Nama Mahasiswa

: Arif Budiyanto

Tempat Praktek

: Ruang Abu Dzar II

Tanggal Pengkajian

: 17-09-2014

A. Identitas diri klien

Nama
: Tn. H
Tanggal lahir
: 30 Tahun
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: laki- laki
Pendidikan
: SMP
Alamat
: jln. Tipar cakung
09/01 no. 39, Cilincing-Jakarta Utara

Tanggal masuk RS
Sumber informasi
Status perkawinan
Suku
Pekerjaan
Diagnosa

: 17-09-2014
: Tn. H
: kawin
: Jawa
: wiraswasta
: Obs Febris
Susp. thypoid

B. Status kesehatan saat ini :

Pasien mengatakan demam kurang lebih 10 hari, kadang- kadang menggigil,
mual, muntah, lemes.
Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan mual, muntah, lemes.
C. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat Thypoid sudah lama selama 5 tahun
lebih.
Kebiasaan pasien sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak merokok, selalu membeli obat-obatan (promagh,
antasidoun) di apotek ketika penyakitnya kambuh.
D. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit yang dimiliki klien.

Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
Kondisi lingkungan

...............

: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah

Pasien mengatakan merantau di jakarta dengan tinggal dikosan yang

berukuran 2x3 meter, dengan kondisi lingkungan dekat dengan tempat
penampungan sampah sehingga pasien merasa kurang nyaman dan sumber air
menjadi satu dengan kegiatan MCK.
E. Askep psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual
Pasien mengatakan selalu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan
orang sekitar tempat tinggalnya selama pasien sakit.
Pasien mengatakan keluarga selalu melakukan tindakan cepat setiap pasien
sakit dengan membeli obat di apotek dan pasien selalu bersikap tenang
selama sakit.
Pasien mengatakan selalu ikhlas menerima penyakit yang dialaminya,
keluarga pasien selalu berusaha semampunya dalam pengobatan pasien dan
pasien selalu berdoa setiap saat untuk kesembuhan penyakitnya.
F.

Pengkajian fisik
1. Kesadaran
: Composmentis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Tanda-tanda vital
:
TD
: 120/80 mmHg
Suhu
: 37,50C
Nadi
: 58 x/menit
Irama
: Irregular
RR
: 26 x/menit
Suara nafas : Vesikular
Kekuatan
:
2. Kepala dan leher
a. Rambut
Tampak rambut pasien lebat dan merata serta bertekstur lembut
b. Mata
Replek cahaya
: normal
Pupil
: isokor
c. Muka
Muka berbentuk oval, simetris, dan tidak terdapat gangguan pada
nervus VII
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga
Telinga berbentuk oval, simetris, tes pendengaran : tes rinne
(hantaran tulang > hantaran udara), tes keseimbangan : tes weber
(lateralisasi : hantaran tulang sama besar antara telinga kanan dan
kiri).
2) Hidung
Hitung berbentuk agak mancung, tidak terdapat kotoran, tes
penciuman : (dapat mencium dan menyebutkan nama sebuah objek
dengan mata tertutup).

3) Tenggorokan
Tenggorokan berbentuk simetris, tidak terdapat tekanan vena
jugularis, pasien dapat menelan makanan dengan baik.
4) Gigi dan mulut
Tidak terdapat karies gigi, membaran mukosa mulut lembab, dan
tampak bersih.

3. Dada
a. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi
Tampak pergerakan dada sama rata, warna kulit tamapk lebih
terang, tidak terdapat lesi dan massa.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, massa, teraba denyut nadi apical, dan
tidak terdapat kardiomegali.
3) Perkusi
Terdapat suara sonor
4) Auskultasi
Terdengar suara jantung s1 dan s2 serta tidak terdapat suara jantung
tambahan.
b. Sistem pernafasaan
1) Inspeksi
Pasien terlihat normal saat bernafas , tidak terpasang oksigen nasal
kanul.
2) Palpasi
Terdapat expansi paru sama besar, taktil premitus: terdapat getaran
sama besar antara paru kanan dan kiri.
3) Perkusi
Tidak terdapat suara timpani
4) Auskultasi
Tidak terdapat suara nafas vesikular
c. Mamae
1) Inspeksi
Tidak terdapat lessi dan massa
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
d. Axila
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan massa
e. Abdomen
1) Inspeksi

