Anda di halaman 1dari 21

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama

: Adhi Pasha Ditama

Nim

: 11 2012 034

Tanda Tangan
..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An.A

Tanggal lahir

: 16 mei 2012

Umur

: 1 tahun 2 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Cijerah

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Tanggal masuk RS

: 5 Agustus 2013

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

: Tn.C

Ibu

: Ny.A

Umur

: 27 tahun

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung


ANAMNESIS
Diambil dari

: Alloanamnesis ( Ibu OS) 14 april 2013

Keluhan Utama

: Mencret

Keluhan Tambahan : muntah, panas badan.

jam: 08.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang:


Os datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS, mencret sebanyak 5 kali/hari.
Tiap kali mencret sebanyak gelas aqua, bab cair berwarna kuning, lendir (+) darah (-).
Keluhan disertai dengan muntah, muntah tiap diberi makan dan susu. Keluhan mencret juga
disertai dengan panas badan yang tidak begitu tinggi, siang sama dengan malam. Keluhan tidak
disertai dengan sesak, batuk, pilek, kejang, atau penurunan kesadaran. Os tampak rewel, dan
masih mau minum air putih. BAK tidak ada keluhan.
Karena keluhannya os dibawa ke RS Rajawali. Os di asuh oleh ibunya sendiri, dan diberi
susu formula dan makan nasi dan lauk pauk.
Tidak ada riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga atau lingkungan sekitar.
Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada

Riwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:


Pemeriksaan antenatal di puskesmas. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam kandungan
selama 39 minggu (cukup bulan). Lahir di puskesmas, ditolong oleh bidan, partus spontan
pervaginam. Berat badan lahir 3,1 kg, dengan panjang badan lahir 50 cm, langsung menangis
saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan post
natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan baik.
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG, pada umur 0 bulan
(+) DPT 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Polio 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan
(+) Campak, pada umur 9 bulan.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :
Social smile

: umur 1 bulan

Tengkurap

: umur 4 bulan

Pertumbuhan gigi I

: umur 10 bulan

Duduk

: umur 6 bulan

Berdiri

: umur 12 bulan

Berbicara

: umur 12 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

Suhu : 37,2 0 C
RR : 38x/menit
Nadi : 110x/menit

Data Antropometri :

BB

: 9 kg

PB

: 72 cm

BB/U : -3 sd -2
PB/U : -2
BB/PB : -3 sd -2
Kesan : Malnutrisi sedang
Pemeriksaan Sistematis:
Kepala

: Normocepahali, ubun-ubun tidak cekung, rambut hitam, distribusi merata, tidak


mudah dicabut.

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor, kelopak mata cekung +/
+, air mata +/+.

Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-).

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB.

Thorax

Paru-paru : Bentuk dan gerak simetris,


Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : BJ 1 dan BJ 2 Reguler, Murmur , gallop
Abdomen : supel, datar, lembut, bising usus (+) Normal
Hepar Lien tidak teraba
Turgor kembali agak lambat
Extremitas
Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

Cyanosis :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Laboratorium tanggal 5 Agustus 2013
Hb

: 12,1 g/dL

Leukosit

: 11.600 /mm3

Trombosit

: 253.000 /mm3

Ht

: 37 %

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :


Os laki-laki 13 bulan datang dengan keluhan 2 hari SMRS mencret sebanyak 5 kali/hari.
Tiap mencret sebanyak gelas aqua, bab cair berwarna kuning disertai lendir tanpa darah.
Keluhan disertai dengan muntah tiap diberi makan dan susu, panas badan yang tidak begitu

tinggi. Os di beri susu formula dan makan nasi. Pada pemeriksaan didapatkan Keadaan umum:
tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis, Tanda-tanda vital:

Suhu: 37,2 0 C , RR :

38x/menit, nadi :110x/menit. Pada kelopak mata cekung +/+, dan pada abdomen didapatkan
turgor kulit kembali agak lambat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb : 12,1;
Leukosit : 11.600; Trombosit : 253.000; Ht : 37.

DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan-sedang
DIAGNOSIS BANDING
Amoebiasis
Demam parathyfoid
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Pemeriksaan faeces

Pemeriksaan elektrolit

PENATALAKSANAAN
-

Infus RL 1000cc/hari
Domperidone 1x cth
Zinc 10mg/5ml 1x1 cth
Parasetamol 3x cth (bila panas)
Probiotik 1x1 sachet

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad functionam: bonam
Ad sanationam: bonam

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama

: Adhi Pasha Ditama

Nim

: 11 2012 034

Tanda Tangan
..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An. Q

Tanggal lahir

: 4 Februari 2005

Umur

: 8 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: cibabat

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Tanggal masuk RS

: 25 juli 2013

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

: Tn.K

Ibu

: Ny.S

Umur

: 33 tahun

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Karyawan pabrik

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung


ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu OS) 25 juli 2013


jam: 08.00 WIB

Keluhan Utama

: panas badan

Keluhan Tambahan : nyeri ulu hati, mual, badan terasa pegal.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Os datang dengan keluhan panas sejak 5 hari SMRS. Panas badan mendadak tinggi, siang
sama dengan malam. Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu hati, dan badan terasa pegal. Tidak
ada batuk pilek, muntah, sesak, kejang, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi
atau tempat lain, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Os sudah berobat ke dokter dan diberi obat penurun panas dan antibiotic. Panas turun
setelah minum obat, tetapi setelah beberapa jam panas naik lagi. Karena tidak ada perubahan, Os
dibawa ke RS Rajawali.
Os baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan disekitar
Os yang mengalami sakit demam berdarah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada

Riwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:


Pemeriksaan antenatal di bidan. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam kandungan
selama 40 minggu (cukup bulan). Lahir di bidan, ditolong oleh bidan, jenis partus spontan. Berat
badan lahir 3 kg, dengan panjang badan lahir 50 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat,
tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan
anak waktu lahir dalam keadaan baik.
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG, pada umur 0 bulan
(+) DPT 5 kali, pada umur 2,3,4, 24 bulan, 5 tahun
(+) Polio 5 kali, pada umur 2,3,4, 24 bulan, 5 tahun
(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan
(+) Campak, pada umur 9, 18 bulan.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :
Tengkurap

: umur 4 bulan

Pertumbuhan gigi I

: umur 12 bulan

Duduk

: umur 6 bulan

Berdiri

: umur 12 bulan

Berbicara

: umur 10 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

TD : 100/60 mmHg
Suhu: 37,5 0 C
RR : 28x/menit
nadi :120x/menit

Data Antropometri :

BB

: 19 kg

TB

: 70 cm

Lingkar kepala : 47 cm
Lingkar dada : 55 cm
Lingkar lengan atas : 14cm
Pemeriksaan Sistematis:
Kepala

: Normocepahali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor.

Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-).

Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).


Lidah

: coated tongue (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB.

Thorax

Paru-paru : Bentuk dan gerak simetris,


Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung : BJ 1 dan BJ 2 Reguler, Murmur , gallop
Abdomen : supel, datar, lembut, bising usus (+) Normal
Hepar teraba 1 jari dibawah arkus costae
Lien tidak teraba
Nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas
Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

Cyanosis :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Laboratorium tanggal 25 juli 2013
Hb

: 13,1

Leukosit

: 8.000

Trombosit

: 120.000

Ht

: 40

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :


Os perempuan 8 tahun datang dengan keluhan panas 5 hari SMRS, panas mendadak
tinggi, siang sama dengan malam. Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu hati dan badan terasa
pegal. tidak ada mimisan, gusi berdarah, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwayat keluarga anggota kelaurga dan lingkungan sekitar Os yang sakit demam
berdarah tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : tampak sakit sedang. Kesadaran: compos
mentis, Tanda-tanda vital

: TD : 100/60 mmHg, Suhu: 37,5 0 C , RR : 28x/menit. nadi :

120x/menit. Data Antropometri :BB : 19 kg, TB

: 70 cm. Coated tongue (-) rumplee leed (-)

nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb: 13,1; Leukosit:
8.000 ; Trombosit: 120.000; Ht : 40.

DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue
DIAGNOSIS BANDING
Demam tifoid
Malaria
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Pemeriksaan darah rutin

Dengue blot IgG dan IgM

widal

PENATALAKSANAAN
-

Bed rest
Infus RL 1500cc/hari
Parasetamol 3x2 cth (bila panas)
Ranitidin 2x amp
Psidii 1x1 cth

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad functionam: bonam
Ad sanationam: bonam

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama

: Adhi Pasha Ditama

Nim

: 11 2012 034

Tanda Tangan
..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An. A

Tanggal lahir

: 13 februari 2009

Umur

: 4tahun 2bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal masuk RS

: 8 juli 2013

1. ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu OS) 8 juli 2013.

Keluhan Utama

: Panas badan

Keluhan Tambahan : muntah 1 kali, badan pegal-pegal


Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang dengan keluhan panas badan sejak 7 hari SMRS. Panas badan yang dirasakan
naik turun terutama pada malam hari, keluhan disertai dengan muntah 1 kali berupa sisa
makanan sebanyak 1/4 gelas, keluhan juga disertai dengan batuk tetapi jarang, badan juga
terasa pegal-pegal. Keluhan tidak disertai dengan pilek, sesak, kejang, mimisan, bintik-bintik
merah pada kulit, perdarahan gusi atau tempat lain, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Karena keluhannya Os dibawa berobat ke dokter umum, namun karena tidak ada
perbaikan sehingga Os dibawa ke RS Rajawali.
Os baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan disekitar
Os yang mengalami sakit demam berdarah tidak ada.

Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap, tetapi ibu Os lupa usia pemberian imunisasinya.
Riwayat persalinan
Anak kedua, lahir cukup bulan, lahir spontan pervaginam, ditolong oleh bidan dengan berat lahir
3000gram, dan panjang badan 49cm.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 90/70 mmHg
N : 100x/menit
Suhu: 38oC
RR : 26x/menit

Antropometri

BB

: 14kg

TB

: 101cm

BB/U : -2 sd 0
TB/U : -1 sd 0
BB/TB: -2 sd -1
Kesan : malnutrisi ringan

Kepala

: Normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, skera ikterik -/-, pupil isokor

THT

: faring hiperemis (-), T1-T1 tenang, lidah kotor (+)

Leher

: KGB tidak teraba

Thoraks

: bentuk dan gerak simetris


Retraksi interkostal -/SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Bunyi jantung murni reguler, gallop -, murmur

Abdomen

: supel, datar, bising usus (+) Normal, nyeri epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba.

Ekstremitas

: akral hangat, Capillary Refill time <2detik.

Pemeriksaan penunjang
Hasil Lab Tanggal 8 mei 2013
Hb

:11,6

Leukosit : 11.000
Trombosit : 241.000
Ht

: 35

Diagnosis kerja
Demam tifoid
Diagnosis banding
DHF
Malaria
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan darah rutin ulang, widal, dengue blot IgG, dengue blot IgM
Penatalaksanaan

Bed rest
Diet lunak
Infus RL 1200cc/hari
Cefixime syr 2x cth
parasetamol 3x1cth

Prognosis
Ad Bonam.

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG


Nama

: Adhi Pasha Ditama

Nim

: 11 2012 034

Tanda Tangan
..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An. R

Tanggal lahir

: 8 juli 2008

Umur

: 5 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Tanggal masuk RS

: 20 juli 2013

ANAMNESIS
Diambil dari

: Alloanamnesis ( Ibu OS) 20 juli 2013.

Keluhan Utama

: sesak nafas

Keluhan Tambahan : panas badan dan batuk


Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang dengan keluhan sesak nafas yang makin lama semakin bertambah sesak. Sesak
tidak berhubungan dengan aktifitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai dengan adanya suara
mengi atau mengorok, juga tidak disertai dengan adanya bengkak pada kedua kelopak mata atau
kedua tungkai, serta kebiruan pada ujung jari maupun sekitar mulut. Keluhan sesak nafas
didahului oleh panas badan yang mendadak tinggi terutama pada malam hari dan batuk sejak 4
hari SMRS. Keluhan sesak tidak disertai dengan muntah, kejang maupun penurunan kesadaran.
BAB mencret 2 kali. BAK tidak ada keluhan.
Karena keluhannya Os dibawa ke RS Rajawali.
Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap, tetapi ibu Os lupa usia pemberian imunisasinya.
Riwayat persalinan

