Anda di halaman 1dari 19

IOL (MYRON) Yanoff Myron, Duker J.Ophtalmology, 3 rd edition.UK.Mosby Elsevier;2009.

394409
Penanaman lensa mengalami kemajuan pada akhir tahun 1940 yang dilakukan oleh Harold
Ridley. Sekarang operasi implantasi penanaman IOL merupakan jenis operasi dengan tingkat
keberhasilan tinggi, dan aman. Tetapi penelitian untuk penentuan teknik operasi dan model
IOL yang praktis, ekonomis, dan aman untuk penggunaan yang banyak masih dibutuhkan.
Pada tahun 1967 Binkhorst mengusulkan klasifikasi dari IOL dan pada tahun 1985 diperbaharui
sehingga didapatkan 4 macam IOL:
1. Anterior chamber supported lenses
2. Iris supported lenses
3. Capsule supported lenses
4. Posterior chamber angle supported lenses
Generasi 1 (Lensa Ridley Posterior)

http://new.eyeantiques.com/shop/eye-surgery-museum/intraocular-lenses/

IOL generasi 1 pertama kali dibuat oleh Harold Ridley, yang berupa bikonvex
polymethyl methacrylate (PMMA) disc yang ditanam setelah operasi ekstrakapsular. Banyak
perdebatan tentang prosedur yang diajukan Ridley tetapi prosedur Ridley sering
menghasilkan hasil yang baik walaupun komplikasi dislokasi lensa sering menyulitkan.
Generasi 2 (Early Anterior Chamber Lenses)

Karena tingginya angka dislokasi lensa dengan lensa Ridley maka dipertimbangkan
tempat baru implantasi lensa yaitu pada bilik mata depan dengan fiksasi pada angulus
korneoskleral. Lensa ini dapat ditanama baik pada operasi ekstrakapsular atau intrakapsular
dan dengan teknik yang lebih simpel. Pertama kali model lensa ini diperkenalkan oleh Baron
di Prancis dan mengalami perkembangan hingga sekarang. Komplikasi yang terjadi lensa ini
adalah UGH (uveitis, glaucoma, hifema).
Generasi 3 (Iris Supported Lenses)

http://new.eyeantiques.com/shop/eye-surgery-museum/intraocular-lenses/
Karena komplikasi dari kedua generasi lensa diatas maka pada tahun 1950, lensa
ini dibuat untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Model lensa ini pertam kali dibuat oleh
Binkhorst dengan 4 loop dan 4 klip. Tetapi oleh lensa iris ini sering menimbulkan masalah
seperti iris chafing, abnomalitas upil dan dislokasi maka Binkhost dan rekan-rekannya
membuat lensa dengan 2 loop dan modifikasinya. Modifikasi dari model lensa ini sangat
berpengaruh pada desain modern IOL masa kini. Komplikasi dari lensa iris seperti dislokasi
lensa, deformitas pupil, iris atrofi, opasifikasi media, dekompensasi kornea dan lain-lain
timbul akibat gesekan kronis lensa.

Generasi 4 (Intermediate Anterior Chamber Lenses)

http://www.newlens.co.uk/intraocular-lens/anterior-chamber-pmma-singlepiece-mta-u0/

Pada generasi ke 4 lensa anterior mengalami modifikasi dengan loop yang lebih
fleksibel dan ujung yang lebih tumpul sehingga lebih tissue friendly tidak melukai jaringan
di sekitar iris.

Generasi 5 (Improved Posterior Chamber Lenses)


Konsep original dari Harold kembali dilakukan dengan adanya perkembangan dari
model lensa seperti C-looped, J-looped dan lain-lain. Dengan adanya perkembangan model
lensa ditentukan tempat fiksasi di bilik mata belakang:
Pada regio silier
Dalam kantong kapsul
1 loop dalam kantong kapsul dan lainnya di anterior

Dengan menaruh lensa dalam kantong kapsul mencegah terjadinya kontak lensa
dengan jaringan uvea yang dapat mengakibatkan erosi dan desentralisasi. Berikut merupakan
keuntungan menaruh haptic atau loop dalam kantong lensa:
IOL terpasang di posisi anatomis lensa
Kedua loop dapat dipasang dengan mudah di dalam kantong lensa
Zonula aman dari penarikan atau lepas pada saat intaoperatif
Rendahnya insidensi dislokasi dan desentralisasi lensa
Jarak posisi IOL maksimal terhadap retina
Jarak posisi IOL maksimal terhadap iris bagian posterior, akar iris, dan prosessus silier
Tidak kontak langsung dengan corpus silier

