KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus : Rabu, 20 Mei 2015
SMF PENYAKIT THT
RSUD TARAKAN

Nama Mahasiswa

: Jodie Josephine

NIM

: 112014111

Dr. Pembimbing

: dr. Daneswarry SpTHT-KL

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. DS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 6 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Pendidikan

: SD

Alamat

: Palmerah, Jakarta Barat

Status

: Belum Menikah

ANAMNESA
Diambil secara

: Allo anamnesis

Pada tanggal

: 18 April 2015

Keluhan utama

: Telinga kiri mengeluarkan cairan sejak 4 hari SMRS

Jam

: 09.30

Riwayat perjalanan penyakit (RPS) :

3 minggu yang lalu pasien menderita batuk pilek namun tidak diberi obat karena ibu
pasien mengira batuk dan pilek akan hilang dengan sendiri. Setelah 3 hari batuk dan pilek,
muncul demam yang cukup tinggi namun tidak diukur suhunya. Ibu pasien memberikan obat
demam anak saja.

Status THT

2 minggu yang lalu demam sudah turun namun telinga sebelah kiri mengeluarkan
cairan, sehingga ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga.
Setelah diberikan obat tetes, cairan sudah tidak keluarga lagi selama 1 minggu kedepannya.
4 hari yang lalu mulai keluar kembali cairan dari telinga kiri sehingga ibu pasien
membawa pasien ke poli THT RSUD Tarakan.
Telinga kiri tidak ada keluhan nyeri, batuk dan pilek disangkal dan ibu pasien
mengatakan bahwa anak tidak lagi memakan makanan atau minuman dingin lagi semenjak
dari puskesmas. Telinga kanan tidak ada keluhan. Hidung dan tenggorok juga tidak ada
keluhan.
Riwayat penyakit dahulu (RPD)

Pasien tidak memiliki alergi dan tidak mengkonsumsi obat jangka panjang. Pasien
tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga dan belum pernah mengalami keadaan seperti ini
sebelumnya. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.
PEMERIKSAAN FISIK
TELINGA

Bentuk daun telinga

Kelainan kongenital

Radang, Tumor

KANAN

KIRI

Normotia
Mikrotia (-),

Normotia
Mikrotia (-),

makrotia

(-)

makrotia

(-)

atresia (-), fistula (-), kelainan

atresia (-), fistula (-), kelainan

bentuk (-), bats ear (-), anotia

bentuk (-), bats ear (-), anotia

(-), protruding ear (-), stenosis

(-), protruding ear (-), stenosis

canalis (-),agenesis kanalis (-)

Nyeri (-), massa (-), hiperemis

canalis (-),agenesis kanalis (-)

Nyeri (-), massa (-), hiperemis

(-), sekret (-), edema (-)

(-), sekret (+), edema (-)

Nyeri (-)
Nyeri (-)
Nyeri tekan tragus
Nyeri (-)
Nyeri (-)
Penarikan daun telinga
Massa
(-),
hiperemis
(-),
edem
Massa (-), hiperemis (-), edem
Kelainan
pre-,
infra-,
(-), nyeri (-), fistula (-),ulkus

(-), nyeri (-), fistula (-),ulkus

(-), ekimosis (-), hematoma (-),

(-), ekimosis (-), hematoma (-),

Region Mastoid

sikatrik (-)
Massa (-),

sikatrik (-)
Massa (-), hiperemis (-), oedem

Liang telinga

oedem (-), nyeri (-)

Lapang, furunkel

retroaurikuler

hiperemis
(-),

(-),

(-), nyeri (-)

jar. Lapang, furunkel

(-),

jar.

