Anda di halaman 1dari 35

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena
karunia-Nyalah sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan
kelulusan dari Lab/ SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram/ RSU Mataram. Dalam penyusunan laporan
yang berjudul Mioma Uteri ini penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta
bantuan moral dari berbagai pihak.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan
kepada penulis:
1. dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUP NTB.
2. dr. I Made Putra Juliawan Sp.OG, selaku ketua koordinator
3.
4.
5.
6.

pendidikan Bagian/SMF Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB.


dr. Gede Made Punarbawa, Sp.OG (K) sekaligus pembimbing
dr. H. Doddy A. K., Sp.OG (K)., selaku supervisor
dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor
Semua pihak yang telah memberikan bantuan kepada penulis.

Menyadari masih terdapat banyak kekurangan, penulis mengharapkan


kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan
kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan
pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan
praktik sehari-hari sebagai dokter.
Mataram, 04 Juni 2015

Penulis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I Pendahuluan

BAB II Tinjauan Pustaka

BAB III Laporan Kasus

18

Catatan perkembangan

33

BAB IV Pembahasan

35

Daftar Pustaka

36

BAB I
PENDAHULUAN

Salah satu masalah pada kesehatan reproduksi wanita adalah


ditemukannya mioma uteri yang insidensinya terus mengalami peningkatan.
Mioma uteri adalah tumor jinakotot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot
polos, jaringan ikat fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk mioma uteri
antara lain fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma,
dan fibroid.1
Mioma uteri merupakan tumor paling umum pada traktus genetalis.
Mioma terjadi pada kira-kira 5% pada wanita selama masa reproduksi. Tumor ini
tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada kehidupan
dekade ke 4. Pada dekade ke 4 ini insiden mencapai kirakira 20% . Mioma lebih
sering terjadi pada wanita nulipara atau wanita yang hanya mempunyai satu anak.2
Gejala klinik mioma uteri hanya terjadi pada 35-50% penderita mioma.
Hampir sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa terdapat kelainan di
dalam uterusya, terutama pada pasien dengan obesitas. Keluhan penderita juga
sangat bergantung pada lokasi atau jenis mioma yang diderita. Beberapa gejala
yang seringkali dikeluhkan yaitu perdarahan abnormal uterus, nyeri, dan
gangguan berkemih maupun buang air besar.3
Mioma uteri terjadi pada 20% wanita dan 40% wanita usia > 40 tahun.
Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi pada perempuan yang belum
memasuki usia pubertas. Tetapi, kejadian mioma pernah dijumpai pada usia
remaja. Sebagian besar pasien dengan mioma simptomatik dijumpai pada usia
dekade ketiga maupun keempat.4
Penyebab mioma belum diketahui secara pasti. Kejadian mioma sangat
dipengaruhi oleh hormon reproduksi dan hanya bermanifestasi selama usia
reproduktif. Konsentrasi reseptor estrogen dalam jaringan mioma memang lebih
tinggi dibandingkan dengan miometrium sekitarnya tetapi lebih rendah
dibandingkan dengan di endometrium.3
Jenis mioma yang paling sering ditemui adalah jenis intramural dan
subserosal. Sedangkan, mioma submukosal atau subendometrial merupakan jenis
mioma yang paling jarang dijumpai. Sebagian besar mioma terdapat di bagian
fundus dan corpus uteri, sisanya 3% dijumpai pada daerah serviks.4

Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian obatobatan (medisinalis) maupun secara operatif. Pemberian GnRH analog merupakan
terapi medisinalis yang bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan yang
terjadi dan mengurangi ukuran mioma. Penatalaksanaan operatif terhadap gejalagejala yang timbul atau adanya pembesaran massa mioma adalah miomektomi
atau histerektomi.5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi
padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter
atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri,
leiomioma uteri, atau uterine fibroid.1 Mioma berwarna lebih pucat, relatif
bulat, kenyal, berdinding licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan
menonjol keluar sehingga mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah
kapsul.3

2.2

Epidemiologi
Mioma uteri belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarche dan
setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh, sebagian
besar ditemukan pada wanita usia reproduksi sebanyak 20-25%. Diperkirakan
insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita. Mioma uteri terjadi
pada 20% wanita dan 40% wanita usia > 40 tahun. Mioma uteri belum pernah
dilaporkan terjadi pada perempuan yang belum memasuki usia pubertas.
Tetapi, kejadian mioma pernah dijumpai pada usia remaja. Sebagian besar
pasien dengan mioma simptomatik dijumpai pada usia dekade ketiga maupun
keempat.1
Mioma uteri ditemukan lebih banyak terjadi pada perempuan kulit hitam
dibandingkan dengan perempuan kulit putih. Hasil studi menyebutkan
kejadian mioma uteri mencapai 60% pada perempuan Afrika-Amerika usia 35
tahun dan meningkat hingga 80% pada usia 50 tahun. Sedangkan, pada
perempuan asia usia 35 tahun hanya mencapai 40% dan meningkat hingga
70% pada usia 50 tahun.4
Mioma uteri terjadi pada 20% - 25% perempuan di usiareproduktif,
tetapi oleh faktoryang tidak diketahui secara pasti. Insidensinya 3 9 kali
lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih.
Selama 5dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras
kulit berwarna.4

