Anda di halaman 1dari 52

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama

: Tn. A

Umur

: 65 Tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Diagnosa Medis

: Anemia Hemolitik

No. CM

: 296843

Ruang / kamar

: Kenanga/ 3

Tanggal masuk

: 24 Juni 2015

Tanggal pengkajian

: 26 Juni 2016

Alamat

: Kadu Pandak Rt/Rw 03/06


Kec. Tambak Sari Kab. Ciamis

b) Identitas Penanggung Jawab


Nama

: Ny N

Usia

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien

: Anak Kandung

Alamat

: Desa Imbanagara RT/RW


01/12 Kec. Ciamis

2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama :
Sesak Nafas
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajan pada tanggal 26 Juni 2015
klien mengatakan mengeluh sesak nafas, sesak bertambah
apabila klien banyak melakukan gerak/akifitas dan sesak
berkurang pada saat klien sedang istirahat, sesak seperti
tertekan barang yang berat. Sesak dirasakan setiap pagi
siang dan malam.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pada akhir tahun 2012 klien pernah
mengalami penyakit yang sama seperti saat ini yaitu Anemia
Hemolitik dengan keluhan sesak nafas, pusing,lemas,mual

dan sempat dirawat di RSUD Ciamis pada tahun 2012 di


ruang yang sama Kenanga.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain
yang menderita penyakit yang sama dengan klien yang
sedang alami, paling hanya sekedar penyakit biasa batuk,
3) Pemeriksaan Fisik
a) Penampilan Umum
b) Kesadaran

Klien tampak lemah

1) Kualitas

: Compos Mentis

2) Kuantitas

: E = 4 , M = 6, V = 6

3) Fungsi Kortikal

: Mampu

GCS = 15

berorientasi

terhadap

waktu, tempat dan orang


: Berat badan sebelum sakit 47 kg

c) BB/TB

Berat badan saat sakit 45 kg


d) Tanda-Tanda Vital

Tinggi badan 153 cm


: Suhu
: 36,60 C
Nadi

: 113 x/menit

Pernafasan

: 26 x/menit

Tekanan darah

: 100/70mmHg

e) Sistem Neurologik/Syaraf
N.I

: Fungsi penciuman baik terbukti dengan

klien dapat membedakan kayu putih


dengan parfum
N.II

: Klien

dapat

melihat

dengan

jelas,

lapang pandang baik, pemeriksan visus


= 6/6
N.III, IV, VI

: Bentuk simetris, dapat menggerakan


bola mata ke segala arah, konjungtiva
anemis, sclera an ikhterik, pupil isokor,
reaksi pupil terhadap cahaya dilatasi,

N.V

: Klien dapat merasakan goresan pilinan


kapas pada daerah maksilaris dan
mandibularis,

N.VII

: Klien mampu membedakan rasa asam,


asin, pahit dan manis, klien dapat
meengerutkan dahi, dan tersenyum
serta tampak simetris

N.VIII

: Klien dapat mendengar secara baik,


pada saat dilakukan test weber klien
merasakan getaran yang sama antara
telinga kiri dan kanan
Pada saat dilakukan test rinne klien
mampu mendengar suara garpulata

N.IX, X

: Klen mampu mengunyah dan menelan

dengan baik
N.XI

: Berkontraksi saat klien menengok dan


melawan tekanan

N.XII

: Bentuk lidah simetris, tidak terdapat


deviasi

posisi

lidah,

klien

mampu

menggerakan lidahnya ke kiri ke kanan


dan keluar kedalam
f) Sistem Pernafasan
1)

Hidung
Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada secret,


tidak

ada

pembengkakan,
pembesaran

polip,

lesi

dan

tidak

ada

kebersihan

baik, terdapat cuping hidung saat


bernafas
Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan (dengan


penekanan pada hidung). Dapat
membedakan bau yang diuktikan
klien mampu membedakan bau
kayu putih dengan parfum

2)

Dada
Inspeksi

: Bentuk simetris, frekuensi nafas


26 x/menit, terdapat retraksi dada

saat bernafas
Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada


pembengkakan

atau

benjolan

pada dinding dada, vocal fremitus


normal
Perkusi
: Suara dinding thorak sonor
g) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi

: Tidak

terdapat

peninggian

tekanan vena jugularis


Palpasi

: Nadi 113 x/menit, Tekanan darah


100/70 mmHg

Auskultasi

: Irama jantung gallop

Bunyi jantung Ireguler


h) Sistem Gastrointestinal
1) Mulut
Inspeksi

: Mukosa

bibir

terdapat

lesi,

lembab,
terdapat

tidak
karies

pada gigi, kebersihan mulut kotor,


lidah kotor
Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan dan


tidak ada pembengkakan

2) Abdomen
Inspeksi

: Abdomen terlihat datar, Bentuk


simetris antara kuadran kiri dan
kanan

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan, tidak


: terdapat pembesaran hati dan
limfa

Perkusi
Auskultasi
3) Anus

: Suara abdomen adalah timpani


: Bising usus 10x/menit.

Saat pengkajian keadaan anus klien tidak ada lesi dan


kemerahan
i) Sistem Perkemihan
1) Ginjal
Palpasi

: Ginjal tidak teraba, tidak ada


nyeri tekan Tidak terdapat nyeri
tekan, tidak terdapat pembesaran

2) Kandung Kemih
Palpasi

: Kandung

kemih

tidak

teraba,

tidak ada rasa nyeri

3) Pola urinasi
Urin berwarna kuning pekat, tidak terpasang DC
j) Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas
Inspeksi

: Bentuk

simetris,

pergerakan

normal (tidak terbatas), terpasang


infus

Ringer

Laktat

ditangan

sebelah

kiri

20

tetes/menit,

oedema tidak ada.


Palpasi

: Refleks bisep (+), reflek trisep (+),


tidak ada nyeri tekan, turgor baik

2) Ektremitas bawah
Inspeksi

: Bentuk

simetris,

pergerakan

kurang bebas, terdapat oedema


pada kedua kaki, fitting oedema
(+), kaki terasa pegal dan berat
bila digerakkan
Palpasi

: Reflek patella (+), reflek bubinski


(+).

3) Otot
Kekuatan otot:
Keterangan :

4 : gerakan normal penuh menentang gravitasi


dengan sedikit penahanan
k) Sistem Endoktrin
Berat badan saat sakit 45 kg, tinggi 153 kg, keadaan
wajah tampak pucat, bentuk wajah agak lonjong, tekstur
wajah kasar, pada bola mata tidak ada kelainan. Tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
l) Sistem Gentalia

Klien tidak terpasang DC, tidak ada keluhan pada daerah


genetalia, kebersihan genetalia kurang bersih.
m) Sistem Integumen
1) Kulit
Inspeksi

: Warna kulit coklat, keadaan baik.

Palpasi

: Suhu 36,60 C, tekstur halus,


turgor baik, tidak ada lesi

2) Kuku
Inspeksi

: Warna kulit coklat, keadaan baik.