Lebih aman untuk anak-anak dan orang muda


Kejadian opasifikasi posterior kapsul berkurang
Generasi 6 (Modern Capsular Lenses)

http://www.indiamart.com/global-ophthalmic/hydrophilic-aspheric-foldable-iol.html
Dengan adanya perkembangan teknologi maka perkembangan pengetahuan
tentang teknik operasi dengan model IOL semakin berkembang dimana kedua hal ini sangat
penting untuk menentukan keberhasilan terapi. IOL berkembang dari yang rigid maupun
yang dapat dilipat.
Keuntungan lensa posterior dibandingkan dengan yang anterior:
Haptic atau loop dari lensa anterior dekat dengan jaringan rumit seperti trabecular
meshwork, epitel kornea, angulus iridokornea, dan permukaan anterior iris
Kesulitan dalam menentukan ukuran lensa anterior terutama dengan model yang rigid.

Operasi

Penatalaksanaan definitif untuk katarak

adalah ekstraksi lensa. Bergantung pada integritas

kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE)
dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE).8
Indikasi (Myron)
Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis, dan
kosmetik.
1. Indikasi refraktif merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap
individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas
sehari-harinya.
2. Indikasi medis pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada lensa
matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti pada
malposisi lentis, malformasi lentis, glaukoma imbas lensa (lens-induced glaucoma),
endoftalmitis fakoanafilaktik, dan kelainan pada retina misalnya retiopati diabetik atau
ablasio retina.
3. Indikasi kosmetik kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta ekstraksi katarak
(meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk memperoleh pupil yang
hitam.
Persiapan Pre-Operasi (Myron dan at glance)
1. Pemberian informed consent
2. Biometri, pemeriksaan ultrasound untuk mengukur panjang bola mata dan pemeriksaan
keratometri untuk mengukur kurvatura kornea
3. Pastikan keadaan umum stabil sebelum operasi seperti hipertensi, penyakit respiratori,
diabetes mellitus
4. Pemberian tetes antibiotik profilaksis
5. Pemberian tetes NSAID untuk mencegah miosis
6. Pupil dilebarkan dengan midriatikum.
Anestesi (lang, Myron)
1. Anestesi Umum

Digunakan pada orang dengan kecemasan yang tinggi, tuna rungu, atau
retardasi mental, juga diindikasikan pada pasien bayi dan anak-anak, beberapa dewasa
muda.
2. Anestesi Lokal :

Topical
60% operasi katarak menggunankan anestesi topical obat-obatan yang
dipakai biasa nya Benoxinate 0.4% merupakan yang paling aman. Tetracaine 0.5%,
Ametocaine 1%, Propacaine 0.5% merupakan golongan obat dengan kerja singkat.
Lidocaine 4% dan Bupivacaine 0.5% dan 0.7% kerjanya lebih lama tapi dapat
menyebabkan toksisitas kornea. Kontraindikasi penggunaan topical adalah alerggi
terhadap obat obatan tersebut.

Retrobulbar block
Tujuannya yaitu memblok nervus okulomotorius sebelum mempersarafi
otot-otot rectus.Keuntungan teknik ini ialah onset anestesi lebih cepat dan
memberikan efek anestesi yang sempurna.Tetapi teknik ini dapat menyebabkan
berbagai macam komplikasi misalnya perdarahan retrobulber, perforasi okuler,
brainstem anestesi, dan lain-lain.

Peribulbar block
Paling sering digunakan. Diberikan melalui kulit atau konjungtiva dengan
jarum 25 mm. Efek : analgesia, akinesia, midriasis, peningkatan TIO, hilangnya
refleks Oculo-cardiac (stimulasi pada n.vagus yang diakibatkan stimulus rasa sakit
pada bola mata, yang mengakibatkan bradikardia dan bisa menyebabkan cardiac
arrest)
Komplikasi :
o Perdarahan retrobulbar
o Rusaknya saraf optik
o Perforasi bola mata
o Injeksi nervus opticus
o Infeksi

Subtenon Block

Memasukkan kanula tumpul melalui insisi pada konjungtiva dan kapsul


tenon 5 mm dari limbus dan sepanjang area subtenon. Anestesi diinjeksikan diantar
ekuator bola mata.
Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi
katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi, SICS.
Insisi yang dilakukan pada ICCE maupun ECCE memerlukan insisi yang lebar sekitar 8 -12 mm
di sekitar limbus diperlukan untuk mengeluarkan nucleus dari kantong kapsul pada ECCE,
pada ICCE diperlukan insisi yang lebih lebar lagi sekitar 12- 14 mm. Insisi yang dapat
digunakan adalah insisi dengan 3 bidang. Dengan insisi ini dapat menghindari kerusakan
silindris akibat pembedahan.