Jumlah kejadian penyakit ini diIndonesia menempati urutan kedua


setelah kanker serviks. Mioma uteri ditemukan pada 2,39%-11,7% pada semua
penderita ginekologi yang dirawat, sering ditemukan pada wanita nulipara
atau kurang subur daripada wanita yang sering melahirkan. Prevalensi mioma
uteri di Surabaya dan Riau masing-masing sebanyak 10,03% dan 8,03% dari
semua pasien ginekologi yang dirawat.5
Sekitar dua per tiga kasus mioma uteri asimtomatik dan hampir setengah
dari kasus ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik.
Diperkirakan hanya 20-50% mioma saja yang menimbulkan gejala klinik
seperti menoragia, ketidaknyamanan pelvis, serta disfungsi reproduksi.
Sehingga tidak ada korelasi antara besarnya mioma dengan keluhan yang
muncul.5
2.3

Etiologi
Penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti. Mioma jarang
sekali ditemukan sebelum usia pubertas. Sangat dipengaruhi oleh hormon
reproduksi, dan hanya bermanifestasi selama usia reproduktif.3
Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari
sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik
secara parsial maupun keseluruhan. Hal yang mendasari tentang penyebab
mioma uteri belum diketahui secara pasti, diduga merupakan penyakit
multifaktorial.

Dipercayai

bahwa

mioma

merupakan

sebuah

tumor

monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik
tunggal yang berada di antara otot polos miometrium. Sel-sel mioma
mempunyai abnormalitas kromosom. Faktor-faktor yang mempengaruhi
pertumbuhan mioma, disamping faktor predisposisi genetik, adalah beberapa
hormon seperti estrogen, progesteron, dan human growth hormon.6
Dengan adanya stimulasi estrogen, menyebabkan terjadinya proliferasi
di uterus, sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan dari garis
endometrium, sehingga terjadilah pertumbuhan mioma. Analisis sitogenetik
dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan penemuan yang baru.
Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas kromosom non

random. Abnormalitas yang paling sering dijumpai adalah translokasi antara


kromosom 12 dan 14, delesi kromosom 7, dan trisomi kromosom 12.6
Beberapa hal yang dapat menjadi faktor resiko munculnya mioma uteri
adalah:6
1. Usia: sebagian besar perempuan terdiagnosa mioma uteri pada usia dekade
keempat.
2. Faktor hormon endogen: menarke pada usia dini (<10 tahun) dapat
meningkatkan resiko mioma uteri. Sedangkan, kejadian mioma uteri
cenderung lebih rendah pada perempuan yang mengalami menarke pada
usia >16 tahun.
3. Riwayat keluarga: aktifitas ekspresi hormon VEGF- (a myoma-related
growth factor) dijumpai dua kali lebih kuat pada pasien mioma uteri yang
yang memiliki riwayat keluarga dengan mioma
4. Etnik: kejadian mioma uteri pada ras Afrika-Amerika 2.9 kali lebih banyak
dibandingkan ras Asia. Kejadian mioma uteri pada ras Afrika-Amerika
umumnya dijumpai pada usia yang lebih muda dengan karaktristik tumor
yang lebih banyak, lebih besar, dan umumnya bersifat simptomatik.
5. Berat Badan: angka kejadian mioma uteri akan meningkat hingga 21%
setiap kenaikan 10 kg dari berat badan ideal. Obesitas meningkatkan
konversi hormon androgen menjadi estrone. Sehingga terjadi peningkatan
jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya
dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri.
6. Diet: konsumsi daging merah dapat meningkatkan pertumbuhan mioma
uteri. Sedangkan, sayuran hijau terbukti mampu menurunkan resiko
mioma uteri.

