Anda di halaman 1dari 13

Komponen TB/DOTS, terdiri dari:

1. Jejaring TB:
1.1 Jejaring internal.
1.2 Jejaring eksternal.
2. Penemuan dan pengobatan kasus TB.
3. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) TB.
4. Laboratorium dan logistik TB.
1.1 Jejaring Internal.
1. Alur masuk pasien.
2. Manajemen pasien rawat inap.
3. Manajemen pasien rawat jalan.
4. Alur koordinasi dan komunikasi antar unit pelayanan langsung (laboratorium,
pencatatan dan pelaporan oleh poli TB/DOTS dan ruang rawat inap, logistik, farmasi).
5. Penanggungjawab jejaring kerja masing-masing unit yang disahkan oleh SK.

Gambar 1. Alur koordinasi pasien TB dalam skema rawat jalan.


1.
2.

3.

Tersangka TB atau pasien TB dapat datang ke Poli Umum/UGD atau langsung ke


poli spesialis (Penyakit Dalam, Paru, Obgyn, Anak, Bedah, Syaraf dan lain-lain).
Mengisi form TB.06 (suspek/tersangka TB).
Demi menghindari miskomunikasi, setiap pasien yang diduga TB oleh poliklinik
yang bersangkutan, wajib dilaporkan kepada poli TB/DOTS (tertulis, format
pelaporan menyusul) dan pasien juga diperiksa oleh poli TB/DOTS untuk
perawatan bersama.
Tersangka TB dari poli maupun rawat inap dikirim untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang (Laboratorium Mikrobiologi, PK, PA dan Radiologi) [pengisian form lab

4.
5.
6.

TB untuk pemeriksaan dahak [TB.05].


Laboratorium mengisi form TB.05 bagian bawah dan register laboratorium TB
(TB.04).
Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan
klasifikasi dilakukan oleh dokter poliklinik/rawat inap atau unit DOTS
pengirim.
Pasien dirujuk ke poli TB/DOTS:
a) Setuju dirawat di NH: registrasi, pengisian kartu pengobatan pasien TB (form
TB.01), konseling dan penyuluhan tata cara minum obat (oleh dokter spesialis
paru), durasi pengobatan, pentingnya adherence terhadap terapi, durasi
pengobatan, prognosis terapi, penunjukkan PMO.
b) Setuju dirawat di Puskesmas/Fasyankes lain: persiapan rujuk diagnosis
(pengisian form rujukan/pindah pasien TB: TB.09) dan menghubungi wasor
Dinkes Surabaya untuk berkoordinasi dengan Fasyankes terdekat dengan alamat
tempat tinggal pasien (Gambar 2).
c) Dalam proses pengobatan, pasien minta dirujuk terapi ke Puskesmas/Fasyankes
lain: pengisian formulir hasil akhir pengobatan pasien TB pindahan (TB.10)
[Gambar 2].
d) Bagi pasien yang memilih diterapi OAT di RS NH namun tidak datang sesuai
jadwal (berobat tidak teratur), maka perlu dilakukan koordinasi dan pelaporan
kepada Wasor Dinas Kesehatan Kota Surabaya dan Puskesmas yang sesuai
dengan alamat pasien untuk proses pelacakan.

Gambar 2. Alur rujukan pasien TB antar Fasyankes dalam kota Surabaya.

1.2 Jejaring Eksternal.


Merupakan bentuk kerjasama dan koordinasi antara RS NH dan Dinas Kesehatan kota
Surabaya dengan agenda kerja sebagai berikut:
1. RS
NH
mengadakan
perjanjian
kerjasama
(memorandum
of
understanding/MoU)
dengan Dinkes kota Surabaya terkait pelaksanaan sistem
TB/DOTS.
2. Perjanjian kerjasama dilakukan apabila RS NH sudah menjalankan program
TB/DOTS dan sudah dievaluasi secara internal.
3. Isi perjanjian kerjasama adalah meliputi:
a) Alur koordinasi dan komunikasi RS NH dengan Dinkes kota Surabaya
terkait pencatatan dan pelaporan, pemeriksaan laboratorium, dan logistik
OAT.
b) Penujukan penanggungjawab jejaring eksternal program TB/DOTS dari RS
NH. Penanggungjawab harus merupakan individu yang memahami seluruh
mekanisme, alur, dan sistem TB/DOTS serta diutamakan yang telah
mengikuti pelatihan TB/DOTS.