Berbentuk rata, simetris, letas umbilikus sama tengah, kulit

berwarna lebih terang, terdapat pergerangan dinding abdomen

2) Auskultasi
Bising usus : 14 x / menit
3) Palpasi
Terdapat nyeri tekan.
4) Perkusi
Tidak terdapat suara dullnes
f. Genitalia
1) Inspeksi
Tidak terdapat lessi, massa dan hemoroid
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
g. Ekstermitas
1) Inspeksi
Tidak terdapat lessi dan massa
2) Palpasi
Tonus oto 5555 5555
5555 5555
4. Data Laboratorium
Leokosit
6. 200/ul
Basofil
0%
sEosinofil
0%
Batang
1%
N. Segmen
68 %
Limposit
22 %
Monosit `
9%
Hb
12,8 %
Ht
38,7 %
Trombosit
298.000/ul
5. Hasil pemerikasaan diagnostik lain
Foto Toraks
:EKG
:6. Pengobatan
Oral :
OMEPRAZOL
DOMPERIDONE
MAGASODA
Injeksi :
CREATININ
PCT
DEXAMEFASON
RL

ANALISA DATA
Nama Klien
Ruangan
Diagnosa Medis

: Tn. H
Tanggal Masuk
: Abu Dzar II
Tgl. Pengkajian
: Obs Febris Susp. thypoid

Data Subyektif
DS :

: 17-09-2014
: 17-09-2014

Data Obyektif
DO :

Masalah Keperawatan
Nyeri

Etiologi
Pengaruh

a. Pasien mengatakan badannya terasa a. Suhu 37,5C

endotoksin pada hipothalamus

panas

b. Nadi 81 x/ menit

intake yang kurang

b. Pasien rnengeluh pusing

c. Turgor sedang

DS :

DO :

a. Pasien mengatakan nafsu makannya

a. Pasien makan hanya habis

berkurang

porsi

b. Pasien mengatakan mual

b. Muntah 3 x

c. Pasien. Mengatakan lidahnya terasa

c. Lidah kotor

pahit

d. Pasien tampak lemah

e. BB turun:
Sebelum sakit = 70 kg
Setelah sakit = 65 kg

intake yang kurang

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

DS:

DO: a. Pasien tampak

a. Pasien rnengeluh nyeri epigastrium

meringis kesakitan jika

b. Pasien mengatakan mual

perutnya ditekan

Peradangan usus halus

Nyeri akut

b. Ekspresi wajah pasien

tegang
c. Skala nyeri 3
d. Leukosit = 6. 200 uI
DS:

DO :

Immobilisasi

Pasien mengatakan belum mandi dan

a. Gigi tampak kotor

gosok gigi selama 2 hari

b. Mulut bau
c. Kulit kotor
d. Pasien tampak lemah

RENCANA PERAWATAN
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Ruangan

: Tn. H
: 30 Tahun
: Abu Dzar II

Defisit perawatan diri

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan dan

Hasil

Data
Diagnosa 1:
DS:
- Klien mengatakan
nyeri dada kiri
dengan skala 3
- Klien mengatakan

Rencana Keperawatan
Berdasarkan teori
Tn. H

Setelah dilakukan

- Observasi karakteristik,

1. Observasi

tindakan keperawatan

lokasi, waktu, dan

karakteristik, lokasi,

RK no. 1,2,3,4,6
Respon: pasien

selama 1x24 jam nyeri

perjalanan rasa nyeri

waktu, dan

mengatakan nyeri

dapat berkurang atau

dada tersebut.

perjalanan rasa

dadanya berkurang

nyeri dada tersebut.

menjadi skala 2
RK no. 5
Respon:
TD: 120/80 mmHg,

hilang dengan kriteria

- Anjurkan pada klien

hasil:

menghentikan aktifitas

meringis bila

Nyeri dada berkurang

selama ada serangan dan

menghentikan

merasakan nyeri

misalnya dari skala 3

istirahat.

