Anda di halaman 1dari 50

Sistem Pelayanan Rekam

Medis

Sistem dan Prosedur


Sistem adalah jaringan prosedur yang dibuat menurut pola
terpadu untuk melaksanakan kegiatan pokok
Adalah Suatu kesatuan yang untuk dan terdiri dari
berbagai faktor yang berhubungan atau diperkirakan
berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, yang
kesemuanya dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan

Prosedur adalah suatu urutan kegiatan yang


ditetapkan untuk menjamin penanganan secara
seragam terhadap transaksi yang terjadi berulangulang
Adalah Rangkaian tata kerja yang berkaitan satu
sama lain sehingga menunjukan adanya suatu
urutan tahap demi tahap tentang pelaksanaan kerja
yang harus ditempuh dalam rangka menyelesaikan
suatu bidang tugas

Jadi sistem terdiri dari jaringan prosedur,


sedangkan prosedur merupakan urutan
kegiatan yang dilakuakn untuk mencatat
informasi dalam formulir, catatan dan
laporan.

Kegiatannya meliputi :
Menulis
Mendaftar
memberi kode
Menggandakan
Menghitung
Memilih
Memindah
Membandingkan
Menyimpan

Sistem Pelayanan Rekam Medis


Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan
suatu sistem yang bertujuan melayani pasien
sebagai manusia seutuhnya agar informasi
medis dapat berkesinambungan dan data
yang terkandung dapat akurat, dipercaya
serta dilihat, dibaca dan dinilai
Maka perlu dipahami struktur sistem dan
proses sistem rekam medis

Contoh menjaga kesinambunganadalah dengan


menggunakan sistem penomoran unit
Dgn sistem penomoran unit seorang pasien akan
memperoleh nomor RM satu kalai selama
hidupnya yang akan diguanakn setiap kali berobat
Maksudnya agar rekam medis tetap menyatu
dalam satu folder

Simbul-simbul yang sering dipakai dalam alur atau


flow chart

Sistem pelayanan Rekam Medis


di TPPRJ
Fungi TPPRJ
Tempat pertamakali pelayanan diberikan sehingga akan
memberikan kesan pertama yang baik atau buruk
Tempat penerimaan pendaftaran pasien yang akan berobat di RS
Bersifat administratif bukan pelayanan medis namun
kesinambungan informasi medis dan kerahasiaan harus tetap dapat
dijaga.
Untuk menjaga kerahasiaan. Setiap penyerahan rekam medis di
serahkan oleh petugas

Tugas Pokok PPRJ


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Memberikan informasi yang lengkap kepada pasien dan


keluarganya tentang pelayanan di RS
Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan
benar
Menulis No. RM pada setiap lembar rekam medis
Mencarikan nonor RM lama bagi kunjungan pasien ulang
dengan menggunakan KIUP/komputerisasi
Mendistribusikan rekam medis ke URJ
Membuat KIB dan menyerahkan kepada pasien
Membuat, menyimpan dan menggunakan KIUP
Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran
pasien rawat jalan

Diskripsi kegiatan pokok TPPRJ


1.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Seminggu/sebulan sekali petugas TPPRJ mengambil dok RM baru dan


form-form yg digunakan serta nomor RM di Unit RM, melaporkan
penggunaannya
Sebelum loket buka pada pukul 08.00, petugas pendaftaran menyiapkan
form dan catatan RM Meliputi :
KIUP
KIB
Dok. RM RJ baru yang telah diberi no. RM
Buku Reg. Pendaftaran pasien
Buku catatn penggunaan No RM/Bank nomor
Tracer/kartu petunjuk dok keluar)
Buku ekspedisi serah terima dok RM
Karcis pendaftaran pasien

3. Pastikan terlebih dahulu apakah pasien


sudah berobat di RS ini atau belum
a. Bila sudah berobat pasien diminta
menunjukan KIB, kemudian catat nomor
rekam medis di tracer untuk digunakan
mencari dok. RM lama oleh bag.
Penyimpanan
b. Bila tidak membawa KIB ditanyakan nama
& alamat untuk dicari di KIUP
c. Bila belum perbah berobat isilah KIB baru,
KIUP baru dan catat data dasar pasien di
dok RM RJ dgn lengkap, jelas dan benar