Granulasi (-), serumen (+),

Granulasi (+), serumen (-),

oedem (-), sekret (-), darah (-),

oedem (-), sekret (+), darah

Status THT

hiperemis (-)

(-), hiperemis (-)

(-)

(+) marginal arah jam 5

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

putih mengkilat

putih

normal

normal

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Membran timpani

perforasi
refleks cahaya
warna
bentuk

TES PENALA

Rinne
Weber
Swabach
Penala yang dipakai
HIDUNG
Bentuk

KANAN
Normal,

KIRI
ada Normal,

Tanda peradangan

deformitas
deformitas
edem(-), hangat(-), nyeri(-), edem(-), hangat(-), nyeri(-),

tidak

hiperemis(-)
Daerah sinus frontalis dan Nyeri tekan (-)
maxilaris
Vestibulum

Tampak
laserasi

Cavum nasi

ada

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-)

bulu
(-),

tidak

hidung, Tampak

sekret

(-), laserasi

bulu
(-),

hidung,

sekret

(-),

furunkel (-), krusta (-)

furunkel (-), krusta (-)
Lapang, sekret (-), polip(-), Lapang, sekret (-), polip(-),
warna mukosa merah muda, warna mukosa merah muda,

Konka inferior

benda asing(-), edem(-)

benda asing(-), edem(-)
Hiperemis (-), hipertrofi (-), Hiperemis (-), hipertrofi (-),
atrofi(-), darah(-), sekret(-), atrofi(-), darah(-), sekret(-),
Status THT

Meatus nasi inferior

mukosa licin
mukosa licin
Sekret(-), pus(-), polip(-), Sekret(-), pus(-), polip(-),

Konka medius

edem(-), hiperemis(-)
Tidak terlihat

Meatus nasi medius

Septum nasi

Tidak terlihat
Deviasi (-),

edem(-), hiperemis(-)
Tidak terlihat

Tidak terlihat
hematom(-), Deviasi (-),

abses(-), ulkus(-), nodul(-)

hematom(-),

abses(-), ulkus(-), nodul(-)

RHINOPHARINX (RHINOSKOPI POSTERIOR)

Koana
Septum nasi posterior
Post nasal drip

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI

Sinus Frontalis kanan, grade

Sinus Frontalis kiri, grade
Sinus Maxilaris kanan, grade
Sinus Maxilaris kiri, grade

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

TENGGOROK

PHARYNX
Dinding pharynx

Arcus
Tonsil
Uvula
Gigi
Lain-lain

LARYNX
Epiglotis
Plica aryepiglotis
Arytenoids
Ventrikular band

: permukaan licin, hiperemis (+), post nasal

drip(-), granulasi(-),
: simetris, hiperemis (-)
: T1 T1, kripta (-), detritus (-)
: letak di tengah, hiperemis (-), edema (-)
: tidak ada yang bolong atau patah
: abses retrofaring(-), abses peritonsiler

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Status THT

Pita suara
Rima glotis
Cincin trachea
Sinus piriformis

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

RESUME
Dari anamnesa didapat keluhan

Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun datang dengan otore auricula sinistra sejak 4
hari SMRS. Terdapat riwayat otore yang hilang timbul sejak 2 minggu SMRS dan riwayat
febris serta rhinofaringitis 3 minggu SMRS.
Dari pemeriksaan didapatkan pada

Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis

Telinga

Kanan : membran timpani intak dan terdapat serumen pada liang telinga
Kiri : terdapat perforasi membran timpani tipe marginal dan jaringan granulasi

Hidung

Tidak ada kelainan

Tenggorok

Dinding faring hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

DIAGNOSA KERJA (WD/)

Otitis media akut stadium perforasi auricula sinistra

DIAGNOSA BANDING (DD/)

Otitis media supuratif kronis aktif tipe bahaya

Status THT

Granular myringitis
Otitis externa secondary to discharge via ear drum perforation

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan BERA (brainstem evoked response audiometry)

Foto rontgen mastoid

PENATALAKSANAAN

Cuci telinga
R/ H2O2 3% fl. No. I
S 3 dd gtt III AS
Antibiotik topikal
R/ Ofloxacin ear drops 0,3% fl. No.I
S 2 dd gtt III AS
Antibiotik oral
R/ Amoxicillin-Clavulanate (90mg/kg/hari) syrup (150mg/5ml) fl. No.I
S 2 dd Cth 2/3

EDUKASI

Tidak boleh mengonsumsi makanan atau minuman dingin

Telinga tidak boleh basah atau kemasukan air
Kalau mandi telinga harus ditutup
Tidak boleh berenang

Status THT