Untuk penutupan luka pada 3 bidang , penjahitan tidak boleh terlalu ketat, karena sistem katup
pada teknik ini menutup luka. Tetapi ketika terdapat kebocoran berlebih maka dapat dilakukan
penutupan dengan intracameral air tamponade.
1. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE)
Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa
dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophobe dan dipindahkan dari mata melalui incisi
korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan
lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan
merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer.

Teknik
Konfirmasi mata sudah teranestesi, lunak, dan akinetik sebuah spekum
digunakan untuk meretraksi palpebra. Setelah itu dibuat insisi yang cukup. Hindari
kontak dengan endotel dan bilik mata depan haris dipertahankan dalam dengan cairan
viscoelastic dan dilakukan pengambilan lensa dengan kapsul yang kontak dengan
minimal trauma.
1 atau 2 iridectomi dapat dilakukan untuk mencegah blok pupil, adhesi iris,
inkarserasi, atau prolaps. Alpha-chymotripsin 0.3 ml dapat diinjeksikan di zonula
dengan tujuan untuk melemahkan zonula, patensi iridektomi dan irigasi darah.
Sehingga mengurangi traksi pada copus silier dan zonula.
Lensa dapat dipegang dengan forsep kapsul, suction , atau dengan cryoprobe
diamana cryo merupakan teknik yang paling dipakai. Setelah dilakukan insisi probe
masuk menuju ke kapsul lensa, ketika beroperasi probe akan mengeluarkan bungabunga es yang berhubungan dengan lensa sehingga melekat, dengan ini maka lensa
dapat dikeluarkan.
Karena kaspul diangkat pemasangan IOL fiksasinya bisa berada di sulcus,
angle, atau pada anterior

Gambar 11.
Teknik

ICCE

2. Extra

Capsular

Cataract

Extraction

( ECCE )
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan
memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat
keluar melalui robekan dengan menyisakan kapsul lensa yang ditahan oleh zonula. ECCE
lebih banyak tahapan dibandingkan dengan ICCE karena harus menyisakan kantong
kapsul.
Teknik
Untuk memulai operasinya dibuat suatu lubang pada lensa di sentral (anterior capsulektomy),
dan selanjutnya adalah cara mengeluarkan isi lensa. Variabel yang penting dalam operasi
ini adalah posisi dan pattern dai insisi, posisi dan metode kapsulektomi, metode
pengeluaran nucleus, dan teknik penutupan
Anterior Capsulektomi
Can opener capsulectomy merupakan teknik yang paling simple dengan cara
membuat lubang-lubang kecil di kapsul anterior secara sirkuler lalu di sentral
lingkaran tersebut dilakukan sentripetal traksi sejalan dengan lubang-lubang tersebut.
Salah satu keuntungannya akurasi yang tinggi, misalnya pada dense cataract, pupil
kecil, dll)
Dengan linear capsulektomi dan teknik intercpasuler dapat melindungi endotel
kornea dari flap kapsul anterior. Pada teknik ini dilakukan insisi curvilinear di

sepertiga atas kapsul anterior untuk mengeluarkan isi lensa, setelah nucleus terexpresi
maka

dilakukan

CCC

(Continous

Curvilinear

Capsulorrhexis)

unutk

menyeleasaikannya.
Capsulorrhexis atau CCC (Continous Curvilinear Capsulorrhexis) merupakan
teknik yang cepat, gampang, untuk mengambil kapsul anterior, dan memberikan
keamanan pemasangan IOL dalam kantong kapsul. Caranya yaitu dengan cystosome,
atau jarum bengkok, atau menggunakan ujung capsulorrhexis forceps membuat
pembukaan dan setelah itu bagian dari kapsul anterior dipegang dan dirobek sirkuler
sehingga terbentuk lubang sirkuler.
Expresi Nukleus
Bibir sklera didepresikan untuk menuntun polus nucleus keluar. Penekanan
ringan pada 180 limbus seberangnya dapay mengekspresikan nucleus, dapat
digunakan alat dengan ujung lebar seperti vectis atau squint hook
Atau bisa juga dengan ekspresi internal denagn irigasi vectis.Material
viscoelastic juga penting untuk mempertahankan ruang bola mata sehingga mencegah
kerusakan bilik mata belakang dan endotel kornea
Cortical Washout
Pembersihan sisa korteks dpat dilakukan dengan irigasi dan aspirasi dengan
canula. Teknik ini aman asalkan cannula tidak menyentuh kapsul,

Gambar 12.

