Anda di halaman 1dari 5

IDENTITAS PASIEN

I.

: Ny. S
: 74 tahun
: Perempuan
: Islam
: Subang / 08-07-1940
: Sunda
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Desa Bendungan Kec Pagaden Barat RT 002/
: 16 Juni 2014
: 331403

ANAMNESA (Autoanamnesis)

II.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Tempat / Tanggal Lahir
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
RW 001 Kab Subang
Tanggal pemeriksaan
No. RM

Keluhan Utama
: Penglihatan kedua mata kabur
Keluhan Tambahan
: Mata seperti melihat bayangan asap, silau,
pusing kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kabur sejak 2
bulan yang lalu. Penglihatan kabur pasien dirasakan makin memburuk
perlahan setiap hari sehingga mengganggu aktivitas keseharian pasien.
Pasien juga mengeluh seperti melihat asap dalam penglihatannya
disertai silau dan pusing ketika melihat cahaya berlebih dan juga lebih
nyaman melihat pada kondisi cahaya yang sedikit. Sebelum
penglihatan terganggu pasien menyangkal ada riwayat meminum jamu
dan obat obatan yang lainnya. Pasien mengaku penglihatannya tidak
seperti dalam terowongan dan tidak disertai gangguan penglihatan
pada malam hari. Pasien menyangkal penglihatan berbintik bintik yang
bergerak. Pasien belom pernah mengobati penyakitnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal
o Diabetes Melitus disangkal
o Hipertensi disangkal
o Trauma Mata Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
o Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit serupa

PEMERIKSAAN FISIK
1

A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
o Tekanan Darah
o Nadi
o Suhu
o Pernapasan
o Berat badan
Kepala
Mata

III.

: Baik
: Compos Mentis
: 130/70 mm/Hg
: 72 x/menit
: 36,7
: 20 x/menit
: 45 kg
: normocephal
: (liat status Oftalmologi)

STATUS OFTALMOLOGI
OD
Gerakan

Posisi/Hirschberg

OS
Gerakan
2

Orthotropia
UCVA | BCVA
3/60 | ph = 5/60
Palpasi normal
Tonometri Schiotz : 14,6 mmHg
Tenang
Edema (-)
Tenang
Edema (-)
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Tenang, Injeksi siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-),
Jernih, edema (-), Sikatrik(-),Arcus
Senilis (+)
Sedang, Hipopion (-)

COA

UCVA | BCVA
2/60 | ph = 5/60
Palpasi normal
Tonometri Schiotz : 12,1 mmHg
Tenang
Edema (-)
Tenang
Edema (-)
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Tenang, Injeksi siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-)
Jernih, edema (-), Sikatrik (-) Arcus
Senilis (+)
Sedang, Hipopion (-)

Bulat, RCL + , RCTL +

Pupil

Bulat, RCL + , RCTL +

Tenang , Sinekia (-)

Iris

Tenang, Sinekia (-)

Agak Keruh, Shadow Test (+)

Lensa

Agak Keruh , Shadow Test (+)

Refleks Fundus (+) menurun ,


Perdarahan Retina (-), Edema
Makula (-)

Funduskopi

Refleks Fundus (+) menurun ,


Perdarahan Retina (-), Edema
Makula (-)

IV.

Visus
TIO
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsal
Superior
Konjungtiva Tarsal
Inferior
Konjungtiva Bulbi
Kornea

RESUME
Perempuan, 74 tahun datang dengan keluhan utama penglihatan kedua mata
buran sejak 2 bulan SMRS dan terjadi secara perlahan-lahan. Pada keluhan
tambahan pasien mengeluh seperti ada asap pada penglihatannya, silau dan pusing
3

jika terkena cahaya yang agak berlebih. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi
dan Diabetes. Pasien belom pernah mengobati penyakitnya sebelumnya
Pada pemeriksaan fisik didapat keadaan umum baik compos mentis tanda vital
lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan generalis lainnya juga dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan Oftalmologi ditemukan visus OD 3/60 (UCVA) PH 5/60
(BCVA) dan OS 2/60 (UCVA) PH 5/60 (BCVA), TIO OD 14,6 mmHg dan OS
12,1 mmHg, Konjungtiva bulbi OD Injeksi siliar (-), Injeksi Konjungtiva (-) ,
lensa OD dan OS agak keruh, Shadow test (+), Reflek fundus ODS (+) menurun.
V.

DIAGNOSIS KERJA
1. Katarak Senilis Imatur ODS

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Kelainan Media Refraksi ODS

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Gonioskopi ODS
2. USG ODS
3. Biometri ODS
4. Keratometri ODS
5. Pemeriksaan laboratorium (DL, Gula Darah, EKG, Rontgen thorak)

VIII.

PENATAKLASANAAN
1. OD
Vit A
Air Mata Buatan
2. OS
Bedah
o ECCE + IOL

Medikamentosa Post OP
o Chloramphenicol topical 1% sbdd (Antibiotic)
o Tab Asam Mefenamat 250mg 4 dd tab 1

Saran
- Kontrol rutin mata yang belom di operasi
- Kontrol rutin Post op
- Teratur minum obat
- Kontrol gula darah dan tekanan darah
IX.

PROGNOSIS
OD

OS

Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

Ad Funtionam

Dubia Ad bonam

Dubia Ad bonam

Ad Sanactionam

Dubia Ad bonam

Dubia Ad bonam

Ad Cosmeticam

Ad bonam

Ad bonam