Suhu 36,60 C, tekstur halus,
turgor baik, tidak ada lesi

Palpasi

: Capilary reffil time < 3 detik, tidak


ada pembengkakan, tidak ada
nyeri.

3) Rambut
Inspeksi

Bentuk rambut lurus dan pendek,


distribusi rambut tidak merata,
warna rambut putih.

Palpasi

: Tekstur rambut halus, rambut


kusut

4) Pola Aktivitas
Tabel 3.1
Pola Aktivitas Sehari-Hari
No
1

Aktivitas
Nutrisi dan Cairan
a.
Nutrisi
- Porsi makan

Dirumah

Habis 1 Porsi

Di RS

Habis Porsi

Nasi
3 x1 hari
Seadanya

bubur
3x1 hari
Diet Post Op

Tidak ada

Tidak ada nafsu


makan, adanya
mual, porsi makan
klien habis porsi

Air Putih
+ 5 gelas/hari
+ 2000 cc/hari
Tidak ada
Tidak ada

Air Putih
+ 3 gelas/hari
+ 1200 cc/hari
Tidak ada
20 tts/menit

Eliminasi
a.
BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Keluhan

2x/hari
Padat
Kuning
Tidak ada

1x/hari
Padat
Kuning
Tidak ada

b.
-

+ 6x/hari

+ 1500 cc/hari

Kuning jernih
Tidak ada

Kuning pekat
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

12.00 13.30
WIB

12.00 13.00
WIB

1,5 jam
Tidak ada

1 jam
Tidak ada

21.00 04.00
WIB

21.00 04.00
WIB

8 jam
Tidak ada

8 jam
Tidak ada

b.
2

Jenis Makanan
Frekuensi
Pantangan
Makanan
Tambahan
Keluhan

Cairan
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Keluhan
Cairan infus

BAK
Frekuensi

Warna
Penggunaan
alat bantu
- Keluhan
Pola Istirahat dan
Tidur
a. Siang
Jam
-

Lama
Keluhan
b. Malam
Jam
Lama
Keluhan

Personal Hygiene
- Mandi
- Mencuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti baju
- Gunting kuku
- Keluhan
Aktivitas

Keluhan

2x/hari
3x/minggu
2x/hari
2x/hari
Bila panjang
dan kotor
Tidak ada
Dilakukan
mandiri tanpa
bantuan

Tidak ada

1x/hari diseka
1xsehari
1x/hari
1x/hari
Belum pernah
Personal hygiene
Klien tampak
terbaring di tempat
tidur aktivitas klien
selalu dibantu
keluarga
Gangguan
aktivitas

5) Data Aspek Psikologi dan Spiritual


a. Data sosial
Klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan rumah
sakit, dapat berkomunikasi dengan perawat, dokter dan
pasien lain.
b. Data ekonomi
Klien termasuk keluarga yang tidak mampu, terbukti
biaya perawatannya memakai jaminan JAMKESMAS.
c. Data psikologi
1) Gambaran diri

Klien tidak merasa malu dengan keadaan fisiknya


sekarang.
2) Harga diri
Klien tidak mengalami penurunan harga diri terbukti
keluarganya memperhatikan klien selama dirawat di
rumah sakit.
3) Ideal diri
Klien mengharapkan setelah sembuh klien dapat
beraktivitas lagi sebagaimana semestinya.
4) Identitas diri
Klien dapat mengenali dirinya, keluarga dan orang
lain.

5) Peran diri
Klien berperan sebagai seorang bapak dan kepala
rumah tangga
6) Status emosi
Klien menerima kenyataan yang sedang dialami
sekarang ini dengan sabar.
7) Kecemasan
Klien dan keluarganya tampak cemas dan sering
bertanya tentang penyakitnya.
d. Data spiritual

Klien beragama islam, klien senantiasa berdoa untuk


kesembuhannya. Saat sakit klien jarang beribadah sholat
karena tidak tahu tata cara beribadah ketika sakit
6) Data Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.2
Pemeriksaan Laboratorium
-

Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin (HGB)

9,8

g/dl

P:12-16 L:14-18

Hematokrit (HCT)

31,6

P:35-45 L:40-50

Jml. Leukosit (WBC)

5,5

10^3/UL

Dewasa :5,0-10,0
Bayi :7,0-17,0

Jml. Trombosit (PCT)

113

10^3/UL

150-350

Gula Darah Sewaktu

96

mg/dl

Ureum

37

mg/dl

70-200

0,81

mg/dl

10-50

SGOT

33

u/L/37^0C

P:0,5-0,9 L:0,5-1,1

SGPT

32

u/L/37^0C

P:10-51 L:10-39

Kimia Darah

Kreatinin

Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 29 Juni 2015 jam


05:51:40.
b) Therapy
1) Infus RL 500 ml 20 tetes/menit dengan parenteral.

2) Ranitidin 20 mg 2x1 amp diberikan secara IV (lewat


selang infus) Pukul 05.00 WIB dan 17.00 WIB
3) Transfusi

Darah

Golongan

sebanyak

labu

(parenteral).

b. Analisa Data
Tabel 3.3
Analisa Data
No
1

DS

: -

Data
Klien
mengeluh
nafas

Etiologi
Kekurangan nutrisi
sesak

DO :
-

Klien tampak
pucat
Membrane
mukosa kering
Nadi
113/menit

Anemia, HB menurun
Penurunan transfort
O2
Ketidak seimbangan
perfusi jaringan
perifer

Masalah
Perubahan
perfusi
jaringan

DS

darah ke jantung

Defisiensi O2 ke
jantung

Pompa darah jantung


berkurang

Suplai O2 + intake ke
jantung menurun

Gangguan
metabolism

ATP menurun

Lemah/kelelahan

Intoleransi aktivitas

Intoleransi
aktivitas

: Klien mengatakan Penurunan perpusi ke


tidak nafsu makan
bagian gastro
dan mual
intestinal
DO : Porsi makan

habis + porsi
Merangsang syaraf
BB Awal = 47
simpatis di gastro
kg, BB sekarang
intestinal
= 45 kg, turun 2

kg
Peristaltik menurun

mual

Anoreksia

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
DS : Klien mengatakan
Pompa darah jantung

Perubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan

DO : -

Pernafasan
26x/menit
Klien
mengeluh
lemas

DS

Klien terlihat
lemas
Aktifitas
menurun

Defisit

gatal dan badan


kotor
DO : - Klien terlihat
kotor
- Klien mandi 1x1
diseka
- Rambut kepala
kotor

DS

: Klien mengatakan
kurang tau tentang
penyakit yang di
alaminya
DO : - Klien terlihat
cemas
- Klien terlihat
gelisah
- Sering bertanya

berkurang
Perawatan

Diri
Suplai O2 + intake ke
jantung menurun

Gangguan
metabolism

ATP menurun

Lemah/kelelahan

Aktivitas dibantu

Defisit Perawatan Diri


Penurunan perfusi
Kurang
darah ke otak
Pengetahuan

Gelisah

Letargi

Klien banyak bertanya


tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan
tentang penyakit

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

2.
a.

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan


ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

b.

Intoleran

aktifitas

yang

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

c.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan anoreksia.

d.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya


kelemahan pada anggota tubuh

e.

