolon transversal, dan volvulus sigmoid.
1. Volvulus gaster
Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun
merupakan salah satu kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan
strangulasi. Volvulus gaster oleh singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis
putaran volvulus tersebut yaitu:6
-

Organoaksial
Gaster

berotasi

mengelilingi

aksis

yang

menghubungkan

gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang


berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering
didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari
seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial
berhubungan dengan defek diafragmatika. Komplikasi berupa inkarserasi
dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini. 6,7
-

Mesenterikoaksial

Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah


anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di
anterior. Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek
diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga
lebih sering bersifat kronis. 6,7
-

Kombinasi
Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang

ditemukan.6

Gambar 2.4 Volvulus gaster tipe organoaksial (A) dan tipe


mesenterikoaksial (B)8
Etiologi

dari

volvulus

gaster

diklasifikasikan

berdasarkan

penyebabnya, yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau


tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2
dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi
oleh karena abnormalitas
gastroduodenal,

gastrofrenik

kelenturan dari ligamen gastrosplenik,


dan

gastrohepatik.

Abnormalitas

ini

menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster
penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus.6

Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital


berupa defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal
9%, asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis
pilorus 2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan
neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya
volvulus gaster.6
2. Volvulus Midgut
Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi
duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian
fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus
midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi
intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di
bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi pada proksimal
jejunum dan juga memotong suplai darah ke midgut.9
Volvulus midgut dapat muncul di segala usia, walaupun lebih sering
ditemukan pada minggu pertama setelah kelahiran. Muntah bilier biasanya
tanda pertama dari volvulus, dan semua bayi dengan muntah bilier harus
dievaluasi dengan seksama untuk memastikan tidak terdapat malrotasi
intestinal dengan volvulus. Diagnosis ini harus muncul dalam pikiran petama
kali jika pasien rewel dan ada muntah bilier. Jika kondisi ini dibiarkan,
gangguan vaskularisasi midgut akan berakhir dengan iskemik midgut. Sebagai
tambahan, jika terdapat adanya iskemik lebih lanjut dari usus, maka akan

terjadi eritem dan edema pada dinding abdomen yang dapat berlanjut pada
syok dan kematian. 9
3. Volvulus Sekum
Volvulus sekum terjadi akibat adanya kelainan bawaaan berupa fiksasi
yang tidak sempurna dari kolon bagian kanan sehingga kolon ascenden tidak
normal. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana
keduanya saling terpuntir. 9
Pada kasus volvulus sekum,akan ditemukan nyeri kolik intermiten
pada perut kanan. Nyeri biasanya berkelanjutan, disetai muntah, serta
penurunan gas dan feses melalui rektum yang menandakan adanya obstipasi.
Distensi abdomen bervariasi, terkadang ditemukan massa timpani. Dari
anamnesis, terdapat riwayat serangan yang sama tapi lebih ringan, sehingga
diagnossis volvulus sekum kronik dapat ditegakkan, dan dapat di operasi
secara elektif. 10

Gambar 2.5

Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid hill

4. Volvulus Kolon Transversal

10

Volvulus kolon transversal sangat jarang. dari angka kejadian seluruh


volvulus kolon sejak 1930, hanya sekitar 4% merupakan volvulus kolon
transversal. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta
jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura
splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi).
Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan memperluas
kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus. 4
5. Volvulus sigmoid
Volvulus sigmoid merupakan volvulus yang paling sering muncul,
dibandingkan dengan volvulus lainnya, terhitung 66% dari total kasus
volvulus. Volvulus ini terjadi akibat panjangnya segmen usus disertai dengan
basis mesenterium yang pendek. 3
Konsep etiologi dari volvulus ini berdasarkan fakta bahwa ketika usus
distensi, usus tersebut akan memanjang, dan ketika terjadi pertambahan
panjang dan disertai dengan mesenterium yang pendek, maka usus tersebut
akan terputar. Volvulus sigmoid hampir selalu muncul berlawanan dengan arah
jarum jam.4,5
Pasien dengan volvulus sigmoid mungkin saja mengeluhkan obstruksi
usus yang akut, yang gejalanya dapat dibedakan dengan tanda dan gejala yang
disebabkan oleh kanker dari colon distal. Biasanya terdapat nyeri abdomen
yang muncul secara tiba-tiba, vomitus, dan obstipasi. Abdomen biasanya
menjadi distensi dan timpani. 8