Gambar 3. Alur koordinasi bertingkat mulai level RS, Dinkes Kota, Dinkes Provinsi,
hingga Kemenkes.
2.

Penemuan dan Pengobatan Kasus TB.


1. Penemuan kasus TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif.
2. Penemuan kasus diawali dengan identifikasi suspek TB, yakni:
a) Gejala utama: batuk berdahak selama dua minggu atau lebih.
b) Gejala tambahan:
i. Gejala respiratorik: dahak bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan
rasa nyeri dada.
ii. Gejala sistemik: badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun,
rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat pada malam hari walaupun
tanpa kegiatan, demam meriang yang berulang lebih dari sebulan.
c) Di negara endemis TB seperti di Indonesia, setiap orang yang datang ke Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dengan gejala tersebut di atas, harus dianggap sebagai
seorang suspek TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis

langsung terlebih dahulu.


d) Seseorang yang menderita TB ekstraparu mungkin mempunyai keluhan / gejala
terkait dengan organ yang terkena, misalnya :
i. Pembesaran pada getah bening yang kadang juga mengeluarkan nanah.
ii. Nyeri dan pembengkakan sendi yang terkena TB.
iii. Sakit kepala, demam, kaku kuduk dan gangguan kesadaran apabila selaput
otak atau otak terkena TB.
iv. Petugas kesehatan agar menjaring suspek dengan cara menanyakan setiap
orang dewasa yang datang berobat ke Fasyankes, termasuk pasien dan
anggota keluarga yang menyertainya, apakah mereka mempunyai keluhan
batuk. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh petugas yang meregistrasi pasien
atau perawat yang memberi pelayanan kepada pasien.
3. Diagnosis TB Paru pada Orang Dewasa (Gambar 4):
a) Semua suspek TB harus diperiksa 3 spesimen dahak idealnya dalam waktu 2 hari
berturut-turut, yaitu Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). Seandainya kondisi tersebut
tidak dapat dipenuhi, maka rentang waktu antara fiksasi spesimen Sewaktu (S)
yang pertama dan yang kedua tidak lebih dari 7 hari. Bila melebihi rentang
waktu tersebut maka pengambilan spesimen dahak Sewaktu (S) pertama harus
diulang kembali dari awal.
b) Diagnosis TB paru pada orang dewasa ditetapkan dengan penemuan kuman TB
(BTA). Pada Program Nasional Pengendalian TB, penemuan BTA diperoleh
melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung yang merupakan cara
diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks dapat pula digunakan
namun hanya digunakan sebagai sarana penunjang diagnosis sepanjang sesuai
dengan indikasinya.
c) Dalam upaya penegakan diagnosis TB, sebaiknya tidak hanya berdasarkan
pemeriksaan rontgen thoraks saja. Karena rontgen thoraks tidak selalu
memberikan gambaran proses spesifik TB paru, sehingga sering terjadi
overdiagnosis atau underdiagnosis.
4. Diagnosis TB Ekstra paru pada Orang Dewasa:
a) Seseorang dicurigai menderita TB ekstraparu apabila ditemukan gejala-gejala
antara lain: nyeri dada (TB pleura/pleuritis), pembesaran kelenjar getah bening
superfisial (limfadenitis TB), gibbus (spondilitis TB) dan lain-lain.
b) Penetapan diagnosis pasti sering sulit dilakukan , sedangkan diagnosis kerja
dapat ditetapkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) setelah
dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis penyakit lain. Ketepatan diagnosis
tergantung pada cara pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat
diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan
lain-lain.
c) Seorang pasien TB ekstraparu sangat mungkin secara bersamaan juga menderita
TB Paru, oleh karena itu harus dilakukan pemeriksaan dahak.
5. Diagnosis TB pada anak:

a) Berdasarkan sistem skoring (Tabel 1).