Teknik

ECCE

Gamabar 13. ECCE dengan pemasangan IOL

3. Phacoemulsification

Phakoemulsifikasi (phaco) adalah


teknik untuk membongkar dan memindahkan
kristal lensa. Pada teknik ini diperlukan irisan yang
sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea.Insisi
ini merupakan insisi astigmatisma netral.
Insisi dilakukan di daerah limbus dan
dilakukan di 2 tempat berbeda sehingga
mengurangi kejadian astigmatisma.Getaran
ultrasonic

akan

digunakan

untuk

menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang
telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan
melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih
dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan
aktivitas sehari-hari.
Salah satu indikasi dari pemakian teknik ini adalah pasien dengan katarak dan
kontraindikasi yaitu pasien yang memiliki nucleus yang padat dan resiko tinggi kornea
karena dapat menyebabkan kehilangan lapisan endotel oleh karena durasi dan intensitas
ultrasound dan letak yang berdekatan dengan kornea.
Langkah-langkah:

Insisi kornea 2.75-3.2 mm

Pemberian viscoelastis di bilik mata depan

Capsulorhexis

Hydrodissection

Phacoremoval nucleus

Aspirasi korteks

Viscoelastic

Penggantian viscoelastic dengan solusi garam faal

Luka menutup sendiri

Injeksi sunkonjungtiva steroid dan antibiotic

Penutup Mata

4. Small Incision Cataract Surgery (SICS)


Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervariasi dari 5-8 mm. Namun tetap
dikatakan SICS sejak design arsiteknya tanpa jahitan, Penutupan luka insisi terjadi
dengan sendirinya (self-sealing). Dari teknik-teknik yang berkembang adalah insisi
konstruksi, continuous curvilinear capsulorrhexis
(CCC), cortical cleaving hydrodissection, hydrodelineation, dan nucleofractis
techniques.
Insisi Konstruksi
Tersedianya IOL yang dapat dilipat maka tren penggunaan teknik scleral tunnel berganti
menjadi clear corneal incision. Clear corneal incision banyak digunakan oleh para
dokter bedah, dengan teknik ini pnutupan luka insisi terjadi dengan sendirinya oleh
karena seperti yang dikemukakan oleh Ernest pada permukaan posterior dari kornea
(corneal lip) berfungis ebagai katup satu arah sehingga menjelaskan penutupan sendiri
dan tahan air. Keuntungan dari teknik ini adalah

Peningkatan satabilitas refraktif


Gampang dilakukan
Tidak ada bekas jahitan
Menghindari iatrogenic ptosis
Peningkatan drainase dari lapangan operasi ke sudut canthal

Hidrasi stromal dapat dilakukan untuk membantu penutupan luka insisi. Hidrasi stromal
dilakukan dengan irigasi secara lembut dengan larutan garam faal ke stroma dengan
cannula, test Seidel digunakan untuk memastikan penutupan.

Komplikasi yang terjadi bisa:

Konjungtiva ekimosis
Prolaps iris
Corneal tunnel
Incisional burns
Endophthalmitis

CCC
Dulu teknik yang digunakan adalag can opener tetapi dapat menyebabkan kerobekan
berbentuk V pada kapsul yang menyebabkan malposisi dari IOL maka dari hasil
penelitian Calvin Fercho menemukan teknik kontinous kapsulektomi yang dipopulerkan
menjadi CCC.
Teknik CCC tidak sulit dilakukan jika beberapa syarat terpenuhi
1. Diperlukan bilik mata depan yang dalam dan stabil. Dapat diberikan cairan
fiskoelastik dengan tujuan untuk membuat ruang yang cukup dan fiksasi lensa
2. Perobekan awalnya dari tengah kapsul dan berakhir pada awal tempat perobekan
3. Ketika mobilisasi flap dilakukan inversi untuk perobekan yang halus
4. Satu arah bisa arah jarum jam atau kebalikannya
Teknik CCC memberikan keuntungan penting dalam operasi katarak dan implantasi IOL.
Hidrodisseksi dan Hidrodelienasi
Hidrodisseksi yaitu menginjeksi cairan ke dalam lapisan kortikal lensa untuk
memisahkan nucleus dari kapsul.Pertama dilakukan oleh Fine yaitu cortical cleaving
hydrodissection dengan cara flap anterior diangkat lalu irigasi cairan yang menyebabkan
aliran cairan yang memisahkan korteks dari kapsul posterior sehingga nucleus akan
keluar menonjol dan aliran cairan terus akan melisiskan koneksi kapsul dengan kortikal
dibantu dengan rotasi kompleks nucleus dan kortikal.
Hidrodelienasi

