LAMPIRAN D

BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM

NAMA MURID

KELAS

LAMPIRAN D

Ketua Murid Sekolah

PERKHIDMATAN

Timbalan/Penolong Ketua Murid

Pengawas/Ketua Asrama/ Ketua PRS/
Pengerusi Badan-badan Perkhidmatan
Sekolah
Pen.Ketua Asrama/Pengawas Pusat
Sumber /Ahli Lembaga Pengarah
Koperasi Sekolah

Bendahari/ Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/ PRS/ Penerima

Sijil dan lencana SLAD/ PROSTAR/ Pengawas Koperasi
AJK Biro/ Ketua Bilik/ Ketua Dom/ Ketua
Kelas/ Ketua Tingkatan/ Penerima Sijil
SLAD/ PROSTAR
Penolong Ketua Kelas/ Penolong Ketua Bilik

LAMPIRAN D

ANUGERAH KHAS

PERKARA

PENCAPAIAN
Penerima

Anugerah Remaja Perdana (ARP)

Pingat Hang Tuah/Tunas Jaya Kebangsaan

Anugerah Pengakap Raja/Pandu Puteri Raja

Emas

Perak

Gangsa

LAMPIRAN D

PERKARA

PERINGKAT
Penyertaan Kebangsaan

Anugerah Khas Sukan

Lain-lain Anugerah/Penghargaan Khas yang setara

Penyertaan kokurikulum dalam dan luar negara

atas pembiayaaan sendiri

Negeri

Daerah/Zon

Sekolah

LAMPIRAN D

KHIDMAT
SUMBANGAN

Aktiviti Kelab Riadah/ Hobi

Aktiviti Persembahan Kebudayaan

Aktiviti Pertubuhan Sukarela

Aktiviti Persatuan

Aktiviti Rumah Kebajikan/ Ibadat

Aktiviti Kemasyarakatan

Aktiviti Pasukan Sukarela

SKALA BILANGAN PENYERTAAN(KALI)

1 hingga 5

6 hingga 8

9 hingga 10

LAMPIRAN D

PERKARA

PENCAPAIAN
NILAM

PROGRAM NILAM

Emas

Perak

Gangsa

NILAM / Sekolah
NILAM / Zon / Daerah / Bahagian
NILAM / Negeri
NILAM / Kebangsaan

Pengesahan Ketua Guru Penasihat

Pengesahan Penganjur/Pihak yang berkenaan

Tandatangan Murid

LAMPIRAN D

..

.
(Cap / Nama)
Catatan:

Catatan: *Murid berkeperluan khas

*sila tanda jika berkenaan
Nota: Satu borang hanya untuk satu aktiviti sahaja

(Cap / Nama/Tarikh)

Dikecualikan

(Nama)