Anak pertama, lahir cukup bulan, lahir spontan pervaginam, ditolong oleh bidan dengan berat
lahir 3200gram, dan panjang badan 50cm.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 90/70 mmHg
N : 124x/menit
Suhu: 38oC
RR : 28x/menit

Antropometri

BB

: 11kg

TB

: 90cm

Kepala

: Normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, skera ikterik -/-, pupil isokor

THT

: faring hiperemis (-), T1-T1 tenang

Leher

: KGB tidak teraba

Thoraks

: bentuk dan gerak simetris


Retraksi interkostal -/SN vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-, slem +/+
Bunyi jantung murni reguler, gallop -, murmur

Abdomen

: supel, datar, bising usus (+) Normal, nyeri epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba.

Ekstremitas

: akral hangat, Capillary Refill time <2detik.

Pemeriksaan penunjang
Hasil Lab Tanggal 20 juli 2013
Hb

:12,6

Leukosit : 12.500
Trombosit : 272.000
Ht

: 36

Diagnosis kerja: Bronkopneumonia


Diagnosis banding : Asma bronchial
Pemeriksaan Anjuran : Pemeriksaan foto thoraks, BSE
Penatalaksanaan :
-

Infus 1:4 10tetes/menit


Parasetamol3x1 cth
Combivent 2x amp nebulizer
Fartolin expect 3x cth nebulizer
Cariamyl syrup 3x 1 cth

Prognosis : Ad Bonam.

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama

: Adhi Pasha Ditama

Tanda Tangan

Nim

: 11 2012 034
..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An. D

Tanggal lahir

: 17 Juni 2006

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal masuk RS

: 13 Juli 2013

ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu OS) 13 juli 2013.

Keluhan Utama

: Panas badan

Keluhan Tambahan : muntah 1 kali


Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang dengan keluhan panas badan sejak 5 hari SMRS. Panas badan yang dirasakan
naik turun terutama pada malam hari, keluhan disertai dengan muntah I kali berupa cairan
berwarna kekuningan dan sedikit sisa makanan sebanyak 1/4 gelas. Keluhan tidak disertai
dengan batuk pilek, sesak, kejang, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi atau
tempat lain, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Karena keluhannya Os dibawa berobat ke dokter umum dan diberi obat sanmol syrup 3x
1,5cth dan biothichol 3x1 C, namun karena tidak ada perubahan, Os dibawa ke RS Rajawali.
Os baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan disekitar
Os yang mengalami sakit demam berdarah tidak ada.
Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap, tetapi ibu Os lupa usia pemberian imunisasinya.
Riwayat persalinan

Anak pertama, lahir cukup bulan, lahir spontan pervaginam, ditolong oleh bidan dengan berat
lahir 3100gram, dan panjang badan 50cm.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 100/70 mmHg
N : 90x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 26x/menit

Antropometri

BB

: 19kg

TB

: 110cm

BB/U : -2 sd -1
TB/U : -1 sd 0
BB/TB: 0 sd 1
Kesan : gizi baik

Kepala

: Normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, skera ikterik -/-, pupil isokor

THT

: faring hiperemis (-), T1-T1 tenang, lidah kotor (-)

Leher

: KGB tidak teraba

Thoraks

: bentuk dan gerak simetris


Retraksi interkostal -/SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Bunyi jantung murni reguler, gallop -, murmur

Abdomen

: supel, datar, bising usus (+) Normal, nyeri epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba.

Ekstremitas

: akral hangat, Capillary Refill time <2detik.

Pemeriksaan penunjang
Hasil Lab Tanggal 13 juli 2013
Hb

:13,8

Leukosit : 7100
Trombosit : 98000
Ht

: 40

Anti dengue IgG : (+)


Anti dengue IgM : (+)
Diagnosis kerja
Demam berdarah dengue
Diagnosis banding
Demam tifoid
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan darah rutin tiap hari, tubex TF

Penatalaksanaan
-

Infus ringer as 1500 cc/hari


Taxegram 2x1gr IV
Psidii 3x1cth
parasetamol 3x1cth

Prognosis
Ad Bonam.