memisahkan

selubung

epinuklear

dengan

endonukleus

dengan

irigasi.Caranya dengan kanula 26 diletakan di sisi nukleus denga posisi sudut agak ke

bawah. Ketika nucleus mulai bergerak , endonukleus sudah tercapai. Lalu dibuat suatu
terowongan di endonukleus sehingga aliran dapat masuk ke dalam terowongan dan
membentuk suatu cincin kehitaman yang menandakan pemisahan endonukleus.
Teknik Nukleofraktis
Pengetahuan tentang masa nucleus dapat dipisah-pisah dan dikeluarkan dalam lapisan
epinukleus maka terdapat beberapa teknik yaitu:

Divide and Conquer


Phaco farcture
Chip and Flip technique
Crack and Flip technique
Phaco cop
Choo Choo Chop dan Flip
Bimanual Micro incision phacoemulsification

Jenis tehnik

Keuntungan

bedah katarak
Extra capsular

cataract
extraction

(ECCE)

Intra capsular
cataract
extraction
(ICCE)

Kerugian

Incisi kecil

Tidak ada komplikasi

vitreus
Kejadian
endophtalmodonesis lebih
sedikit
Edema sistoid makula
lebih jarang
Trauma terhadap
endotelium kornea lebih
sedikit
Retinal detachment lebih
sedikit
Lebih mudah dilakukan

Kekeruhan pada
kapsul posterior
Dapat terjadi
perlengketan iris dengan
kapsul

Semua komponen lensa


diangkat

Incisi lebih besar


Edema cistoid pada
makula
Komplikasi pada
vitreus
Sulit pada usia < 40

Fakoemulsifikasi

tahun

Endopthalmitis
Incisi paling kecil
Memerlukan dilatasi
pupil yang baik
Astigmatisma jarang
Pelebaran luka jika ada
terjadi
IOL
Pendarahan lebih sedikit
Teknik paling cepat

KOMPLIKASI
Komplikasi operasi dapat berupa komplikasi preoperatif, intraoperatif, postoperatif awal,
postoperatif lanjut, dan komplikasi yang berkaitan dengan lensa intra okular (intra ocular lens,
IOL).
A. Komplikasi preoperatif
a) Ansietas; beberapa pasien dapat mengalami kecemasan (ansietas) akibat ketakutan
akan operasi. Agen anxiolytic seperti diazepam 2-5 mg dapat memperbaiki keadaan.
b) Nausea dan gastritis; akibat efek obat preoperasi seperti asetazolamid dan/atau
gliserol. Kasus ini dapat ditangani dengan pemberian antasida oral untuk mengurangi
gejala.
c) Konjungtivitis iritatif atau alergi; disebabkan oleh tetes antibiotik topical preoperatif,
ditangani dengan penundaan operasi selama 2 hari.
d) Abrasi kornea; akibat cedera saat pemeriksaan tekanan bola mata dengan
menggunakan tonometer Schiotz. Penanganannya berupa pemberian salep antibiotik
selama satu hari dan diperlukan penundaan operasi selama 2 hari.
B. Komplikasi intraoperatif
a) Laserasi m. rectus superior; dapat terjadi selama proses penjahitan.
b) Perdarahan hebat; dapat terjadi selama persiapan conjunctival flap atau selama insisi
ke bilik mata depan.
c) Cedera pada kornea (robekan membrane Descemet), iris, dan lensa; dapat terjadi
akibat instrumen operasi yang tajam seperti keratom.
d) Cedera iris dan iridodialisis (terlepasnya iris dari akarnya)
e) Lepas/ hilangnya vitreous; merupakan komplikasi serius yang dapat terjadi akibat
ruptur kapsul posterior (accidental rupture) selama teknik ECCE.
C. Komplikasi postoperatif awal

Komplikasi yang dapat terjadi segera setelah operasi termasuk hifema, prolaps iris,
keratopati striata, uveitis anterior postoperatif, dan endoftalmitis bakterial.
D. Komplikasi postoperatif lanjut
Cystoid Macular Edema (CME), delayed chronic postoperative endophtalmitis,
Pseudophakic Bullous Keratopathy (PBK), ablasio retina, dan katarak sekunder
merupakan komplikasi yang dapat terjadi setelah beberapa waktu post operasi.
E. Komplikasi yang berkaitan dengan IOL
Implantasi IOL dapat menyebabkan komplikasi seperti uveitis-glaucoma-hyphema
syndrome (UGH syndrome), malposisi IOL, dan sindrom lensa toksik (toxic lens
syndrome).