Anda di halaman 1dari 2

STATUS PASIEN

1.1.

1.2

IDENTITAS PASIEN
- Nama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
- Pekerjaan
- Status Menikah
- Tgl Masuk RS
- Tgl Periksa

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Heteroanamnesis)


-

1.3

: Ny. I
: Wanita
: 70 Tahun
: Perum. Polban
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: 6 Juli 2015
: 6 Juli 2015

Keluahan Utama
: Pusing Berputar
Anamnesis Khusus
:
Pasien mengeluhkan pusing berputar yang dirasakan sejak 14 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit ketika pasien berdiri. Keluhan dirasakan secara tibatiba dan terus-menerus. Pasien merasakan keluhan semakin memburuk ketika
membuka mata dan berdiri, keluhan berkurang ketika pasien berbaring dan
memejamkan mata. Pasien mengatakan telah mengkonsumsi obat warung tetapi
keluhan tidak membaik.
Keluhan disertai dengan rasa mual dan muntah, seluruh badan terasa
lemah,berkeringat, baal pada ujung jari kaki,dan telinga terdengar berdenging.
Pasien menyangkal adanya gangguan penglihatan, kejang, demam, tidak sadarkan
diri, nyeri kepala, sulit menelan.
Pasien tidak memiliki keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan jantung. Riwayat keluarga tidak
terdapat penyakit serupa.
Pasien sedang menjalankan pengobatan jangka panjang untuk pengobatan
penyakit jantung, hipertensi, diabetes (aptor, metformin, candesartan, farsorbid).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda Vital

: Tekanan darah

Head to Toe

178/75 mmHg

Nadi

75 x/menit

Respirasi

22 x/menit

Suhu

36OC

Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: dalam batas normal


Hidung

: dalam batas normal

Mulut

: dalam batas normal

Leher

: pembesaran KGB (-), JVP normal, massa (-)

Thorax

: Simetris, VF kanan=kiri, Sonor pada kedua lapang paru,


wheezing -/-, ronchi -/-.

1.4

Jantung

: dalam batas normal

Abdomen

: datar, NT (-), BU (+) normal.

Ekstremitas

: Akral hangat, CTR < 2 detik.

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pemeriksaan pupil

: D = 2mm/2mm, isokor
Refleks cahaya = +/+

Rangsang meningeal :
-

Kaku kuduk

(-)

Brudzinski I, II, III

(-)

Laseque sign

(-)

Kernigs sign

(-)

Pemeriksaan Nervus Kranial


-

Nerve 1 (olfaktorius) :