2.4

Patofisiologi
Penyebab mioma uteri menurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor,
yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan
mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian yang
menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma
berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari
miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium

normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor
lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses
pertumbuhan tumor.6
Tidak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai
penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan
mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsistensi yang lebih
tinggi dibandingkan dengan miometrium sekitarnya, namun konsentrasinya
lebih rendah jika dibandingkan dengan endometrium. Hormon progesteron
meningkatkan aktivitas mitotik dari mioma pada wanita muda, namun
mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.
Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation
apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan
meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.3,6
Namun, tidak ada bukti yang kuat untuk mengatakan bahwa estrogen
menjadi penyebab mioma. Telah diketahui bahwa hormon memang menjadi
prekursor pertumbuhan miomatosa. Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil
atau terpapar estrogen dan mengecil atau menghilang setelah menopause.
Walaupun progesteron dianggap sebagai penyeimbang estrogen, tetapi
efeknya terhadap pertumbuhan mioma termasuk tidak konsisten.3
2.5

Klasifikasi Mioma Uteri


Mioma uteri berasal dari miometrium dan klasifikasinya dibuat
berdasarkan lokasinya.2 Sebagian besar mioma terdapat di bagian fundus dan
corpus uteri, sisanya 3% dijumpai pada daerah serviks. 5 Menurut tempatnya di
uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis
antara lain mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan
mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis
intramural (54%), subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis
intraligamenter (4,4%).5,7,8
1. Mioma submukosa
Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis
ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan
keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar

mungkin

belum

memberikan

keluhan

perdarahan,

tetapi

mioma

submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan


perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan
kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete
bump. Hal yang harus diperhatikan dalam menangani mioma bertangkai
adalah kemungkinan terjadinya torsi dan nekrosis sehingga risiko infeksi
sangatlah tinggi. Mioma submukosa yang bertangkai disebut mioma
submukosa pedinkulata.3 Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke
vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan,
yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus,
penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.
2. Mioma intramural
Mioma intramural atau interstisiel adalah mioma yang berkembang di
antaramiometrim. Akibat

pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya

akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor.


Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan
mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat.
Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya
akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat
menimbulkan keluhan miksi.
3. Mioma subserosa
Mioma subserosa adalah mioma yang tumbuh di bawah lapisan serosa
uterus dan dapat bertumbuh ke arah luar dan juga bertangkai. Apabila
tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus
diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan
ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosa juga
dapat menjadi parasit omentum atau usus untuk vaskularisasi bagi
pertumbuhannya.3
4. Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus.

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.
Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks
sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma
dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan
jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan
pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena
pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambar 1. Klasifikasi mioma uteri


2.6

Gejala Klinis
Gejala klinis mioma uteri hanya ditemukan pada 35-50% penderita
mioma. Hampir sebagian besar pederita tidak mengetahui bahwa terdapat
kelainan di dalam uterusnya, terutama pada penderita dengan obesitas.
Keluhan penderita juga sangat bergantung dengan lokasi atau jenis mioma
yang diderita. Keluhan tersebut dapat berupa:3
1.
Perdarahan Abnormal Uterus3,8
Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal
ini terjadi pada 30% penderita. Hal tersebut kemungkinan berkaitan
dengan dilatasi vena. Perdarahan pada mioma submukosa seringkali
diakibatkan oleh hambatan pasokan darah endometrium, tekanan, dan
bendungan pembuluh darah di area tumor (terutama vena) atau ulserasi
endometrium di atas tumor. Mioma intramural dan subserosa juga dapat
memiliki kecenderungan dalam menyebabkan menoragia seperti pada

10

mioma submukosa. Apabila perdarahan terjadi secara kronis maka dapat


terjadi anemia defisiensi zatbesi dan bila berlangsung lama dan dalam
jumlah yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan suplementasi zat
besi. .
2.

Nyeri panggul dan dismenorea3,8


Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus, kecuali
apabila kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait
dengan proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi
tangkai mioma, atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan
mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala akut abdomen dapat terjadi
bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi merah yang
mengiritasi selaput peritoneum, seperti pada peritonitis. Mioma yang
besar dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk
mengedan. Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma akibat
penekanan pada persyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang
pelvis.
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis
setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang
akan dilahirkan, pertumbuhannya yang mempersempit kanalis servikalis
juga dapat menyebabkan dismenorrhea.
Pembesaran mioma uteri ke arah lateral dapat menyebabkan
penekanan pada ureter dan memicu terjadinya obstruksi maupun
hidronefrosis. Dismenorea memang cukup sering dilaporkan pada pasien
mioma uteri. Tetapi, perempuan dengan mioma lebih cenderung identik
dengan keluhan dispareunia atau nyeri pelvis non-siklik daripada
dismenorea.

3.