Kurang

pengetahuan

berhubungan

ketidaktahuan klien tentang penyakitnya.

dengan

Rencana Keperawatan

3.
Nama

: Tn. A

Tanggal Masuk

: 24 Juni 2015

Umur

: 65 tahun

Diagnosa Medis

: Anemia Hemolitik

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No.Med.Rec

: 296843

No

Diagnosa Keperawatan

(1)
1

Perubahan

(2)
perfusi

berhubungan

jaringan
dengan

Tabel 3.4
Tujuan dan Kriteria hasil
(3)
Setelah
dilakukan
tindakan 1.
keperawatan

4x24

jam

pertukaran gas adekuat dengan


ketidakseimbangan

antara

suplai oksigen dan kebutuhan

Klien mengeluh sesak

DO :

pengisian kapiler, warna kulit /

informasi tentang derajat /

membran mukosa, dasar kuku.

keadekuatan

Klien tampak pucat


Membrane
mukosa
kering
Nadi 113/menit
Pernafasan 26x/menit

perfusi

jaringan dan membantu


normal

menentukan

kebutuhan

intervensi.

24x/menit

nafas

Pernafasan

Rasional
(5)
Memberikan

kaji 1.

criteria hasil :

DS :
-

PERENCANAAN
Intervensi
(4)
Awasi tanda vital,

Sesak berkurang
Tidak
terdapat

2.

hidung ketika bernafas


Tidak terdapat retraksi dada

cuffing

Awasi upaya pernapasan, 2.


auskultasi

bunyi

napas,

perhatikan bunyi adventisius.

Dypsneu, gemericik
GJK

karena

jantung

regangan
lama

peningkatan kompensasi

saat bernafas

curah jantung.
3.

Tinggikan
sesuai toleransi

kepala

tidur 3.

Meningkatkan
ekspansi

paru

memaksimalkan

dan

oksigenisasi
4.

Kaji untuk respon verbal

kebutuhan seluler.

melambat, mudah terangsang, 4.


agitasi,

gangguan

memori,

Dapat mengindikasi
gangguan fungsi serbral

bingung.

5.

karena hipoksia

Kolaborasi

dalam

pemberian oksigen tambahan 5.

Intoleran

aktifitas

berhubungan
ketidakseimbangan

yang
dengan
antara

suplai oksigen dan kebutuhan

Setelah

dilakukan

tindakan

1. Kaji kemampuan pasien untuk

keperawatan dalam 4x24 jam

melakukan

Kebutuhan aktivitas terpenuhi

normal,

dengan kriteria hasil:

kelelahan,

berpartisipasi pada aktivitas


yang di inginkan

DS :
-

Memaksimalkan
tranfor

sesuai indikasi.
2

tugas

catat
keletihan

1.

AKS

intervensi

bantuan

dan

2. Kaji kehilangan / gangguan

Tidak ada kelemahan

keseimbangan

gaya

jalan,

2.

kelemahan otot.

Menunjukkan
perubahan
dan

neurologi
kelemahan

mempengaruhi

DO :

keamanan

Klien terbaring ditempat


tidur

ke

jaringan
Mempengaruhi
pilihan

laporan

oksigen

kesulitan menyelesaikan tugas

Klien mengeluh lemas

untuk

Klien terlihat lemas


Aktifitas menurun

3.

Awasi tekanan darah, nadi,


pernapasan
sesudah

selama
aktifitas.

dan
Catat

pasien

resiko cedera.
3.

Manifestasi
kardiopulmonal

dan

respon

terhadap

tingkat

upaya jantung dan paru

aktifitas

untuk membawa jumlah


oksigen

4. Rencanakan
aktifitas

kemajuan

dengan

pasien,

adekuat

ke

jaringan.
4.

Meningkatkan

termasuk aktifitas yang pasien

secara bertahap tingkat

pandang

perlu.

Tingkatkan

aktifitas sampai normal

tingkat

aktifitas

sesuai

dan memperbaiki tonus

toleransi.

otot

stamina

tanpa

kelelahan.
Meningkatkan harga diri
5. Gunakan teknik penghematan
energi, misal mandi dengan
duduk,

duduk

dan rasa terkontrol.


5.

untuk

Mendorong
untuk

melakukan tugas-tugas

pasien

melakukan

banyak

dengan

membatasi
penyimpangan
dan
6. Anjurkan

pasien

menghentikan

aktifitas

untuk
bila

palpitasi, nyeri daad, napas


pendek,

kelemahan,

pusing terjadi.

atau

energi

mencegah

kelemahan
6.

Membantu
perlu,

harga

bila
diri

di

tingkatkan bila pasien


melakukan

sesuatu

7. Ubah posisi pasien dengan


perlahan dan pantau terhadap
pusing.

sendiri.
7.

Membantu
memberikan

rasa

nyaman
3

Perubahan nutrisi kurang dari

Setelah

kebutuhan tubuh berhubungan

keperawatan dalam 4x24 jam

dengan anoreksia.
DS :
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan dan mual

kebutuhan

nutrisi

tindakan
terpenuhi

Klien

mengerti

tentang

kebutuhan nutrisi
Porsi makan habis +
porsi

BB Awal = 47 kg,

BB sekarang = 45 kg,
turun 2kg

Berat

badan

1. Tingkatkan

intake

melalui :
Mengurangi

makanan

1. Cara

khusus

meningkatkan
gangguan

dari

nafsu

makan.

lingkungan seperti berisik dan

dengan kriteria hasil :

DO :
-

dilakukan

klien

lain-lain.
Jaga privasi pasien.
Jaga kebersihan

ruangan

(barang-barang
pot,

seperti

meningkat

sputum

urinal

tidak

Nafsu makan meningkat

berada di dekat tempat tidur).


Jaga kebersihan mulut pasien
Mulut
2. Bantu

pasien

makan

jika

mampu
3. Sajikan makanan yang sudah
dicerna,

dalam

keadaan

hangat, tertutup, dan berikan


sedikit-sedikit tetapi sering.
4. Selingi makan dengan minum.
5. Hindari makanan yang banyak

yang

bersih

meningkatkan

nafsu

makan.
2. Membantu

pasien

makan
3. Meningkatkan

selera

makan
makanan..

dan

intake

mengandung gas.
6. Ukur intake makanan

4. Memudahkan makanan
dan

timbang berat badan.


7. Pemberian
cairan/makanan

8.

tidak terlalu panas/dingin.


Atur posisi semi fowler saat
memberikan makanan.