11

Dari riwayat, mungkin ditemukan nyeri abdomen akut yang hilang


dengan sendirinya.8
E. Patofisiologi
Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan
intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan
tube serta rotasi hingga 270. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan
abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika
superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat
gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270 menjadi hanya 180
dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180 dari rotasi normalnya,
menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi. 6,7
Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta
dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladds Bands. Ladds Bands
merupakan jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding
abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada
malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik,
namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. 6,7
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan
dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen,
yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan
usus yang terus menerus, penurunan absorpsi cairan, dan peningkatan sekresi
cairan ke dalam usus menyebabkan penciutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi

12

jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia
akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi
toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk
menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini kemudian
menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory
response syndrome).11,12

Gambar 2.6 Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa


embriologi; disertai Ladds Bands yang menyebabkan obstruksi
duodenum13
F. Manifestasi Klinis
1. Anamnesis
Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna.
Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium
yang sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan
biasanya juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias
Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas,
yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung
naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi

13

pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk
hingga ke lambung.6,7
Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan
cepat merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit
napas, nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien
seringkali didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.6
Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan
manifestasi klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan
(nonbilious emesis), distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut,
sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu
makan dan kegagalan tumbuh kembang.14
Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas
dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai
distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang
ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran
radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule)
appearances.1
Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum
menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang
sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa
flatus dan buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid,
episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun
gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis
mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya
volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.1,12

14

Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi


dan merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi
adanya penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious
vomiting). Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat
malrotasi midgut hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang
lebih besar, gejala sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram
perut. Gejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh
kembang, konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak
dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel
syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik.2
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja,
dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50%
pasien, biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya
didapatkan tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam,
mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa
puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani,
kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat
produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis,
bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan
curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya
komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.2
Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif,
besar dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani
karena penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi

15

abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding


abdomen seperti ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda
peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah
berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda
toksisitas sistemik atau SIRS.

Adanya komplikasi dicurigai jika

ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense


muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital
sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi. 1,11
G. Diagnosis Banding
Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada
obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi
saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga
terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang
perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum
meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.2

H. Diagnosis
Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
gejala dan tanda obstruksi saluran pencernaan (seperti yang dipaparkan
dibagian manifestasi klinis)
1. Pemeriksaan Laboratorium

16

Pemeriksaan

laboratorium

yang

dapat

dilakukan

adalah

pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan


hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah.
Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis
volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan penunjang
laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi dari
volvulus.2,11
Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal.
Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai
elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan
pada obstruksi saluran cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik
atau strangulasi. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi.
Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah
menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila
muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan
dehidrasi. 2,11
2. Pemeriksaan Radiologis
Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau
radiologis diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat
dilakukan adalah :
-

Foto Abdomen
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan
adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi
lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas

17

antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras


dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun
distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila
duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau
ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan
kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan
juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai
adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan
-

atresia.2
Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis
volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan
intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan
anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini

menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.2


CT scanning
CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk
mendiagnosis

adanya

obstruksi

usus,

termasuk

volvulus.

Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan


signifikan

untuk

mendiagnosis

volvulus.