Gejala dan Tanda Penekanan3,8


Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap
organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran
cerna dan perlekatannya dengan omentum dapat menyebabkan

11

strangulasi usus. Bila ukuran tumor lebih besar lagi, akan terjadi
penekanan ureter, kandung kemih, dan rektum.
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.
Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra
dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan
hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi
dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul
dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Semua efek
penekanan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan IVP, kontras saluran
cerna, rontgen, dan MRI.
4.

Disfungsi Reproduksi3,8,9
Abortus spontan dapat terjadi akibat efek penekanan langsung
mioma terhadap kavum uteri. Hubungan antara mioma uteri dengan
infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan
mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu
dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan
embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri juga dapat
menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya
diperlukan untuk motilitas sperma di dalam uterus.
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau
menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga
memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.
Perubahan

bentuk

kavum

uteri

karena

adanya

mioma

dapat

menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implantasi embrio dapat


terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium
dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor.
2.7

Penegakkan Diagnosis
1.

Anamnesis
Wanita dengan mioma seringkali tidak mengalami gejala. Namun,
pada anamnesis pasien umumnya mengeluhkan timbul benjolan di perut
bagian bawah dalam waktu yang relatif lama. Kadang-kadang disertai

12

gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar. Dalam anamnesis
dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko
serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.8,10
2.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri
dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras,
gerakan bebas, permukaan tumor umumnya rata dan tidak nyeri.
Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan
tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.7,9

3.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah
Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan
laboratorium lainnya disesuaikan dengan keluhan pasien. Anemia
merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan
perdarahan uterus yang berlebihan dan habisnya cadangan zat besi.
Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa
kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia
dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter
yang menyebabkan peningkatan tekanan balik ureter dan kemudian
menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.1,3

4.

Pemeriksaan Imaging5,9
USG dapat dilakukan untuk menentukan jenis tumor, lokasi
mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adnexa dalam rongga
pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi
kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus
sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG
tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya
membutuhkan diagnosa jaringan.
Foto BNO/IVP penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta
menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi

13

untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas.


Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
2.8

Diagnosis Banding7,8
Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium
yang solid, atau kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma
submucosum yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah inversio uteri.
Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah adenomiosis,
khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri.

2.9

Penatalaksanaan
Penanganan konservatif dapat dilakukan bila mioma berukuran kecil
pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif
adalah observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan
untuk memantau ukuran uterus dan perkembangan tumor. Bila anemia (Hb < 8
g/dl), dianjurkan untuk dilakukan transfusi.5
1.
Terapi Medisinalis (Hormonal)10,11
Saat ini pemakaian Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH)
agonist memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang
ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonist bertujuan untuk
mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen
dari ovarium.

Obat

ini mengakibatkan

pengerutan

tumor

dan

menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan


menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada
periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran
tumor diobservasi dalam 12 minggu.
Pemberian GnRH agonist sebelum dilakukan tindakan pembedahan
akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memberikan
beberapa keuntungan, yaitu mengurangi hilangnya darah selama
pembedahan, dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah, dan
akan memudahkan tindakan pembedahan.
Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat
progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal,

14

namun tidak dapat mengurangi ukuran mioma. Baru-baru ini, progestin


dan antiprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran
tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan
levonorgestrol intrauterin.
2.

Terapi Pembedahan10,11
Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma
yang menimbulkan gejala. Pengobatan operatif meliputi miomektomi
dan histerektomi. Menurut American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive
Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri
adalah:
a. Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu
b. Perdarahan uterus yang tidak berespon terhadap terapi konservatif
c. Dugaan adanya keganasan
d. Pertumbuhan mioma pada masa menopause
e. Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi
tuba
f. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu
g. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius
h. Anemia akibat perdarahan
Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa miomektomi atau
histerektomi. Miomektomi dilakukan pada penderita yang masih
menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan
fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan
terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan
terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari
pada masa kehamilan. Miomektomi dapat dilakukan dengan laparoskopi,
histeroskopi, atau insisi dnegan laparatomi.
Sedangkan, histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan
anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang
simptomatik atau yang sudah bergejala. Histerektomi dengan indikasi
mioma uteri merupakan tindakan operatif yang kedua paling banyak
dijumpai pada perempuan di US (33.5%). Histerektomi dapat dilakukan
melalui vaginal, abdominal, atau laparoskopi. Histerektomi pada mioma

15

uteri memberikan keuntungan lebih dari 90%. Histerektomi dapat


mengatasi berbagai keluhan pada mioma uteri seperti nyeri panggul,
gangguan berkemih, lemas, gejala psikologik, dan gangguan seksual.
2.10

Komplikasi3
Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri:
1. Degenerasi Ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,320,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma
uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi
uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila
mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang
mioma dalam menopause.
2. Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul
gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian
terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan,
gangguan akut tidak terjadi.
3. Nekrosis dan Infeksi
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang
diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