Defisit

perawatan

tindakan

1. Diskusikan dengan keluarga

berhubungan dengan adanya

keperawatan selama 4x24 jam

akan pentingnya perawatan

kelemahan

kebutuhan

pada

anggota

tubuh
DS :
-

diri

Klien mengatakan gatal


dan badan kotor

Setelah

terpenuhi

dilakukan

perawatan
dengan

hasil :
-

Klien terlihat bersih

klien tidak kotor

diri

kriteria

diri

2. Bantu klien dalam pemenuhan


perawatan

dirinya

seperti

mandi, sikat gigi, memcuci


rambut, memotong kuku.
3. Rapihkan tempat tidur pasien

masuk.
5. Mengurangi
nyaman.
6. Observasi

rasa
kebutuhan

nutrisi.
7. Mengurangi kram dan
terbakar pada abdomen.
8. Mengurangi regurtasi.
1. Keluarga
lebih
memahami

pentingnya

perawatan diri
2. Memenuhi
kebutuhan
dirinya dan memberikan
kenyamanan

kepada

pasien.
3. Tempat tidur yang rapih
memberikan

DO

4. Bimbing

klien

Klien terlihat kotor

Klien mandi 1x1 diseka

melakukan

Rambut kepala kotor

secara teratur.

untuk

aktivitas higiene

perawatan diri

mandiri
memenuhi

5. Dorong klien mengungkapkan


perasaannya

kenyamanan
4. Supaya
klien

setelah

hygiene nya.
5. Supaya
mempunyai

lebih
dalam

personal
klien
motivasi

dan kepercayaan diri

Kurang

pengetahuan

berhubungan
ketidaktahuan

klien

Setelah

dilakukan

tindakan

1. Kaji

tingkat

pengetahuan

1. Perlu untuk pembuatan

dengan

keperawatan dalam 4x24 jam

pasien/keluarga dan keinginan

rencana

intruksi

tentang

pengetahuan klien meningkat

untuk belajar

individu.

Menguatkan

penyakitnya.
DS :
- Klien mengatakan kurang

dengan kriteria hasil :

harapan

Klien

menjadi

pengalaman

dan

memberikan

penyakitnya

tau tentang penyakit yang


di alaminya
DO :

mengetahui

Cemas klien menurun

2. Berikan

Klien terlihat cemas

Klien terlihat gelisah

Sering bertanya

dalam

bentuk belajar yang bervariasi,


contoh

informasi
buku

program,

tip

audio, pertanyaan jawaban


3. Beri penguatan penjelasan
pengertian
resiko,

penyakit,

factor

pembatasan

diet,

aktivitas, pencegahan,
gejala

yang

dan

memerlukan

perhatian medis cepat.

bahwa

penjelasan.
2. Penggunaan

akan

metode

belajar yang bermacammacam

meningkatkan

penyerapan materi
3. Memberikan
kesempatan

kepada

pasien untuk mencakup


informasi

dan

mengasumsi
kontrok/partisipasi

4. Dorong

dalam

mengidentifikasikan/penuruna
n factor resiko individu, contoh
merokok,

mengkonsumsi

alcohol, kegemukan

program

rehabilitasi
4. Perilaku ini mempunyai
efek
langsung
system

merugikan
pada

fungsi

kardiovaskuler

dan dapat mengganggu

5. Beri

tekanan

pentingnya

menghubungi

penyembuhan,

petugas

kesehatan bila nyeri terjadi,


atau terjadi gejala lain.

meningkatkan

resiko

terhadap komplikasi
5. Peningkatan nadi, nyeri
dada,

sesak

nafas,

memerlukan perubahan
latihan dan pemberian
obat.

4.

Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5
Implementasi Keperawatan

Nama

: Tn. A

Tanggal Masuk

: 24 Juni 2015

Umur

: 65 tahun

Diagnosa Medis

: Anemia Hemolitik

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No.Med.Rec

: 296843

No Tanggal/ Jam
1
2
1
26 juni 2015

Diagnosa Keperawatan
3
Perubahan perfusi jaringan

Jam 09.30

Implementasi
4

Hasil/ Respon

Pelaksana
6
Eko dan
perawat
ruangan

suara

5
1. T: 36,6C, R : 26x/menit
N : 113x/menit,
S : 100/70 mmHg
2. Tidak terdengar suara

nafas
3. Mengatur pasien tidur

wheezing, bronchi,
3. Klien dapat tidur semi

1.

Mengobservasi TTV

berhubungan dengan
2. Mengobservasi
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dan

posisi semi fowler.


4. Berkolaborasi
dalam

kebutuhan
DS :
-

Klien mengeluh sesak


nafas

pemberian

oksigen

tambahan

sesuai

fowler
4. Oksigen masuk 2 liter
Nasal Kanul

indikasi.

DO :
-

1
2

2
26 juni 2015
Jam 09.30

Klien tampak pucat


Membrane
mukosa
kering
Nadi 113/menit
Pernafasan 26x/menit

3
Intoleran

aktifitas

berhubungan

4
yang
dengan

1.

Mengkaji
pasien

kemampuan
untuk

1. Klien mengeluh lelah

6
Eko &
Perawat

melakukan tugas / AKS


ketidakseimbangan

antara

Ruangan

suplai

oksigen

dan

normal, catat laporan

kebutuhan
DS :

kelelahan,

keletihan

dan

kesulitan

menyelesaikan tugas

Klien mengeluh lemas

2.

Mengkaji kehilangan /

2. Klien mengeluh lelah

gangguan
keseimbangan
DO :
-

jalan, kelemahan otot.


Klien terbaring ditempat

3.

tidur
-

gaya

Mengkaji

tekanan

darah,

Klien terlihat lemas


Aktifitas menurun

nadi,

pernapasan

selama

3. TD : 100/70 mmHg
N : 113x / menit
R : 26x / menit

dan sesudah aktifitas.


Catat respon terhadap
tingkat aktifitas
4.

Menganjurkan
untuk

pasien

menghentikan

4. klien

mengerti

yang

dianjurkan petugas

aktifitas bila palpitasi,


nyeri

dada,

pendek,

napas

kelemahan,

atau pusing terjadi.

5. Mengubah

posisi

5. Klien merasa nyaman

pasien
perlahan

dengan
dan

pantau

terhadap pusing.

1
3

2
26 juni 2015
Jam 10.00

3
Perubahan
dari

nutrisi

kebutuhan

berhubungan

tubuh
dengan

anoreksia.
DS :
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan dan mual
DO :
-

kurang 1. Meningkatkan

intake

1. Ruangan terlihat bersih

6
Eko &

makanan melalui :
Mengurangi gangguan

Perawat

dari lingkungan seperti

Ruangan

berisik

dan

lain-lain,

menjaga privasi pasien,


menjaga

kebersihan

ruangan

(barang-

Porsi makan habis +

barang seperti sputum

porsi

pot, urinal tidak berada

BB Awal = 47 kg,

di dekat tempat tidur).


2.
Menjaga
kebersihan
BB sekarang = 45 kg,
mulut pasien
turun 2kg
3. Membantu memberikan
makan

3. Makanan masuk porsi


dengan 3x makan
4. klien mau makan

sedikit-sedikit

tetapi sering.
4. Menyajikan
makanan
dalam bentuk hangat
tertutup

2. Mulut Klien terlihat bersih

5. minum masuk air putih


100 cc
6. klien menjauhi makanan
yang mengandung gas

5. Menyelingi

makan

dengan minum
6. Menghindari makanan
yang mengandung gas.
7. Mengukur
intake
makanan

7. Intake makanan porsi


habis
BB 45 kg
8. Klien minum air hangat

dan

menimbang

berat

badan.
8. Menganjurkan
cairan/makanan
tidak

minum

9. klien

mau

mengatur

posisi saat makan.

yang
terlau

panas/dingin.
9. Mengatur posisi semi
fowler saat memberikan
makanan.