4. Memberikan tracer yang telah ditulis nama , no. RM tanggal dan unit yg

menggunakan ke bag. Penyimpanan untuk diambilkan dok. RM yg sesuai dgn


nomor RM nya
5. Menyarahkan KIB kepada pasien dgn pesan agar dibawa setiap saat berobat
kembali
6. Setelah mengetahui poliklinik yg dituju, pasien dipersilahkan membayar di kasa
dan menunggu panggilan di poliklinik
7. Menerima dok RM lama dari bag. Penyimpanan dgn menggunakan ekspedisi
8. Mendistribusikan dok. RM sesuai dgn URJ tujuan pasien oleh petugas dengan
menggunakan buku ekspedisi
9. Identitas pasien dicatat di Buku reg TPPRJuntuk keperluan pengecekan jumlah
pasien yg terdaftar di TPPRJ setiap harinya
10. Menyimpan KIUP berdasarkan abjad
11. Melayani pendaftaran pasien askes sesuai dengan prosedur askes
12. Mencocokan jumlah pasien dgn jumlah penerimaan kas di kasir dgn menggunakan
buku reg RJ
13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di TPPRJ

Fungsi-fungsi yang terkait


1. Fungsi assembling, yg bertanggung jawab terhadap :
a. Penyediaan dok. RM baru dan form yang
dibutuhkan URJ
b. Alokasi nomor RM pasien yg lewat TPPRJ
c. Pencatatan penggunaan dan pengendalian nomor dan
dok. RM
2. Fungsi penyimpanan, bertanggung jawab terhadap
a. Pencarian dok. RM lama dgn menggunakan tracer
b. Penyerahan ke TPPRJdgn buku ekspedisi

3. Fungsi URJ (Poliklinik), bertanggung


jawab :
a. Penerimaan dok. RM yg telah terisi
identitas pasien
b. Pencatatan hasil pemeriksaan pasien
dalam RM serta menandatangani
c. Pembuatan sensus harian RJ

4. Fungsi kasir, bertanggung jawab terhadap :


a. Penerimaan uang pembayaran jasa
pelayanan rawat jalan sesuai dengan tarip
rawat jalan
b. Pembuatan bukti pembayaran yg
diserahkan kepada pasien dan arsip
c. Pencocokan pendapatan pendaftaran
pasien rawat jalan

5. Fungsi pelayanan askes yg bertanggung


jawab terhadap
a. Pemberian penjelasan prosedur pelayanan
kesehatan bagi peserta askes
b. Pelayanan rekam medis seperti pasien
umum lainnya

Informasi Yang diperlukan oleh


Manajemen di TPPRJ
Identitas pasien RJ baru dan lama, askes, non askes,
Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayanan
Cara pembayaran pasien RJ
Keringanan pembayaran dan gratis bagi pasien
tertentu
5. Petugas URJ yang bertanggung jawab terhadap
pasien dan dokumen RM
6. Dokter yg bertanggung jawab terhadap pelayanan
kesehatan di URJ masing-masing
1.
2.
3.
4.

Dokumen dan Catatan yang


digunakan
1 KIUP
2. KIB
3. Dokumen Rekam Medis RJ
4. Buku Reg Pendaftaran pasien rawat jalan
5. Buku penggunaan catatan Nomor RM
6. Buku penggunaan Form RM
7. Tracer/kartu petunjuk
8. Buku ekspedis

Jaringan Prosedur yang membentuk


sistem
1. Penyiapan dok. RM dan catatan yang akan
dibutuhkan oleh TPPRJ
2. Penerimaan dan Pendaftaran pasien oleh TPPRJ
3. Pencatatan data dasar pasien ke dlm dok RM dan
buku register oleh TPPRJ
4. Pemberitahuan dan penerimaan dok. RM antara
TPPRJ dengan bag. Penyimpanan
5. Pengendalian dok. RM dan nomor RM di TPPRJ
6. Distribusi dok. RM ke Poliklinik oleh petugas
distribusi dok. RMb