16

BAB III
LAPORAN KASUS GINEKOLOGI
3.1 Identitas
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk
No RM

: Ny. S
: Perempuan
: 46 tahun
: Monjok, Kota Mataram
: SMA
: PNS
: Islam
: Menikah
: 18 Mei 2015
: 11 22 59

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Menstruasi lama lebih dari waktu normal
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penderita datang ke Poli kandungan RSUP NTB (18/05/2015) dengan keluhan
menstruasi tidak berhenti sejak 1 April 2015 hingga sekarang (18/05/2015).
Perdarahan berupa darah segar dan terdapat gumpalan darah. Pasien mengaku
mengganti pembalut 3-4 kali sehari, nyeri perut bagian bawah tidak dirasakan.
Pasien mengaku keluar darah semakit banyak saat mengangkat benda berat,
dan berkurang saat istirahat. Perut tidak dirasakan penuh, pasien tidak
merasakan ada benjolan di perutnya. Pasien tidak mengalami gangguan saat
buang air kecil maupun saat buang air besar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami gangguan perdarahan pada saat menstruasi
maupun saat jeda antara dua siklus menstruasi. Pasien juga tidak pernah
memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan
asma.
Riwayat Penyakit Keluarga :

17

Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat perdarahan lama seperti


pasien. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.
Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
Riwayat Sosial :
Riwayat haid pertama kali usia 13 tahun: siklus 28 hari, teratur, lama haid 57 hari.
Pernikahan ke-1 : lama menikah 26 tahun, menikah usia 20 tahun.
Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Aterm/ 3200gr/ laki-laki/ spontan /Rumah Sakit/ Bidan/ hidup/ 25 tahun
2. Abortus/ 5 bulan/kuretase
3. Aterm/ 3000gr/ perempuan/ spontan/ Rumah Sakit/ Bidan/ hidup/ 19 tahun
4. Aterm/ 2800gr/ perempuan/ spontan/ Rumah Sakit/ Bidan/ hidup/ 18 tahun
Riwayat Kontrasepsi :
Pasien menggunakan KB Suntik selama 4 tahun.
3.3 Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6
Tanda Vital

: -

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit


Frekuensi napas : 18 x/menit
Suhu axilla
: 36,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum


-

Mata

: anemis (+/+), ikterus (-/-) , reflek cahaya +/+

isokor 3mm/3mm
-

Jantung
Paru
Abdomen

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)


: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
: scar (-), linea nigra (-), striae gravidarum (-), BU

(+) normal, timpani (+), hepar/ren/lien tidak teraba

18

Ekstremitas

: edema - -

akral teraba hangat + +

3.4 Status Ginekologi


Abdomen:
Inspeksi
Abdomen tidak tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-tanda
peradangan, scar (-), distensi (-).
Palpasi
Tidak teraba massa di bagian perut dan tidak disertai nyeri tekan.
Inspekulo :
Porsio membesar, darah (+), fluor albus (+)
Pemeriksaan Bimanual:
Dinding vagina teraba licin, massa (-)
Porsio, (-), nyeri goyang porsio (-), porsio tampak membesar
Korpus uteri antefleksi
Uterus setinggi 1/3 simfisis dari pusat
Adneksa parametrium dextra et sinistra dalam batas normal
Cavum douglas dalam batas normal
3.5 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (18-05-2015)
Hb
: 5,8 g/dL
Eritrosit
: 3,69 10^6 L
Leukosit
: 8,56 10^3 L
Trombosit
: 4,21 10^6 L
Hematokrit
: 21,2 %
BT
: 2,00
CT
: 11,50
HbSAg
: Non Reaktif
Ureum
: 13 mg%
Creatinin
: 0,6 mg%
Pemeriksaan USG (19-05-2015)
Hasil : uterus membesar 8,5 cm x 5,6 cm x 6,1 cm
Kesan : mioma uteri
3.6 Diagnosis Kerja
Mioma uteri
3.7 Diagnosis Banding

Tumor padat ovarium

19

Adenomiosis
Inversio uteri

3.8 Diagnosis Pre Operasi


Mioma Uteri
3.9 Rencana Tindakan

Planning diagnostik: Pemeriksaan patologi anatomi


Planning terapi: Histerektomi
Planning evaluasi: Keadaan umum, keluhan, dan tanda vital pasien.

KIE: Hasil pemeriksaan, rencana terapi (tujuan, prosedur dan risiko


histerektomi), dan komplikasi.