aktifitas selama ada

pada dada kiri

- Klien mengatakan

ke 2, atau dari 2 ke 1
-

Ekpresi

- Bantu klien melakukan

wajah

serangan dan

tehnik relaksasi, mis

istirahat.
3. Bantu klien

rileks / tenang, tak

nafas dalam, perilaku

nyeri secara verbal

tegang

distraksi, visualisasi,

melakukan tehnik

Tidak gelisah

atau bimbingan

relaksasi, mis nafas

Nadi

imajinasi.

dalam, perilaku

meringis sambil

60-100

menit,
-

TD 120/ 80 mmHg

- Pertahankan Oksigenasi

17-09-2014

2. Anjurkan pada klien

sering melaporkan

gelisah dan

Paraf
Mahasiswa

sering gelisah dan

kepada perawat
DO :
- Klien tampak

Tanggal

Catatan Perawatan
Respon Pasien

distraksi, visualisasi,

dengan bikanul

atau bimbingan

contohnya (2-4 L/ menit)

imajinasi

18-09-2014

RR: 20x /menit

Nadi: 81x /menit
Suhu: 37,5 0C
RK no. 1,6
Respon: pasien
mengatakan nyeri
dadanya berkurang
menjadi skala 1
RK no. 5
Respon:
TD: 120/80 mmHg,

memegang area

- Monitor tanda-tanda

nyerinya
- Kesadaran klien
tampak delirium
- Klien tampak

vital ( Nadi & tekanan

Oksigenasi dengan

darah ) tiap dua jam.

bikanul contohnya

- Kolaborasi dengan tim

kesehatan dalam

sering berbica

pemberian analgetik

mengacau
- TD : 120/80

4. Pertahankan

RR: 20x /menit

Nadi: 81x /menit
Suhu: 37,5 0C

(2-4 L/ menit)
5. Monitor tanda-tanda
vital ( Nadi &
tekanan darah ) tiap
dua jam.

mmHg
- Nadi : 81x /menit

6. Kolaborasi dengan
tim kesehatan
dalam pemberian
analgetik (Ketopain
30 mg) secara IV

DS :

Setelah dilakukan

1. Kaji pola nutrisi klien,

1. Kaji pola nutrisi

a. Pasien

tindakan keperawatan

2. kaji makan yang di

klien,

mengatakan nafsu

selama 1x24 jam

sukai dan tidak disukai

2. kaji makan yang di

makannya

gangguan nutrisi dapat

klien,

sukai dan tidak

pasien bertambah
RK no. 3,4
Respon: KU pasien

3. anjurkan tirah

disukai klien

membaik dan BB

baring/pembatasan

3. anjurkan tirah

pasien bertambah

aktivitas selama fase

baring/pembatasan

10%

berkurang
b. Pasien
mengatakan mual

diatasi dengan kriteria

hasil:

a. Pasien makannya
meningkat

19-092014

RK no. 1,2
Respon: nafsu makan

c. Pasien.

b. tidak terjadi Muntah

akut,

aktivitas selama fase

Mengatakan

c. Lidah tampak bersih

4. timbang berat badan

akut,

lidahnya terasa

d. Pasien tidak lemas

tiap hari.

4. timbang berat badan

pahit

e. BB naik 10% dari

5. Anjurkan klien makan

tiap hari.

DO :

BB ketika sakit:

sedikit tapi sering,

5. Anjurkan klien

a. Pasien makan

6. catat laporan atau hal-

makan sedikit tapi

hanya habis porsi

hal seperti mual, muntah,

sering

b. Muntah 3 x

nyeri dan distensi

6. kolaborasi dengan

c. Lidah kotor

lambung,

ahli gizi untuk

d. Pasien tampak

7. kolaborasi dengan ahli

pemberian diet,

lemah

gizi untuk pemberian

kolaborasi dalam

e. BB turun:

diet, kolaborasi dalam

pemeriksaan

Sebelum sakit = 70

pemeriksaan

laboratorium seperti

kg Setelah sakit =

laboratorium seperti Hb,

Hb, Ht dan Albumin

65 kg

Ht dan Albumin dan

dan

8. kolaborasi dengan

7.. kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian

dokter dalam

obat antiemetik seperti

pemberian obat

(ranitidine)

antiemetik seperti

(ranitidine)