The

Whirl

Sign

merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya


volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan. 2,15,16
Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana
terdapat gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras,

18

gambaran

obstruksi

lambung

di

tempat

volvulus

terjadi

dapat

mengkonfirmasi adanya volvulus.7

Gambar 2.7 Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi


hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar
kiri) Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah
pada hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran
organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit 7

Gambar 2.8 CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign


(panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut
(kiri)17
Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis,
50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe
bean atau tear drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium

19

beresiko terjadi perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon


bagian kanan, insuflasi yang ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis
belum dapat dipastikan dari foto, kontras water soluble dapat dimasukan
melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan dalam rangka
diagnosis volvulus.2

Gambar 2.9 Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen


terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid. 1
Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi
diantara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran
radiologi foto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik
"omega" atau "inverted loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan
kontras dapat menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu
gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.1

20

Gambar 2.10 Birds Beak appearance; foto kontras khas pada


volvulus sigmoid dan sekum. 18
I. Penanganan
1) Resusitasi
Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis
adanya volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya
nekrosis jaringan dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan
cairan di abdomen. SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari
volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang
cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1
Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan
mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi
cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif.
Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta
pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk
mengurangi obstruksi akibat feses dan gas. 2,13
2) Volvulus Gaster
Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu
dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas
gaster. Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan

21

memasukan pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam


torak dan pipa nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang
terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil,
gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam
abdomen.6,8
Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek
diafragmatika dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar
dapat diberikan prostesis walaupun hal ini tidak dianjurkan.
Selanjutnya adalah mencegah terjadinya volvulus kembali. Beberapa
peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan
menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian yang
nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus
dihilangkan dengan gastrektomi total atau parsial.8 Pipa gastrostomi
dimasukan untuk mendekompresi gaster paska operasi. 6
3) Volvulus Midgut
Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat
masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan
prosedur Ladds. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus
terlihat dan menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi
untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen.
Biasanya apendektomi juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan
peritoneal dianggap dapat menrusak pembuluh darah appendiks.2
4) Volvulus Kolon Transversal
Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan
reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian

22

volvulus kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau


hemicolektomi bagian yang meluas lebih disarankan.1
5) Volvulus Sigmoid
Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa
dekade yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi
volvulus dengan mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi
dan pembedahan elektif dengan mortalitas yang lebih rendah. Bahkan
sejak jaman hipokrates, penurunan mortalitas akibat volvulus telah
terlihat, dengan menggunakan suppositoria sepanjang 10 digit melalui
rektum. Metode ini kembali digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak
banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke 20,
deflasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips,
dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan
fiksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh Atherton, 1883,
walaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula
dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain
berupa

deflasi

transanal

dengan

sigmoidoskopi

diperkenalkan

Bruusgard, 1947, yang mempunyai angka mortalitas lebih rendah


sehingga lebih banyak diterima.1
Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan
bahwa mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%.
Arnold et al, juga menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi
pada populasi tua. Kemudian disimpulkanlah bahwa operasi setelah
episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur dibawah 70 tahun,

23

sedangkan untuk umur diatas 70 operasi dilakukan setelah episode


ulangan.1
Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka
kejadian ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan
karena pasien meninggal akibat keadaan lain atau karena tua.
Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat mengalami kejadian ulangan
karena masa hidup yang masih lama. Hal lain yang dipertimbangkan
adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik pasien.
Akhir-akhir

ini,

penatalaksanaan

volvulus

dengan

operatif,

sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka


mortalitas turun drastis.1
Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan
memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju
tempat obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan
hidrostatik untuk memasukan barium akan membuka puntiran
volvulus. Foto dengan kontras barium melalui anus yang dilakukan
oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan
dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya feses dan gas. Cara
lainya

adalah

dengan

menggunakan

rektoskopi

atau

dengan

kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.24


Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan
dekompresi

volvulus

sigmoid

pasien

sebaiknya

dilakukan

sigmoidektomy untuk mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien


volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali

24

episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi


setelah timbul episode kekambuhan.1
Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan
pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan
laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap
puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang
terdilatasi. 1
Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk
volvulus sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur
pilihannya adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal
atau dengan prosedur Hartmann.24 Pembedahan laparotomi dengan
reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat
dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit,
memfasilitasi end to end anastomosis.1 Untuk pasien yang kolon
sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi
sigmoid ke dinding lateral abdomen.1
6) Volvulus Sekum
Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi
volvulus atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi.
Dekompresi dengan kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan
sehingga tidak dilakukan dan tidak disarankan.1,2
Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan
volvulus sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan
melakukan detorsi volvulus biasanya diikuti dengan kejadian
kambuhan, sekitar 4% dari kasus. Tindakan reseksi dan hemikolektomi
dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan direkomendasikan pada