3.10 Histerektomi (27 Mei 2015)


Tindakan Operasi : Supravaginal Histerektomi
Penemuan Intra Operasi :

Uterus membesar sesuai usia kehamilan 10-12 minggu


Perdarahan 200 cc

20

Instruksi Post Operasi :

3.11

Berikan Amoxicilin 3 x 500 mg


Berikan Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Observasi tanda vital 2 jam post operasi

Follow Up Pasien

A. PRE OPERATIF
Subjective

Objective

Asessment

Planning

18-05-15 Menstruasi

KU : baik

Suspek

lama

lebih Kes : CM

dari 7 hari TD

mioma uteri
110/70 +

(dari 1 April mmHg


2015)

berat

Obs. K/U
& tanda

anemia

vital
-

Obs.

N : 80x/m

Perdarah

R : 18 x/m

an

T : 36 C

keluhan

Status Generalis :

pasien

- Mata :
(+/+),

anemis
ikterus

makan

+/+

minum

isokor

bergizi

3mm/3mm
- Jantung:

Anjurkan
ibu

(-/-),reflek
cahaya

S1S2

Pro USG

21

tunggal reguler,
murmur(-),

(-/-),

rhonki

sampai
Hb 10
gr %

wheezing

(-/-)
- Abdomen:
(-),

Transfusi
PRC

gallop (-)
- Paru: vesikuler
(+/+),

BU

scar
(+)

normal, timpani
(+),
hepar/ren/lien
tidak teraba
Ekstremitas

edema (-), akral


hangat (+)
Status
Ginekologi
Abdomen:
Inspeksi
Abdomen

tidak

tampak
mengalami
pembesaran,
tidak ada tandatanda
peradangan, scar
(-), distensi (-).
Palpasi
Tidak teraba
massa di bagian
perut dan tidak

22

disertai nyeri

tekan.
Inspekulo :
Porsio
membesar, darah
(+), fluor albus
(+)
Pemeriksaan

Bimanual:
Dinding vagina
teraba

licin,

massa (-)
Porsio,
nyeri

(-),

goyang

porsio (-), porsio


tampak
membesar
Korpus

uteri

antefleksi
Uterus setinggi
1/3 simfisis dari
pusat
Adneksa
parametrium
dextra et sinistra
dalam
normal
Cavum
dalam

batas
douglas
batas

normal
Laboratorium :
Hb: 5,8 g/dL
Eritrosit: 3,69

23

10^6 L
Leukosit: 8,56
10^3 L
Trombosit:
4,21 10^6 L
Hematokrit :
21,2 %
BT: 2,00
CT: 11,50
HbSAg: Non
Reaktif
Ureum: 13 mg
%
Creatinin: 0,6
19-05-15 perdarahan
pervaginam

mg%
KU : baik

Mioma Uteri -

& tanda

Kes: CM
TD:

Obs. K/U
vital

120/80
-

mmHg

Obs.
Perdarah

N: 88 x/m

an

R: 20 x/m

keluhan

T: 36,6 C

pasien
-

ibu

USG :
Hasil

istirahat
:

uterus

membesar 8,5 cm
x 5,6 cm x 6,1
cm
Kesan : mioma
uteri

Anjurkan

cukup
-

Anjurkan
ibu
makan
minum
bergizi

24

pro

transfusi s/d
Hb 10 gr
%
-

dilakukan

transfusi

kolf : pukul
06.20

dan

pukul 11.30
-

KIE

Histerektomi
20-05-15

KU: baik

Kes: CM

transfusi

TD:

110/80

mmHg

dilakukan

PRC 2 kolf :
pukul 05.30
dan

pukul

N: 84 x/m

18.30

R: 20 x/m

T: 36,6 C

Laparatomi

rencana

- EKG
-Rontgen
Thoraks
21-05-15

KU: baik

Mioma Uteri -

& tanda

Kes: CM
TD:
mmHg
N: 84 x/m
R: 20 x/m

Obs. K/U
vital

110/70
-

Obs.
Perdarah
an

keluhan

25

T: 36,6 C

pasien
-

ibu

Laboratorium :

istirahat

Hb: 10,5 g/dL


Eritrosit: 5,03
10^6 L
Leukosit: 8,72
10^3 L
Trombosit

cukup
-

Anjurkan
ibu
makan

minum

328 10^3 L
Hematokrit :

22-05-15

Anjurkan

bergizi

33,6 %
BT: 2,00
CT: 530
KU: baik

Konsul

Kes: CM

interna

TD:

110/80

mmHg

anestesi,
interna ACC
Senin

N: 86 x/m

&

pro

Laparatomi

R: 20 x/m
T: 36,4 C

23-05-15

KU: baik

& tanda

Kes: CM
TD:
mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m

Obs. K/U
vital

120/80
-

Obs.
Perdarah
an

keluhan

26

T: 36,6 C

pasien
-

Anjurkan
ibu
istirahat
cukup

Anjurkan
ibu
makan
minum
bergizi

24-05-15

KU: baik

& tanda

Kes: CM
TD:
mmHg

Obs. K/U
vital

110/80
-

Obs.
Perdarah

N: 84 x/m

an

R: 16 x/m

keluhan

T: 36,5 C

pasien
-

Anjurkan
ibu
istirahat
cukup

Anjurkan
ibu
makan
minum
bergizi

25-05-15

KU: baik
Kes: CM

Obs. K/U
& tanda

27

TD:

110/80

mmHg

vital
-

Obs.

N: 86 x/m

Perdarah

R: 20 x/m

an

keluhan

T: 36,4 C

pasien
-

Anjurkan
ibu
istirahat
cukup

Anjurkan
ibu
makan
minum
bergizi

26-05-15

KU: baik

& tanda

Kes: CM
TD:
mmHg

Obs. K/U
vital

120/80
-

Obs.
Perdarah

N: 86 x/m

an

R: 20 x/m

keluhan

T: 36,7 C

pasien
-

Anjurkan
ibu
istirahat
cukup

Anjurkan
ibu

28

makan
minum
bergizi
-

Puasa
dari jam
12
malam
untuk
persiapka
n operasi

B. 2 JAM POST OPERATIF

Keluhan

: pusing (-), mual (-), muntah (-), perdarahan aktif (-), nyeri

bekas luka operasi (+), mobilisasi (-), perdarahan aktif (-)


KU

: baik

Kes

: CM

TD

: 110/70 mmHg

RR

: 24 x/menit

Suhu : 37 oC

Nadi

: 80 x/menit

C. 1 HARI POST OPERATIF

Keluhan

: pusing (-), mual (-), muntah (-), perdarahan aktif (-), nyeri

bekas luka operasi (+), mobilisasi (+), perdarahan aktif (-), BAK (+),
BAB (-)

KU

: baik

Kes

: CM

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6oC

D. 2 HARI POST OPERATIF

29

Keluhan

: pusing (-), mual (-), muntah (-), perdarahan aktif (-), nyeri

bekas luka operasi (+), mobilisasi (+), perdarahan aktif (-),BAK (+),
BAB (+)

KU

: baik

Kes

: CM

TD

: 110/10 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7oC

E. 3 HARI POST OPERATIF

Keluhan

: pusing (-), mual (-), muntah (-), perdarahan aktif (-), nyeri

bekas luka operasi (+), mobilisasi (+), perdarahan aktif (-), BAK (+),
BAB (+)

KU

: baik

Kes

: CM

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Planning : memulangkan pasien, KIE pasien untuk kontrol ke poli


kandungan 3 hari lagi atau bila ada keluhan.

30

BAB IV
PEMBAHASAN
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi
padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau
multipel. Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia
46 tahun dengan diagnosis mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui
penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor
predisposisi pada pasien tersebut adalah usia. Mioma paling sering dijumpai pada
perempuan usia dekade keempat. Diperkirakan ada korelasi antara hormon
estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul pada wanita
usia reproduktif.
Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Mioma uteri dapat disertai gejala
maupun tanpa gejala. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang
mioma ini berada (intramural, submukosa, subserosa), besarnya tumor, serta
perubahan dan komplikasi yang terjadi. Pada kasus ini, pasien hanya
mengeluhkan gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih
banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). Menstruasi
lama pada pasien sejak tanggal 1 April 2015 sampai 18 Mei 2015 yang
menghabiskan pembalut 3-4 kali sehari. Sebab kelainan ini terletak pada kondisi
dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan permukaan endometrium
lebih luas dari biasa dan dengan kontraktilitas yang terganggu. Pada anamnesis
tidak didapatkan adanya keluhan nyeri panggul maupun tidak merasakan adanya
benjolan pada bagian perutnya. BAK maupun BAB dikatakan normal.
Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital baik, yang berarti
hemodinamik pasien masih stabil. Pada palpasi abdomen tidak didapatkan massa
maupun nyeri tekan. Sedangan, pada pemeriksaan bimanual didapatkan tampak
porsio membesar dan uterus setinggi satu per tiga simfisis dari pusat. Pada
pemeriksaan inspekulo didapatkan fluor kemungkinan pada pasien ini juga sudah
terjadi infeksi pada serviksnya. Ini juga mungkin sangat berperan terhadap
terjadinya perlengketan dari mioma terhadap jaringan sekitar pada kasus ini akibat
penyebaran infeksi yang ada.