b) Berdasarkan sarana penunjang diagnostik lainnya (misal: line probe asssay/
LPA, nucleic acid amplification test (NAAT)).
c) Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Apabila di fasilitas
kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter, pelimpahan wewenang terbatas
dapat diberikan pada petugas kesehatan terlatih strategi DOTS untuk
menegakkan diagnosis dan tatalaksana TB anak mengacu pada Pedoman
Nasional.
d) Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 13)
e) Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari kontak dengan pasien BTA positif dan
hasil uji tuberkulin positif, tetapi TANPA gejala klinis, maka dilakukan observasi
atau diberi INH profilaksis tergantung dari umur anak tersebut.
f) Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari kontak BTA (+) atau uji tuberkulin
dengan ditambah 3 gejala klinis lainnya, diobati sebagai pasien TB Anak.
g) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan,
maka pasien tersebut dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut
h) Anak dengan skor 5 yang terdiri dari kontak BTA positif dan 2 gejala klinis lain,
pada faskes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka dapat didiagnosis, diterapi
dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan dilakukan selama 2 bulan terapi
awal, apabila terdapat perbaikan klinis, maka terapi OAT dilanjutkan sampai
selesai.
i) Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak
j) Semua bayi dengan reaksi cepat (<2 minggu) saat imunisasi BCG dicurigai telah
terinfeksi TB dan harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
k) Jika dijumpai skrofuloderma pasien dapat langsung didiagnosis TB
l) Untuk daerah dengan fasilitas kesehatan dasar yang terbatas (uji tuberkulin
dan/atau foto toraks belum tersedia) maka evaluasi dengan sistem skoring tetap
dilakukan, dan dapat didiagnosis TB dengan syarat skor 6 dari total skor 13.
m) Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan perbaikan klinis
sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan faktor penyebab lain
misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta, gizi buruk, TB MDR
maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari pasien. Apabila fasilitas tidak
memungkinkan, pasien dirujuk ke RS. Yang dimaksud dengan perbaikan klinis
adalah perbaikan gejala awal yang ditemukan pada anak tersebut pada saat
diagnosis.
Tabel 1. Upaya penegakan diagnosis TB berdasarkan sistem skoring.

Gambar 6. Algoritma tatalaksana TB anak.


6. Definisi Pasien TB:
a) Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan Bakteriologis:
Adalah seorang pasien TB yang dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan
contoh uji biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan atau tes
diagnostik cepat yang direkomendasi oleh Kemenkes RI (misalnya: GeneXpert).
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
- Pasien TB paru BTA positif
- Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
- Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
- Pasien TB ekstra paru terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan
BTA,
biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.
- TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.
b) Pasien TB terdiagnosis secara klinis:
Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis
tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk
diberikan pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
a. Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung
TB.
b. Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan
histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
c. TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.
Catatan: Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian terkonfirmasi
bakteriologis positif (baik sebelum maupun setelah memulai pengobatan) harus
diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis.
7. Klasifikasi pasien TB:
Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut di atas, pasien juga
diklasifikasikan menurut :
a. Lokasi anatomi dari penyakit (TB paru dan TB ekstra paru)
b. Riwayat pengobatan sebelumnya:
- Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan
pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun
kurang dari 1 bulan ( dari 28 dosis).
Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya
pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih ( dari 28 dosis). Pasien
ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB
terakhir, yaitu:
Pasien kambuh: adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh
atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan
hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar
kambuh atau karena reinfeksi).
Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TB yang

pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.


Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to
follow-up): adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to
follow up (klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan
pasien setelah putus berobat /default).
Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir
pengobatan sebelumnya tidak diketahui.
c. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat:
- Mono resistan (TB MR): resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama
saja.
- Poli resistan (TB PR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama
selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
- Multi drug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan
Rifampisin (R) secara bersamaan.
- Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga
resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah
satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan
Amikasin).
- Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau
tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode
genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).
d. Status HIV:
- Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV).
- Pasien TB dengan HIV negatif.

Gambar 4. Alur diagnosis dan tindak lanjut TB paru pada pasien dewasa.
3.

Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) TB.