25

pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum masih viabel maka
selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya
kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy) dilakukan
dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral
abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan
lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga
dilaporkan pada beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi
dianggap sebagai tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi
infeksi dan nekrosis sehingga tidak disarankan. 1,24
7) Pemberian Antibiotik
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga
adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan
komplikasi perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang
disarankan adalah golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin.
Antibiotik ini terbukti efektif dalam menurunkan angka kejadian
infeksi post operatif.2

J. Komplikasi
Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat
obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat
menyebabkan inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan
campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan
nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan peritonitis.

26

Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju


pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.11
K. Prognosis
Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang
menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka
mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas.
Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan
pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa
tindakan operatif.1,2,19

27

BAB III
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tanggal masuk

: An. Moh. Riski


: 5 tahun
: laki-laki
: Dolo
: Pelajar
: 26 Mei 2015/ Pukul 15.10

Tanggal Pemeriksaan: 29 Mei 2015


Ruangan
Rumah Sakit
II.

: Garuda Atas
: Anutapura

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut
Anamnesis Terpimpin
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 3 jam sebelum
masuk rumah sakit, nyeri seluruh perut timbul setelah perut pasien diurut oleh
tukang urut, nyeri seperti ditusuk-tusuk, sifatnya terus menerus.
Awalnya nyeri dari ulu hati, menjalar ke bagian kanan bawah perut sejak pagi
hari, mual (+), muntah(+) 10 kali, BAB (-) sejak 1 hari sebelum masuk RS,
kentut (-), BAK biasa, riwayat demam dirumah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:


Tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
Riwayat Pengobatan
Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya
III. PEMERIKSAAN FISIK

28

Status Generalisata : Tampak sakit berat, keadaan umum lemah, kesadaran


composmentis
Tanda Vital
-

Nadi
Pernafasan
Temperatur

: 120 kali/menit
: 24 kali/menit
: 37C

Kepala
-

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),


Pupil isokor (-/-), refleks cahaya langsung (+/+).

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-),


pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru
- Inspeksi : Pengembangan paru simetris kiri sama dengan kanan, tidak tampak
adanya retraksi, tidak tampak adanya sikatrik.
- Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus simetris kiri sama dengan

kanan
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi

: terdapat pembesaran jantung ke kiri dengan batas jantung kiri pada

sela iga V linea aksillaris anterior


Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular
Abdomen
Inspeksi : tampak agak cembung, pergerakan mengikuti pernapasan.
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan seluruh abdomen (+), defans muskular (+)..
Genitalia :

29

Tidak ditemukan kelainan


Ekstremitas
-

Superior : Tidak ditemukan kelainan


Inferior : Tidak ditemukan kelainan

I. RESUME
Laki-laki 5 tahun masuk dengan keluhan nyeri seluruh abdomen yang
dialami sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, setelah pasien berobat ketukang
urut, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus, nyeri berawal dari ulu hati
lalu ke perut kanan bawah,mual (+), muntah(+) 10 kali, BAB (-) sejak 1 hari
sebelum masuk RS, kentut (-), BAK biasa, riwayat demam dirumah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital, tekanan darah nadi
102kali/menit, pernapasan 24 kali permenit dan suhu 37 C. Pada abdomen
didapatkan perut sedikit cembung, peristaltik menurun, perkusi timpani seluruh
abdomen, dan pada palpasi terdapat nyeri tekan seluruh abdomen, defans
muskular (+), genitalia dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan.
II. DIAGNOSIS KERJA
Susp. Appendisitis perforasi
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah Lengkap: Leukosit (30,1 x 103), hemoglobin (12 gr/dl), trombosit
(413 x 10 3/ul), Eritrosit (4,4 x 106), neutrofil (89,9%), HbsAg non reaktif,
glukosa (87mg/dl).