31

Pemeriksaan penunjang, hasil Laboratorium didapatkan nilai hemaglobin


yaitu 5,8 mg/dL sehingga harus dilakukan transfusi PRC sampai nilai hemoglobin
senilai 10 mg/dL. Pada pemeriksaan USG, pada pasien ini didapatkan gambaran
uterus yang membesar dengan ukuran uterus membesar 8,5 cm x 5,6 cm x 6,1 cm,
kesan USG berupa mioma uteri.
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa terapi pembedahan, yaitu
histerektomi dikarenakan faktor usia yang sudah sudah 46 tahun sehingga tidak
perlu lagi mempertahankan fungsi dari rahim. Selain itu umumnya dilakukan
dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma servisis uteri. Sebelum dilakukan
tindakan pembedahan perlu dilakukan adanya evaluasi keadaan pasien preoperatif oleh pihak anestesi dan penyakit dalam. Pada kasus ini dilakukan
histerektomi supravaginalis (sub total).

32

BAB V
PENUTUP
Dalam laporan kasus ini dilaporkan seorang wanita berusia 46 tahun
dengan keluhan menstruasi lama lebih dari 7 hari. Pasien tidak memiliki keluhan
nyeri panggul, dismenorea, gangguan BAK, dan gangguan BAB.
Pada pemeriksaan fisik tidak teraba massa di bagian perutdan tidak ada
nyeri tekan. Sedangan, pada pemeriksaan bimanual didapatkan porsio membesar.
Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus
yang membesar dengan ukuran 8,5 cm x 5,6 cm x 6,1 cm. Kesan USG berupa
mioma uteri.
Pasien telah menikah selama 26 tahun dan telah memiliki 3 orang anak,
pasien pernah mengalami keguguran satu kali. Riwayat KB yang digunakan
pasien adalah KB suntik selama 4 tahun
Berdasarkan analisis hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang didapatkan diagnosis yang paling mungkin pada kasus ini adalah
mioma uteri. Terapi yang disarankan pada pasien tersebut berupa histerektomi.
Tindakan operatif telah dilakukan pada tanggal 27 Mei 2015. Jenis
tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah supravaginal histerektomi. Pada
saat operasi didapatkan besar uterus setara dengan besar uterus pada kehamilan
10-12 minggu. Jumlah perdarahan selama operasi 200 cc.
Kondisi pasien setelah operasi stabil dan diperbolehkan untuk rawat jalan
setelah diobservasi selama 3 hari di ruang rawat ginekologi.

33

DAFTAR PUSTAKA
1. Pasinggi, S., Wagey, F. and Rerung, F., 2015. Prevalensi Mioma Uteri
Berdasarkan Umur DI RSUP PROF. DR. R. D. Kandou Manado. Jurnal
e-Clini. 3 (1).
2. Rahmi, I., 2012. Gambaran Faktor Resiko Penyebab Terjadinya Mioma
Uteri Di Poliklinik Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh Tahun 2012. Jurnal Kesehatan Masyarakat.
3. Adriaansz, G., 2011. Tumor Jinak Organ Genitalia. Dalam: Anwar M,
Baziad A, Prabowo RP. Ilmu Kandungan. 3rd ed. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirodihardjo
4. Ibrar, F., Riaz, S., and Dawood N.S. et al., 2010. Frequency of Fibroid
Uterus in Multipara Women in A Tertiary Care Centre in Rawalpindi. J
Ayub Med Coll Abbottabad, 22 (3).
5. Duhan, N., 2013. Current and Emerging Treatments for Uterine MyomaAn Update. IJWH. 3.
6. Flake, G.P., Andersen, J., and Dixon, D., 2003. Etiology and Pathogenesis
of Uterine Leiomyomas: A Review, 111.
7. Berek. 2007. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Lippincott
8. Schorge, et al. 2008. Williams Gynaecology. The McGraw-Hill
Companies.
9. Wallach, E.E., Vlahos, N.F., 2004. Uterine Myomas: An Overview of
Development, Clinical Features, and Management. AOG, 2 (8).
10. Taylor, D.K., and Leppert, P.C., 2012 Treatment for Uterine Fibroids:
Searching for Effective Drug Therapies. Drug Discov Today Ther Strategy,
9(1).
11. AAGL Practice Report. 2012. Practice Guideline for the Diagnosis and
Management of Submucous Leimyomas. JMIG, 19 (2).
12. Zhang, Y., and Hua, K.Q., 2014. Patients Age, Myoma Size, Myoma
Location, and Interval Between Myomectomy and Pregnancy May
Influence the Pregnancy Rate and Live Birth Rate After Myomectomy.
Journal Of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 24 (2).

34

35