1
4

2
26 juni 2015

3
Defisit

berhubungan

Jam 10.30

adanya

perawatan

1. Mendiskusikan dengan

dengan

klien dan keluarga akan

kelemahan pada

anggota tubuh
DS :
-

diri

Klien mengatakan gatal

pentingnya

1. klien

dan

6
keluarga

mengerti

Eko &
Perawat

perawatan

diri
2. Memandikan
ditempat tidur
3. Merapihkan

2. klien terlihat bersih dan


klien

rapih
3. Tempat tidur rapih

tempat
4. klien mau melakukannya

Ruangan

dan badan kotor

tidur klien.
4. Membimbing

DO
-

Klien terlihat kotor

Klien mandi 1x1 diseka

untuk

klien
melakukan

aktivitas higiene secara


teratur.
5. Mendorong

Rambut kepala kotor

klien

mengatakan

nyaman

dan

merasa

tidak gatal lagi

mengungkapkan
perasaannya

5. Klien

setelah

perawatan diri

1
5

2
27 Juni 2015
Jam 10.00
wib

3
Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan

1. Mengkaji

pengetahuan

mengetahui

ketidaktahuan klien tentang

pasien/keluarga

penyakitnya.
DS :
- Klien

keinginan untuk belajar

kurang
penyakit

mengatakan
tau

tentang

yang

alaminya
DO :

di

dan

2. Memberikan pendidikan
kesehatan

tingkat 1. Klien dan keluarga tidak

yaitu

penyakitnya.

perawatan
Klien

keluarga

ingin

keluarga kooperatip

pengertian, perawatan,
pencegahan, diet dan
tanda dan gejala dalam

Klien terlihat cemas

bentuk

belajar

Klien terlihat gelisah

menggunakan

media 3. Klien

lembar balik dan leaflet

mengerti

Perawat

dan

mendapatkan informasi
2. Respon : klien dan

Eko &

tentang

perawatan penyakitnya

Ruangan

Sering bertanya

3. Memberi

penguatan

penjelasan

pengertian

penyakit, factor resiko,


pembatasan
aktivitas,
dan

diet,

pencegahan, 4. Klien

gejala

memerlukan

yang

5. klien/keluarga mau
menghubungi petugas

mengidentifikasikan
factor resiko individu
5. Memberi
tekanan
pentingnya
petugas

kesehatan bila gejala


terjadi,

atau

gejala lain.

makan tidak teratur

perhatian

medis cepat.
4. Mendorong

menghubungi

mengatakan

terjadi

pola

5. Evaluasi Keperawatan
Tabel 3.5
Evaluasi Keperawatan
Nama

: Tn. A

Tanggal Masuk

: 24 Juni 2015

Umur

: 65 tahun

Diagnosa Medis

: Anemia Hemolitik

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No.Med.Rec

: 296843

Tanggal/jam
(1)

Diagnosa
(2)

Evaluasi
(3)

Paraf
(4)

26 Juni 2015
Jam 11.00

Perubahan perfusi jaringan S :

Klien mengatakan masih sesak

berhubungan

Frekuensi nafas 26x/menit

antara

Klien tampak sesak

dan

Terpasang O2

Terdapat cuping hidung

ketidakseimbangan
suplai

oksigen

dengan O :

kebutuhan
A:

Perubahan perpusi jaringan berlum teratasi

P:

Kaji pernafasan klien

Anjurkan klien nafas dalam

Dorong perubahan posisi

I:

E:

- Pertahankan posisi semi fowler


- Kolaborasi dalam pemberian oksigen
- Kolaborasi dalam pemberian terapi
Jam 12.00 WIB
- Mengkaji pernafasan klien
Hasil : 26x/menit
- Menganjurkan klien nafas dalam
Respon : klien melaksanakan nafas
dalam
- Mendorong merubah posisi
Respon: klien mau rubah posisi
- Mempertahankan posisi semifowler
Respon : klien mau mempertahankan
posisi setengah duduk
Perubahan perpusi jaringan belum teratasi

Eko

R:

26 Juni 2015
Jam 11.10

Intoleransi

aktifitas

berhubungan
ketidakseimbangan
suplai
kebutuhan

oksigen

yang S :
dengan
antara

O:

dan A :
P:

I:

Lanjutkan Intervensi 1-5

Klien mengatakan lemas dan aktivitas


dibantu
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas masih dibantu
Intoleransi Aktivitas belum teratasi
- Kaji tekanan darah sebelum dan
sesudah aktivitas
- Tingkatkan Istirahat
- Batasi pengujung
- Bantu dalam aktivitasnya
- Libatkan keluarga dalam aktivitas klien
Jam 12.15 WIB
- Mengkaji tekanan darah
Hasil : 100/70 mmHg
- Meningkatkan istirahat
Respon : klien istirahat
- Membatasi pengujung

Eko

Respon : pengunjung mengerti


Membantu klien dengan cara memberi
minum
Respon : klien mau dibantu
- Melibatkan keluarga dalam membantu
aktifitas klien
Respon : keluarga klien mengerti
Aktivitas masih dibantu
Intoleransi aktivitas belum teratasi
Lanjutkan Intervensi
Klien mengatakan masih mual ketika makan
- Porsi makan 1/2 habis 3x makan
- BB 45 Kg
Nutrisi kurang dari kebutuhan masih belum
teratasi
Lanjutkan Intervensi 1-9
Jam 12.30
- Meningkatkan intake makanan melalui :
Mengurangi gangguan dari lingkungan
-

26 Juni 2015
Jam 11.25

E:
R:
Perubahan nutrisi kurang dari S :
kebutuhan
tubuh O :
berhubungan

dengan

A:

anoreksia
P:

seperti berisik dan lain-lain, menjaga


privasi

I:

pasien,

menjaga

kebersihan

ruangan (barang-barang seperti sputum


pot, urinal tidak berada di dekat tempat

tidur).
Hasil : ruangan terlihat bersih
Menjaga kebersihan mulut pasien

Eko

E:
R:

Hasil : Mulut Klien terlihat bersih


Membantu memberikan makan sedikitsedikit tetapi sering.
Hasil : makanan masuk porsi dengan

3x makan
Menyajikan

makanan

dalam

bentuk

hangat tertutup
Respon: klien mau makan
Menyelingi makan dengan minum.
Hasil : minum masuk air putih 100 cc
Menghindari makanan yang mengandung
gas. Respon : klien menjauhi makanan

yang mengandung gas


Mengukur
intake
makanan

menimbang berat badan.


Hasil : intake makanan porsi habis
BB 45 kg
Menganjurkan minum
cairan/makanan

yang tidak terlalu panas/dingin.


Respon : klien minum air hangat
Mengatur posisi semi fowler
memberikan makanan.