30

IV. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- IVFD RL 28 tetes per menit
- Antibiotik
: inj. Ceftriaxone 400gr/12 jam/iv
- Analgetik
: inj. Ketorolac amp 8jam/iv
- H-2 Reseptor
: inj. Ranitidin amp 8jam/iv
2. Non Medikamentosa
-Tirah baring
- Puasakan pasien
- Resusitasi cairan
- Pemasangan NGT
3. Prosedur Tindakan : Reseksi + Anastomosis Usus (End to End)
Dilakukan operasi pada tanggal 28 Mei 2015. Adapun prosedur
tindakannya sebagai berikut:
1. Pasien dalam posisi terlentang (supine)
2. Dilakukan disinfeksi lapangan operasi
3. Dilakukan insisi transversal pada abdomen diperdalam sampai cavum
peritoneum
4. Bersihkan adhesi di peritoneum dan sekitarnya
5. Perlebar insisi transversal
6. Eksplorasi cavum abdomen, tampak volvulus jejunoileal dengan dasar
puntiran di mesenterium, panjang jejunum yang terkena 50cm,
nekrosis (+) dengan ujung distal jejunum yang nekrosis 50cm
proximal ileocaecal.
7. Informed consent untuk reseksi anastomosis usus
8. Dilakukan prosedur reseksi anastomosis usus (end to end anastomosis)
dengan anastomosis jejunoileal, kontrol pendarahan & pasang drain.
9. Jahit abdomen lapis demi lapis, kontrol pendarahan
10. Tutup luka operasi dengan kasa steril
11. Operasi selesai
V. DIAGNOSIS AKHIR :
Volvulus jejunoileal + peritonitis generalisata
VI. PROGNOSIS
Dubia ad malam
VII. ANJURAN
a. Kontrol diet ketat
Instuksi Post op: IVFD RL : D5 2:1 24tpm

31

Inj. Ceftriaxone 500gr/12jam


Inj. Ketorolac amp/8jam
Inj. Ranitidine amp/8jam
Drips Metronidazole botol/8jam
Puasakan
Balance Cairan

Follow Up 29 Mei 2015


S: Nyeri bekas op (+), BAB (-), Kentut (+), BAK (+)
O: peristaltik (+) kesan menurun
Nadi 108x/m

Pernafasan 20x/m

Drain -

Suhu 36,7oC

Urin 600cc

NGT -

Luka basah (+)

A: post reseksi usus hari pertama


P: IVFD RL: D5 : KaEN3B 2:1:1 20tetes/menit
Inj. Ceftriaxone 500gr/12jam
Inj. Ketorolac amp/8jam
Inj. Ranitidine amp/8jam
Drips Metronidazole botol/8jam
Puasakan total
Balance Cairan
Mobilisasi bertahap

32

DOKUMENTASI OPERASI

Gambar:
Nekrosis jejunoileal yang
tampak setelah insisi
transversal diperlebar

Gambar: Nekrosis jejunoileal yang tampak setelah


dilakukan reseksi

33

BAB IV
PEMBAHASAN
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap
usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium
itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran
pencernaan.
Pada laporan kasus berikut adalah kasus anak laki-laki berusia 5 tahun
dengan keluhan abdominal pain dan didiagnosis dengan volvulus jejunoileal
setelah dilakukan pembedahan. Pasien mengaku mengalami nyeri abdomen di
seluruh abdomen sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit setelah pasien pergi
berobat di tukang urut karena nyeri perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuktusuk, sifatnya terus menerus. Hal ini sesuai dengan teoiri bahwa nyeri merupakan
manifestasi utama yang dirasakan pasien dengan volvulus, meski nyeri pada
pasien ini saling tumpang tindih antara volvulus, appendisitis, dan peritonitis
Selain nyeri pada kasus ini, pasien juga mengeluhkan adanya mual dan
muntah yang muncul bukan saat ingesti, ini sesuai dengan teori dimana mual dan
muntah menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi,, selain itu pasien juga
mengeluhkan konstipasi 1 hari sebelum masuk RS.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya perubahan bentuk dari abdomen
berupa sedikit cembung dimana sebelumnya orang tua pasien mengatakan perut
pasien sebelumnya datar, peristaltik menurun, ini menandakan adanya obstruksi.

