Anda di halaman 1dari 6

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama

: Juan Rollin Manu

Nim

: 11-2012-030

Tanda Tangan
..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An.A

Agama

Tanggal lahir, umur

: 2 Februari 2008, 5 tahun

Suku Bangsa : Sunda

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

Alamat

: Jl. Pasir Kaliki Bandung

Tanggal masuk RS

: 5 April 2013

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

: Tn.N

Ibu

: Ny.Y

Umur

: 30 tahun

Umur

: 27 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang

Pekerjaan

: Pedagang

Suku Bangsa : Jawa

Suku Bangsa : Jawa

Agama

Agama

: Islam

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

ANAMNESIS
1

: Islam

: Islam
: SD

Diambil dari

: Auto dan alloanamnesis ( ibu OS) 4 April 2013 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama

: panas badan

Keluhan Tambahan : muntah, sakit saat menelan


Riwayat Penyakit Sekarang:
Anak dibawa ke RS dengan keluhan panas badan sejak 1 hari SMRS, panas yang
dirasakan awalnya tidak begitu tinggi, panas naik turun, baik siang sama dengan malam. Keluhan
disertai dengan batuk pilek sejak 1 hari SMRS, batuk yang dirasakan kering dan tidak berdahak.
Keluhan tidak disertai dengan muntah, sesak, perdarahan hidung, mulut atau tempat lain, dan
penurunan kesadaran.
OS baru pertama kali merasakan sakit seperti ini, ibu os sempat member OS obat sanmol
sirup dan komix kids, keluhan hilang sementara kemudian timbul lagi sehingga ibu OS
membawa OS ke poli RS Rajawali.
Riwayat dalam keluarga dan lingkungan yang menderita demam berdarah tidak ada.
Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah 3 bulan yang lalu. Riwayat kontak dengan
penderita dewasa batuk lama dan berdarah tidak ada. Riwayat merokok di dalam keluarga ada
yaitu bapak OS. Riwayat penurunan berat badan selama sakit tidak ada, tetapi nafsu makan OS
turun. Imunisasi BCG saat usia 1 bulan. Riwayat berpergian ke daerah pantai tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada

Riwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:


Pemeriksaan prenatal di bidan tiap bulan secara teratur. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di
dalam kandungan selama 39 minggu (cukup bulan). Lahir di rumah sakit, ditolong oleh dokter,
jenis partus spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 3,1 kg, dengan panjang badan
lahir 51 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan
bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan
baik.
2

Riwayat Imunisasi :
(+) BCG, pada umur 0 bulan
(+) DPT 3 kali, pada umur 2,4,6 bulan
(+) Polio 3 kali, pada umur 2,4,6 bulan
(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan
(+) Campak, pada umur 9 tahun
Keterangan: Imunisasi dasar lengkap tapi tidak dilakukan booster
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :
Tumbuh kembang anak normal sesuai umur
Riwayat Nutrisi:
Riwayat konsumsi makanan tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK (5 April 2013)


Status Generalis:
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

Data Antropometri :

TD :90/60 mmHg

Suhu: 37,9 0 C

RR : 26x/menit

HR :104 x/menit

TB

: 130 cm

BB

: 24 kg

BB/U : -2 sd -1
TB/U : -1 sd 0
BB/TB : -1 sd -2
3

Kesan : status gizi baik


Pemeriksaan Sistematis:
Mata

: Pupil

isokor , Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, sekret (-), kelopak

mata cekung -/-, refleks cahaya +/+


Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-), cairan dari telinga (-).

Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+).


Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, deviasi trakea (-)

Thorax

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga,
suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), slem (-/-), crackles (-/-)

Abdomen

: Supel, datar, turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba, Bising usus (+)
normal

Extremitas

: Akral hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time < 2 detik, RL (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

RINGKASAN ( RESUME)
Anak laki-laki umur 5 tahun dibawa oleh orang tuanya ke poli RS Rajawali dengan
keluhan panas dengan keluhan panas badan sejak 1 hari SMRS, panas yang dirasakan awalnya
tidak begitu tinggi, kemudian panas naik turun, baik siang sama dengan malam. Keluhan disertai
dengan batuk pilek sejak 1 hari SMRS, batuk kering yang tidak berdahak. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan TD :90/60 mmHg, suhu: 37,9 0 C, pernafasan 26x/menit , nadi 104 x/menit,
dan faring hiperemis.
4

DIAGNOSIS KERJA
ISPA e.c viral infection
Dasar diagnosis

: demam dan batuk kering dan faring hiperemis

DIAGNOSIS BANDING
ISPA e.c bacterial infection
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
-

Pemeriksaan darah rutin

Foto rontgen thoraks PA

PENATALAKSANAAN:
Non Farmakologis
1. Bed rest
2. Menjaga kebersihan mulut
3. Banyak minum air matang
4. Jaga kebersihan perorangan dan alat-alat makanan
5. Batasi makanan yang berminyak seperti gorengan dan es krim, makanan ringan (snack)

Farmakologis
1. Gliceryl guaicolate 150 mg, Dextrometorphan HBr 10 mg, dhypenhyndramine HCl 15
mg sirup 100ml 3x2 cth.
2. Ibuprofen sirup 100 mg 3x1 cth
3. Multivitamin (Apyalis) sirup 1x1 cth
PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam
5

Quo ad sanationam

: bonam