Respon : klien mau mengatur posisi


Kebutuhan nutrisi belum teratasi
Lanjutkan Intervensi

dan

saat

27 Juni 2015
Jam 10.30

Kurang
berhubungan

pengetahuan S :
dengan

ketidaktahuan klien tentang


penyakitnya.

O:
A:
P:
I:

E:
R:

Klien mengatakan mengerti tapi masih cemas


tentang penyakitnya
Klien mampu menyebutkan perawatan
jantung beserta dietnya
Pengetahuan klien meningkat
Kurang pengetahun tentang penyakitnya
belum teratasi
Lanjutkan Intervensi
Jam 10.45
- Mengkaji kecemasan klien
Respon : klien cemas akibat penyakitnya
- Memberi penguatan kepada pasien
mengenai penyakit dan pencegahannya
Respon : klien kooperatif
- Menganjurkan klien untuk bersikap rileks
Respon :
- Klien mau menuruti
Jam 12.00 WIB
Klien masih cemas
Pengetahuan klien meningkat
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi

Eko

Catatan Perkembangan
Nama

: Tn. A

Tanggal Masuk

: 26 Juni 2015

Umur

: 65 tahun

Diagnosa Medis

: Anemia

No.Med.Rec

: 296843

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tabel 3.6
Catatan perkembangan
No

Tanggal

(1)
1

(2)
27 Juni
2015
Jam
09.00

27 Juni
2015
Jam

Diagnosa
Keperawata
n
(3)
Perubahan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan
ketidakseimb
angan antara
suplai
oksigen dan
kebutuhan

Intoleransi
aktifitas

Perkembangan
Paraf

S
O
A

:
:
:

R
S

:
:

(4)
Klien
mengatakan
sesak
berkurang
- Frekuensi nafas 26x/menit
Perubahan perpusi jaringan
berlum teratasi
- Kaji pernafasan klien
- Anjurkan klien nafas dalam
- Dorong perubahan posisi
Jam 10.00 WIB
- Mengkaji pernafasan klien
Hasil : 26x/menit
- Menganjurkan klien nafas
dalam
Respon
:
klien
melaksanakan
nafas
dalam
- Mempertahankan
posisi
semifowler
Respon : klien mau
mempertahankan
posisi
setengah duduk
Perubahan perpusi jaringan
belum teratasi
Lanjutkan Intervensi 1-5
Klien mengatakan lemas dan
aktivitas dibantu
- Klien terlihat lemah

(5)
Eko &
Perawat
Ruangan

Eko &
Perawat
Ruangan

09.30

yang

berhubunga
n

dengan

ketidakseim

R
S

:
:

P
I

:
:

bangan
antara
suplai
oksigen dan
kebutuhan

27 Juni
2015
Jam
10.15

Perubahan
nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
anoreksia

Aktivitas masih dibantu

Intoleransi Aktivitas belum


teratasi
- Kaji
tekanan
darah
sebelum dan sesudah
aktivitas
- Tingkatkan Istirahat
- Bantu dalam aktivitasnya
- Libatkan keluarga dalam
aktivitas klien
Jam 09.30 WIB
- Mengkaji tekanan darah
Hasil : 110/70 mmHg
- Meningkatkan istirahat
Respon : klien istirahat
- Membantu klien dengan
cara memberi minum
Respon : klien mau
dibantu
- Melibatkan
keluarga
dalam membantu aktifitas
klien
Respon : keluarga klien
mengerti
Aktivitas masih dibantu
Intoleransi aktivitas belum
teratasi
Lanjutkan Intervensi 1-7
Klien mengatakan mual ketika
makan berkurang
- Porsi makan 1/3 habis 3x
makan
- BB 45.5 Kg
Nutrisi kurang dari kebutuhan
teratasi sebagian
Lanjutkan Intervensi 1-9
Jam 10.20
- Meningkatkan
intake
makanan melalui :

Eko &
Perawat
Ruangan

Mengurangi gangguan dari


lingkungan seperti berisik
dan

lain-lain,

privasi

menjaga

pasien,

menjaga

kebersihan

ruangan

(barang-barang

seperti

sputum pot, urinal tidak


berada

di

tidur).
Hasil :
-

dekat

tempat

ruangan

terlihat

bersih
Menjaga kebersihan mulut
pasien
Hasil : Mulut Klien terlihat

bersih
Membantu

memberikan

makan sedikit-sedikit tetapi


sering.
Hasil : makanan masuk 1/3
-

porsi dengan 3x makan


Menyajikan
makanan
dalam

bentuk

hangat

tertutup
Respon: klien mau makan
Menyelingi makan dengan
minum.
Hasil : minum masuk air

putih 150 cc
Menghindari makanan yang
mengandung gas. Respon :
klien

menjauhi

makanan

yang mengandung gas


Menimbang berat badan.
Hasil :
BB 45.5 kg
Menganjurkan
minum

cairan/makanan yang tidak


terlalu panas/dingin.
Respon : klien minum air
-

hangat
Mengatur posisi semi fowler
saat memberikan makanan.

Respon
:
klien
mau
mengatur posisi
Kebutuhan nutrisi sebagian
Lanjutkan Intervensi

27 Juni
2015
Jam
11.00

27 Juni
2015
Jam
11.15

Defisit
perawatan
diri
berhubungan
dengan
adanya
kelemahan
pada
anggota
tubuh
Kurang

R
S

:
:

A
P

:
:

P
I

:
:

pengetahuan
berhubungan
dengan
ketidaktahua
n

klien

tentang
penyakitnya.

Klien mengatakan nyaman


Klien terlihat bersih
Klien terlihat nyaman
Masalah teratasi
pertahankan Intervensi 1-5

Klien mengatakan mengerti


tapi masih cemas
tentang penyakitnya
Klien mampu menyebutkan
perawatan jantung beserta
dietnya
Pengetahuan klien meningkat
Kurang pengetahun tentang
penyakitnya belum teratasi
Lanjutkan Intervensi 1-5
Jam 11.30
- Mengkaji kecemasan klien

Eko &
Perawat
Ruangan

Eko &
Perawat
Ruangan

Respon : klien cemas


akibat penyakitnya
- Memberi
penguatan
kepada pasien mengenai
penyakit
dan
pencegahannya
Respon : klien kooperatif
- Menganjurkan klien untuk
bersikap rileks
Respon :
- Klien mau menuruti
: Jam 12.00 WIB
Klien masih cemas
Pengetahuan klien meningkat
Masalah teratasi sebagian
: Lanjutkan intervensi 1-5

O
A

:
:

P
I

:
:

E
R

:
:

(1)
1

(2)
28 Juni
2015
Jam 9.00

28 Juni
2015
Jam

(3)
Perubahan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan
ketidakseimb
angan antara
suplai
oksigen dan
kebutuhan

Intoleransi
aktifitas

(4)
Klien mengatakan sesaknya
masih ada sedikit
- Frekuensi nafas 24x/ menit
Perubahan perpusi jaringan
teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi 1-5
Jam 09.05 WIB
Mengobservasi tanda tanda
vital
T : 37,1c
P :100x/menit
R : 24x/menit
S : 110/80 mmHg
Klien terlihat tenang
Lanjutkan intervensi 1-5

(5)
Eko &
Perawat
Ruangan

Klien mengatakan aktifitas bisa


namun masih dibantu
- Klien
terlihat
kuat

Eko &
Perawat
Ruangan

09.20

yang
-

berhubunga
n dengan

P
I

:
:

P
I

:
:

R
S

:
:

ketidakseim
bangan
antara
suplai
oksigen dan
kebutuhan

28 Juni
2015
Jam
10.00

28 Juni
2015
Jam
10.30

Perubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubunga
n
dengan
anoreksia.

Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
ketidaktahua
n klien
tentang

bergerak
Aktivitas masih dibantu

Intoleransi Aktivitas teratasi


sebagian
Lanjutkan Intervensi 1-5
Jam 10.00 WIB
- Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil :
T : 36,9 C
P : 110X/menit
R : 24x/menit
S : 100/80 mmHg
- Aktivitas masih dibantu
Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
Lanjutkan Intervensi 1-5
Klien mengatakan mual sedikit
berkurang
Porsi makan 1/4 habis
Nutrisi kurang dari kebutuhan
teratasi
Lanjutkan intervensi 1-6
Jam 10.15 WIB
Mengukur berat badan
BB naik 0,5 Kg
Jam 10.30 WIB
Nafsu makan klien bertambah
BB naik 0,5 Kg
Porsi makan habis porsi
Nutrisi teratasi sebagian
Lanjutkan Intervensi 1-6
Klien mengatakan mengerti
tapi masih cemas
tentang penyakitnya
Klien mampu menyebutkan
perawatan anemia beserta
dietnya
Pengetahuan klien meningkat

Eko &
Perawat
Ruangan

Eko &
Perawat
Ruangan

penyakitnya.

(1)
1

(2)
29 Juni
2015
Jam
09.00

29 Juni
2015
Jam
09.25

(3)
Perubahan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan
ketidakseimb
angan antara
suplai
oksigen dan
kebutuhan

Intoleransi
aktifitas
yang
berhubunga
n dengan
ketidakseim
bangan

O
A

:
:

P
I

:
:

E
R

(5)
Eko &
Perawat
Ruangan

:
:

(4)
Klien mengatakan sesaknya
sudah tidak terasa
- Frekuensi nafas 23x/ menit
Perubahan perpusi jaringan
teratasi
Pertahankan intervensi
Jam 09.05 WIB
Mengobservasi tanda tanda
vital
T : 37,5c
P :100x/menit
R : 24x/menit
S : 110/80 mmHg
Hb 9,8 gr/dl
Klien terlihat tenang
Pertahankan Intervensi

Klien mengatakan sudah mual

Porsi makan 1habis

Eko &
Perawat
Ruangan

P
I

:
:

Nutrisi kurang dari kebutuhan


teratasi
Pertahankan intervensi
Jam 09.25 WIB
Mengukur berat badan
BB naik 0,7 Kg
Jam 09.45 WIB
Nafsu makan klien bertambah
BB naik 0,7 Kg
Porsi makan habis 1 porsi
Nutrisi teratasi
Pertahankan intervensi
Klien mengatakan cemasnya
berkurang
Klien mampu menyebutkan

Eko &
Perawat
Ruangan

antara
suplai
oksigen dan
kebutuhan

29 Juni
2015
Jam

Kurang
pengetahuan
berhubungan

Kurang pengetahuan tentang


penyakitnya teratasi sebagian
Lanjutkan Intervensi 1-5

10.00

30 Juni
2015
Jam
09.00

dengan
ketidaktahua
n klien
tentang
penyakitnya.

Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
ketidaktahua
n klien
tentang
penyakitnya.

perawatan anemia beserta


dietnya
Klien terlihat tenang namun
kadang kadang masih cemas
Pengetahuan klien meningkat
Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya teratasi sebagian
Lanjutkan Intervensi 1-5
Klien mengatakan sudah tidak
cemas
Klien mampu menyebutkan
perawatan anemia beserta
dietnya
Klien terlihat tenang
Pengetahuan klien meningkat
Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya teratasi
Pertahankan intervensi

Eko &
Perawat
Ruangan

B. Pembahasan
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan
gangguan SistemHematologi : Anemia Hemolitik di Ruang Kenanga
RSUD Ciamis, penulis memahami bahwa proses keperawatan yang
dilaksanakan pada dasarnya tidak jauh berbeda dengan teori yang
didapat namun ada beberapa hal yang berbeda dengan teori dan aplikasi
di lapangan. Proses keperawatan dilaksanakan berdasarkan teori dan
pertimbangan pada kondisi klien. Dalam pelaksanaannya penulis
menemukan perbedaan antara teori dan kenyataan dilapangan. Hal
tersebut dikarenakan adanya faktor pendukung dan faktor penghambat

selama memberikan asuhan keperawatan, proses tersebut terdiri dari


pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan,evaluasi
dan dokumentasi. Di bawah ini dibahas tentang kesenjangan antara teori
dan kenyataan dapat penulis uraikan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Tahap

ini

merupakan

tahap

awal

dari

suatu

proses

keperawatan, dimana penulis melakukan pendekatan terlebih dahulu


dengan keluarga dan menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan
asuhan keperawatan pada klien, sehingga pada tahap ini penulis
menemukan data-data dari hasil pengkajian yang nantinya data
dikumpulkan kemudian data hasil pengkajian tersebut dijadikan dasar
dalam menentukan masalah diagnosa keperawatan.
Pada tahap pengkajian penulis tidak menemukan hambatan,
karena pada saat dikaji klien tampak tenang dan kooperatif serta
penulis mendapat dukungan penuh dari klien dan keluarganya.Hal
tersebut memudahkan penulis untuk mengumpulkan data, baik data
subjektif maupun objektif dari klien dan keluarganya. Keluhan keluhan
yang dirasakan Tn. A. keluhan tersebut diantaranya yang ditemukan
diantaranya mengeluh sesak nafas, sesak bertambah apabila klien
banyak melakukan gerak/akifitas dan sesak berkurang pada saat klien
sedang istirahat, sesak seperti tertekan barang yang berat. Sesak
dirasakan setiap pagi siang dan malam

2. Diagnosa Keperawatan
Selama melaksanakan asuhan keperawatan ditemukan adanya
kesenjangan antara diagnosa keperawatan menurut teori dan
diagnosa keperawatan yang muncul dari hasil pengkajian. masalahmasalah keperawatan tersebut kemudian dituangkan dalam analisa
data dan ditegakan dalam diagnosa keperawatan.
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang timbul pada klien yang
anemia hemolitik sesuai teori adalah :
a.

Perubahan

perfusi

jaringan

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


b.

Intoleran

aktifitas

yang

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


c.

Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

yang

berhubungan dengan kegagalan mencerna makanan / absorpsi


nutrien yang diperlukan untuk pembentukkan SDM normal ;
intake yang kurang untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
akibat anoreksia, mual dan muntah.
d.

Nyeri yang berhubungan dengan sakit kepala dan nyeri


abdomen.

e.