34

Serta adanya nyeri tekan seluruh abdomen dan disertai defans muskular, yang
menandakan tanda-tanda peritonitis.
Pemeriksaan laboratorium terjadi leukosit (30,1 x 103), hemoglobin (12
gr/dl), trombosit (413 x 10 3/ul), Eritrosit (4,4 x 106), neutrofil (89,9%), HbsAg
non reaktif, glukosa (87mg/dl). Hal ini menunjukkan terjadinya suatu respon
infeksi pada pasien, dimana temuan ini (leukositosis dan neutrofilia) mengarahkan
diagnosis ke appendisitis dan peritonitis.
Diagnosis dari volvulus sendiri jarang ditegakkan hanya dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik, maka perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa
pemeriksaan CT scan abdomen, dimana dapat ditemukan tanda berupa The Whirl
Sign, dimana tanda ini muncul akibat puntiran dari aksis volvulus.

Gambar 4.1 CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign


(panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut
(kiri)17

Pada saat dilakukan operasi, dilakukan anastomosis end-to-end dari


jejunoileal, dimana teknik ini dilakukan jika suatu segmen dari usus tidak dapat
diselamatkan (dalam hal ini, nekrosis jejunoileal akibat torsi volvulus). Namun

35

tindakan ini dapat mengganggu intake makanan dari pasien setelah dilakukan
operasi (Short Bowel Syndrome), terlebih lagi, pasien masih anak-anak dimana
dibutuhkan nutrisi lebih untuk masa pertumbuhan.

36

DAFTAR PUSTAKA
1.

Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon.


Tersedia di http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal Juni,

2.

25, 2015
Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com.

3.

Diakses Juni, 25, 2015


Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum.

4.

In: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7


Gordon, P.H. Santhat N. Principles and Practice Surgery for the Colon,

5.

Rectum, and Anus. Informa Healthcare, Inc. New York. 2007


Williams, N.S. Christopher J.K. Ronnan O. Bailey & Loves Short Practice of

6.

Surgery. Edward Arnold. Great Britain. 2008.


Hope,
Wiliam
W.
Gastric
Volvulus.

7.

http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Juni, 6, 2015


Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Scheins Common

Tersedia

di

Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer.


8.

2005; 121-23
Towsend C.M. Daniel B. Mark E. Kenneth L.M. Sabiston Textbook of
Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier.

9.

Philadelphia. 2012
Brucinardi C. Schwartzs Principles of Surgery. Mc.Graw-Hill. New York.

2010.
10. Doherty G.M. Lawrence M. W. Current Surgical Diagnosis & Treatment.
McGraw-Hill. New York. 2006.
11. Nobi,
BA.
Small
Bowel

Obstruction.

Tersedia

http://www.emedicine.medscape.com Diakses Juni, 5, 2015


12. Khan,
AN.
Sigmoid
Volvulus.
Tersedia

di
di

http://www.emedicine.medscape.com Diakses Juni, 5, 2015

37

13. Hill,

Mark.

Gastrointestinal

Tract

Abnormalities.

Tersedia

di

http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses Juni, 5,


2015
14. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants
and Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62
15. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh.
Bowel Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are
Associated with Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7
16. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan.,
EK. Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and
Specificity. AJR. 2001; 177: 431-6
17. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70
18. Feldman, D. The Coffee Bean sign. Radiology. 2000; 216: 178-9
19. Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In: Scheins Common Sense
Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 2258

38