Unsur-unsur Pengendalian
1. Digunakan catatan penggunaan dok. RM dan
nomor RM baru di loket pendaftaran RJ
2. Digunakan catatan registrasi pasien pd buku
reg.dgn nomor urut dan No. RM milik pasien
3. Digunakan tracer pada saat pengembalian dok
RM lama
4. Digunakan buku ekspedisi dok. RM rawat jalan

Sistem Pelayanan Rekam Medis


di URJ
Fungsi
1. URJ Merupakan tempat pelayanan
kesehatan rawat jalan dengan beberapa
jenis pelayanan medis.
2. Pelayanan tersebut dilakukan di Poliklinik
(Umum, Spesialis)
3. Dibantu Instalasi pemeriksaan penunjang
dan Apotek

Tugas pokokURJ dlm Pelayanan RM


1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien, hasil


pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah
dilakukan pada pasien
Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan apakah
dirawat inap, dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuh
Membuat surat rujukan
Memberikan keterangan kesehatan sesuai kebutuhan
Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke bag.
Assembling berikut dok RM
Bersama-sama bag. Keuangan/kasir melakukan kontrol
pendapatan jasa pelayanan rawat jalan
Bila diperlukan membuat visum et repertum
Bila diperlukan membuat Informed consent

Deskripsi

Fungsi-fungsi terkait
1. Fungsi distribusi Dok. RM di TPPRJ
bertanggungjawab thd penyediaan dan
pengiriman dok
2. Bag. Assembling bertasnggung jawab terhadap
a. Penerimaan dok. RM dan sensus harian rawat
jalandaru URJ dgn menggunakan buku ekpedisi
b. Penelitian kelengkapan isi dok. RM dan
pengendaliannya
c. Penyerahan dok. RM yang tdk lengkap pada
petugas URJ dgn ekspedisi

3. Fungsi pemeriksa penunjang bertanggung


jawab thd pencatatan dan pengiriman hasil
pemeriksa penunjang
4. Fungsi penerimaan pembayaran (kasir)
bertanggung jawab thd :
a. Penerimaan pas. Rawat jalan
b. pemberian bukti pembayaran pd pasien

Informasi yang diperlukan


Manajemen di URJ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Identitas pasien
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan baru dan lama
Jumlah kasus lama, baru, konsul antar poliklinikdan konsul
dari URI
Jumlah pasien rujukan dan asal rujukan serta jumlah yang
dirujuk
Jumlah pasien RJ askes dan non askes
Riwayat penyakit, diagnosa, terapi, tindakan
Penanggung jawab pasien (dokter & perawat)
Jumlah pembayaran/pendapatan poliklinik dan tindakan
dari Pasien RJ

Dokumen dan Catatan Yg


digunakan Pasien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Surat perintah dirawat


Sensus harian rawat jalan
Dok. RM RJ
Buku Reg. Poliklinik
Buku resep
Surat pengantar rujukan
Surat Jawaban Rujukan
Surat Keterangan sehat
Surat kematian (bila diperlukan)
Buku ekspedisi dokumen RM Rawat jalan

Jaringan Prosedur yang membentuk


sistem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Prosedur penyiapanan dokumen dan catatan di


Poliklinik
Prosedur penerimaan dokumen RM dari TPPRJ
Prosedur pemanggilan pasien
Prosedur pelayanan medis rawat jalan dan pencatatan
hasilnya
Pembuatan sensus harian rawat jalan dan pengirimnya
Pengembalian dokumen RM bersama sensus harian ke
unit Rekam Medis
Prosedur pengontrolan pembayaran jasa rawat jalan