Salah satu risiko utama terkait dengan penularan TB di tempat pelayanan kesehatan
adalah yang berasal dari pasien TB yang belum teridentifikasi. Akibatnya pasien tersebut
belum sempat dengan segera diperlakukan sesuai kaidah PPI TB yang tepat.
Semua tempat pelayanan kesehatan perlu menerapkan upaya PPI TB untuk memastikan
berlangsungnya deteksi segera, tindakan pencegahan dan pengobatan seseorang yang
dicurigai atau dipastikan menderita TB. Upaya tersebut berupa pengendalian infeksi
dengan 4 pilar yaitu :
1. Pengendalian Manajerial
2. Pengendalian administratif
3. Pengendalian lingkungan
4. Pengendalian dengan Alat Pelindung Diri

3.1 Pencegahan manajerial.


Komitmen, kepemimipinan dan dukungan manajemen yang efektif berupa penguatan dari
upaya manajerial bagi program PPI TB yang meliputi:
a) Membuat kebijakan pelaksanaan PPI TB.
b) Membuat SPO mengenai alur pasien untuk semua pasien batuk, alur pelaporan dan
surveilans.
c) Membuat perencanaan program PPI TB secara komprehensif.
d) Memastikan desain dan persyaratan bangunan serta pemeliharaannya sesuai PPI TB
e) Menyediakan sumber daya untuk terlaksananya program PPI TB (tenaga, anggaran,
sarana dan prasarana) yang dibutuhkan.
f) Monitoring dan Evaluasi.
g) Melakukan kajian di unit terkait penularan TB.
h) Melaksanakan promosi pelibatan masyarakat dan organisasi masyarakat terkait PPI
TB.
3.2 Pengendalian administratif.
Adalah upaya yang dilakukan untuk mencegah/mengurangi pajanan kuman
M.tuberkulosis kepada petugas kesehatan, pasien, pengunjung dan lingkungan dengan
menyediakan, mendiseminasikan dan memantau pelaksanaan standar prosedur dan alur
Pelayanan. Upaya ini mencakup:
a) Strategi TEMPO (TEMukan pasien secepatnya, Pisahkan secara aman, Obati
secara tepat).
b) Penyuluhan pasien mengenai etika batuk.
c) Penyediaan tisu dan masker, tempat pembuangan tisu serta pembuangan dahak
yang benar.
d) Pemasangan poster, spanduk dan bahan untuk KIE.
e) Skrining bagi petugas yang merawat pasien TB.
f) Pengendalian administratif lebih mengutamakan strategi TEMPO yaitu
penjaringan, diagnosis dan pengobatan TB dengan cepat dan tepat sehingga

dapat mengurangi penularan TB secara efektif.


3.2 Pengendalian lingkungan.
Adalah upaya peningkatan dan pengaturan aliran udara/ventilasi dengan menggunakan
teknologi untuk mencegah penyebaran dan mengurangi/ menurunkan kadar percik renik
di udara. Upaya pengendalian dilakukan dengan menyalurkan percik renik kearah tertentu
(directional airflow) dan atau ditambah dengan radiasi ultraviolet sebagai germisida.
Sistem ventilasi ada 2 jenis, yaitu:
a) Ventilasi Alamiah
b) Ventilasi Mekanik
c) Ventilasi campuran
3.2 Pengendalian dengan alat pelindung diri (APD).
Petugas kesehatan menggunakan respirator dan pasien menggunakan masker bedah.
Petugas kesehatan perlu menggunakan respirator particulat (respirator) pada saat
melakukan prosedur yang berisiko tinggi, misalnya bronkoskopi, intubasi, induksi
sputum, aspirasi sekret saluran napas, dan pembedahan paru. Selain itu, respirator ini juga
perlu digunakan saat memberikan perawatan kepada pasien atau saat
menghadapi/menangani pasien tersangka MDR-TB dan XDR-TB di poliklinik.
Respirator partikulat untuk pelayanan kesehatan N95 atau FFP2 (health care particular
respirator), merupakan masker khusus dengan efisiensi tinggi untuk melindungi
seseorang dari partikel berukuran < 5 mikron yang dibawa melalui udara. Pelindung ini
terdiri dari beberapa lapisan penyaring dan harus dipakai menempel erat pada wajah
tanpa ada kebocoran. Masker ini membuat pernapasan pemakai menjadi lebih berat.
Harganya lebih mahal daripada masker bedah. Bila cara pemeliharaan dan penyimpanan
dilakukan dengan baik, maka respirator ini dapat digunakan kembali (maksimal 3 hari).
Sebelum memakai masker ini, petugas kesehatan perlu melakukan fit test.