Potensial terhadap kerusakan integritas kulit yang


berhubungan dengan faktor resiko mekanis, garukan yang
berhubungan dengan ikterik atau pruritis ; immobilitas ( bedrest ).

f.

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan yang


berhubungan dengan muntah, diare, dan / atau hemoragi.

g.

Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis, dan


kebutuhan pengobatan yang berhubungan dengan kurang
sumber informasi, missinterpretasi, tidak mengenal terhadap
sumber-sumber informasi.
Hasil pengkajian pada Tn. A berdasarkan analisa data maka

diagnosa keperawatan yang muncul yaitu :


a.

Perubahan

perfusi

jaringan

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


b.

Intoleran

aktifitas

yang

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


c.

Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan anoreksia.


d.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya


kelemahan pada anggota tubuh

e.

Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan

ketidaktahuan klien tentang penyakitnya.


Dengan demikian kesenjangan antara diagnosa keperawatan
yang ada diteori dengan hasil pengkajian pada Tn.A dengan kasus
Anemia yaitu sebagai berikut :

a.

Nyeri yang berhubungan dengan sakit kepala dan nyeri


abdomen.

b.

Potensial terhadap kerusakan integritas kulit yang


berhubungan dengan faktor resiko mekanis, garukan yang
berhubungan dengan ikterik atau pruritis ; immobilitas ( bedrest ).

c.

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan yang


berhubungan dengan muntah, diare, dan / atau hemoragi.
Tidak muncul karena pada saat pengkajian sudah tidak ada

sakit kepala dan nyeri abdomen, selain itu juga tidak terjadi kerusakan
integritas kulit.
3. Perencanaan
Setelah melaksanakan pengumpulan data dan ditemukan
masalah yang harus diberikan asuhan keperawatan, maka selanjutnya
penulis merencanakan tindakan yang akan dilakukan dalam membuat
perencanaan disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang dapat
memungkinkan berhasilnya tindakan keperawatan.
Pada tahap ini penulis tidak menemukan banyak hambatan
karena didukung oleh pembimbing, perawat ruangan, buku-buku
sumber yang tersedia serta bantuan dari keluarga klien.
Adapun intervensi dari setiap diagnosa keperawatan adalah
sebagai berikut:

a. Perubahan

perfusi

jaringan

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


1)
2)
3)
4)

Kaji Pernafasan klien


Anjurkan klien untuk nafas dalam.
Dorong perubahan posisi sering.
Pertahankan duduk di kursi atau tirah baring dengan kepala
tempat tidur tinggi 20-30 derajat semi fowler sokong tangan

dengan bantal.
5) Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan sesuai
indikasi.
6) Kolaborasi dalam pemberian terapi
b. Intoleran

aktifitas

yang

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


1) Catat perubahan tekanan darah sebelum dan sesudah
aktivitas sesuai indikasi.
2) Tingkatkan istirahat, batasi

aktivitas

pada

dasar

nyeri/respons, berikan aktivitas senggang yang tidak berat


3) Batasi pengunjung dan/atau kunjungan pasien
4) Anjurkan pasien menghindari tekanan abdomen, contoh
mengejan saat defekasi
5) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas,
contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, dan istirahat
selama 1 jam setelah makan
6) Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukan tidak toleran
terhadap aktivitas

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan anoreksia.
1) Tingkatkan intake makanan melalui : Mengurangi gangguan
dari lingkungan seperti berisik dan lain-lain, Jaga privasi
pasien, Jaga kebersihan ruangan (barang-barang seperti
sputum pot, urinal tidak berada di dekat tempat tidur).
2) Jaga kebersihan mulut pasien
3) Bantu pasien makan jika mampu
4) Sajikan makanan yang sudah dicerna, dalam keadaan
5)
6)
7)
8)
9)

hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering.


Selingi makan dengan minum.
Hindari makanan yang banyak mengandung gas.
Ukur intake makanan dan timbang berat badan.
Pemberian cairan/makanan tidak terlalu panas/dingin.
Atur posisi semi fowler saat memberikan makanan

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya kelemahan


pada anggota tubuh
1) Diskusikan dengan keluarga akan pentingnya perawatan diri
2) Bantu klien dalam pemenuhan perawatan dirinya seperti
mandi, sikat gigi, memcuci rambut, memotong kuku.
3) Rapihkan tempat tidur pasien
4) Bimbing klien untuk melakukan aktivitas higiene secara
teratur.
5) Dorong

klien

mengungkapkan

perasaannya

setelah

perawatan diri
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan klien
tentang penyakitnya.
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga dan keinginan
untuk belajar

2) Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi,


contoh buku program, tip audio, pertanyaan jawaban
3) Beri penguatan penjelasan pengertian penyakit, factor
resiko, pembatasan diet, aktivitas, pencegahan, dan gejala
yang memerlukan perhatian medis cepat.
4) Dorong
mengidentifikasikan/penurunan
individu,

contoh

merokok,

factor

mengkonsumsi

resiko
alcohol,

kegemukan
5) Beri tekanan pentingnya menghubungi petugas kesehatan
bila nyeri terjadi, atau terjadi gejala lain.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan
melaksanakan

merupakan tahap keempat dimana penulis

asuhan

keperawatan,

pelaksanaan

berdasarkan

perencanaan yang disusun dengan cara kerjasama antara klien,


keluarga, perawat ruangan dan tim kesehatan yang telah disusun.
Dalam hal ini banyak prosedur yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan salah satunya selama memberikan asuhan keperawatan
tidak dapat sepenuhnya memantau klien selama 24 jam penuh.
Karena

keterbatasan

waktu

maka

pemecahannya

penulis

melaksanakan kerjasama dengan perawat ruangan dan klien atau


keluarganya

untuk

berkesinambungan.
5. Evaluasi

terlaksananya

asuhan

keperawatan

yang

Tahap evaluasi ini merupakan tahap kelima dari proses


keperawatan,

dan

berkelanjutan

menilai

efek

dari

tindakan

keperawatan pada klien. Evaluasi yang mendapat hambatan yaitu


evaluasi sumatif karena tidak dapat sepenuhnya memantau keadaan
klien selama 24 jam. Sedangkan evaluasi formatif tidak mendapat
hambatan. Masalah yang sudah teratasi sebagian yaitu , Perubahan
perfusi jaringan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan frekuensi nafas 24x/menit, intoleransi
aktivitas sudah teratasi sebagian terbukti dengan lemas klien
berkurang namun aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga,
perubahan nutrisi sudah teratasi dengan cara memantau klien makan
dengan memberikan makanan sedikit tapi sering, defisit perawatan diri
sudah teratasi dimana klien sudah terlihat bersih dan keluarga selalu
membantu dalam perawatan diri, kurang pengetahuan tentang
penyakit sudah teratasi dengan cara klien sudah mengetahui
penyakitnya dan sudah mengetahui perawatan dan pencegahan
terhadap penyakitnya, distress spiritual sudah teratasi dengan cara
klien melakukan ibadah ditempat tidur dan klien sering berdoa.