Unsur Pengendalian Rekam


Medis Rawat Jalan
1. Digunakannya catatan penggunaan dokumen
rekam medis rawat jalan
2. Digunakannya buku ekspedisi untuk menerima
dan menyerahkan dokumen rekam medis
3. Digunakan catatan pembayaran pada buku
register rawat jalan
4. Diisinya dengan lengkap dan tanda tangan hasilhasil pemeriksaan rawat jalan pada dokumen
rekam medis rawat jalan

Sistem Pelayanan Rekam Medis di UGD


Fungsi
1. Tempat pelayanan yang melayani pasien selama
24 jam
2. Petugas UGD melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik, menegakan diagnosa, dengan/tanpa
pemeriksaan Lab atau Rontagen
3. Sifat pelayanan; membutuhkan kecepatan
penanganan sehingga mengharuskan pelayanan
medis didahulukan dari pada pelayanan administrasi

Isi Rekam Medis UGD


1. Identitas Pasien
2. Anamnesa tentang keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernag diderita, riwayat
keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan
3. Pemeriksaan fisik, Lab, dan khusus lainnya
4. Diagnosis kerja /diferensial diagnosis
5. Pengobatan/tindakan
6. Nama dan tanda tangan petugas yang bertanggung
jawab

Tugas Pokok UGD dalam Pelayanan


Rekam Medis
1.

2.
3.
4.
5.

Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien,


hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan,
yang telah dilakukannya kepada pasien termasuk
penulisan kode ICD dan ICOPIM yang sesuai
Menentukan tindak lanjutdari hasil pemeriksaan apakah
dirawat inap, dirujuk, dikontrol atau dinyatakan sembuh
Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan
Memeberikan keterangan kesehatan sesuai kebutuhan
Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke bag.
Assembling berikut dokumen RM nya

6. Bersama-sama bag. Keuangan (kasir)


melakukan kontrol pendapatan jasa
pelayanan UGD
7. Bila diperlukan membuat visum et
repertum
8. Bila diperlukan membuat informed consent

Deskripsi kegiatan Pokok

1. Seminggu sekali atau sebulan sekali, Petugas TPP UGD


mengambil dok. RM baru, formulir-formulir dan catatancatatan yg digunakan serta alokasi nomor RM
2. Setiap pergantian jaga mengontrol ketersediaan form dan
catatan sebagai kelengkapan pelayanan RM di UGD, yaitu :
a. Surat permintaan pemeriksaan penunjang
b. Surat perintah dirawat
c. Surat pengantar rujukan
d. Surat jawaban rujukan
e. Surat keterangan sehat, sakit, kematian

f. Informed consent
g. Visum et repertum
h. KIB, KIUP
i. Buku reg. Pasien gawat darurat
j. Sensus harian gawat darurat
3. Wawancara pasien atau pengantar dan mencatat
identitas pasien di dok. RM UGD
4. Membuat KIB yang selanjutnya diserahkan kepada
pasien
5. Membuat KIUP yang selanjutnya diserahkan ke TPPRJ
6. Menyerahkan dok. RM kepada petugas medis/perawat
UGD

7. Petugas medis dan keperawatan mencatat hasil anamnesa,


pemeriksaan, doagnosa, tindakan dan menulis kode ICD X,
ICOPIM, nama dan tanda tangan secara jelas dan mudah dibaca
dalam dok. RM
8. Membuat ringkasan riwayat penyakit di form. RM
9. Apabial diperlukan pemeriksaan penunjang, buatlah surat
permintaan pemeriksaan penunjang dan memberitahu petugas
instalasi pemeriksaan penunjang untuk datang memeriksanya
kemudian dicatat hasil ke dalam dok. RM
10. Memberikan keterangan kepada pasien atau pengantar tentang
penyakit bila diputuskan perlu dirujuk atau tidak, perlu rawat inap
atau tidak

11. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat


perintah dirawat
12. Bila perlu dirawat inap, pasien diantar
oleh perawat ke URI, sedangkan petugas
RM membawa surat perintah rawat inap
bersama keluarga ke tempat PPRI
13. Membuat pengantar pembayaran tindakan
jasa UGD diserahkan kepada keluarga
pasien untuk dibayarkan ke kasir
14. Apabial diperlukan, membuat visum, et
repertum,
informed
consent,
surat
keterangan sakit atau surat ketaranga sehat
atau surat keterangan kematian

15. Mencatat kegiatan UGD ke dalam buku reg. UGD


dan sensus harian
16. Setelah selesai pelayanan, pada hari itu petugas
UGD melakukan kegiatan :
a. Menyerahkan sensus harian dan dokumen RM ke
Unit RM kecuali dok. RM pasien yang dirawat inap.
Penyerahan dok. RM ke URM dengan buku ekspedisi
b. Menjumlah pembayaran jasa pelayanan UGD dan
jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran
dari kasir untuk dicocokan dengan catatan kasir

Fungsi-fungsi Terkait Pelayanan Rekam


Medis UGD
Fungsi assembling di Unit RM, bertanggung jawab terhadap :
a) Alokasi nomor RM untuk UGD
b) Penyediaan dokumen RM di UGD dan kelengkapan serta
catatan yang diperlukan
2. Instalasi pemeriksaan penunjang bertanggung jawab terhadap :
a. Pemeriksaan penunjang
b. Memberikan keterangan hasil pemeriksaan penunjang
pasien UGD ke dokumen RM UGD
3. Kasir Bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan pembayaran jasa tindakan pelayanan sesuai
dengan tarip yg berlaku
1.

b. Pencocokan hasil dengan UGD


4. TPPRI bertangungjawab terhadap :
a. Menetapkan bangsal dan kelas perawatan
b. Menerima Admission note dan dokumen RM dan
melengkapi form RI
5. TPPRJ bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan pasien UGD yg datang kontrol di URJ
lewat TPPRJ
b. Penyediaan dokumen RM pasien UGD tersebut
dengan menggunakan KIUP

Informasi yg diperlukan
Manajemen dari UGD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Identitas pasien
Jumlah kunjungan pasien UGD baru dan lama
Jumlah kasus lama dan baru
Jumlah rujukan pasien dan asal rujukan serta jumlah yang
dirujuk
Jumlah pasien askesn dan non askes
Riwayat penyakit, diagnosis/jenis penyakit, terapi dan tindakan
Kematian < 48 jam, Kematian > 48 Jam
Penanggung jawab pasien
Jumlah Pembayaran Jasa UGD dan tindakan UGD dari pasien
rawat jalan

Dokumen dan catatan yang


digunakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Surat perintah dirawat inap


Sensus harian UGD
DokumenRM UGD
Buku Register UGD
Buku Resep
Surat Pengantar rujukan
Surat jawaban rujukan
Surat keterangan sehat/sakit
Surat keterangan kematian (bila diperlukan)
Buku catatan tindakan

11. Buku catatan tindakan


12. Form. Pembayaran jasa tindakan
13. Persetujuan tindakan/informed consent
14. Surat permintaan pelayanan penunjang
15. Buku catatan pembayaran jasa pelayanan
UGD
16. Buku ekspedisi penyerahan dan
pemerimaan dokumen RM

Jaringan prosedur yang


membentuk sistem
1. Prosedur penerimaan formulir dan dokumen RM
2. Prosedur pencatatan pelayanan medis dan
keperawatan di UGD
3. Prosedur informed consent
4. Prosedur pembuatan visum et repertum
5. Prosedur pencatatan kegiatan di register dan
sensus harian
6. Prosedur penyerahan dokumen RM dan sensus
harian

Unsur unsue Pengendalian


Sistem
1. Digunakan catatan ekspedisi penerimaan dan
penyerahan dokumen RM
2. Kelengkapan data dasar pasien di dokemn RM
UGD
3. Kelengkapan catatan medis dan keperawatan
4. Penulisan nama dan ditandatanganni petugas
yang bertanggung jawab
5. Digunakan register dan sensus harian

TERIMA KASIH