Anda di halaman 1dari 6

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama

: Juan Rollin Manu

Nim

: 11-2012-030

Tanda Tangan
..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An.R

Agama

: Islam

Tanggal lahir, umur

: 18 Maret 2006, 7 tahun

Suku Bangsa : Sunda

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

Alamat

: Jl. Pasar baru no 15 Bandung

Tanggal masuk RS

: 4 April 2013

: SD

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

: Tn.B

Ibu

: Ny.Y

Umur

: 32 tahun

Umur

: 29 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan pabrik

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Sunda

Suku Bangsa : Sumatera

Agama

Agama

: Islam

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

ANAMNESIS
1

: Islam

Diambil dari

: Auto dan alloanamnesis ( ibu OS) 4 April 2013 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama

: panas badan

Keluhan Tambahan : muntah, sakit saat menelan


Riwayat Penyakit Sekarang:
Anak dibawa oleh orang tuanya ke RS dengan keluhan panas badan sejak 2 hari SMRS,
panas mendadak tinggi, siang sama dengan malam dan berlangsung terus menerus. Keluhan
disertai dengan muntah sebanyak 2 kali perhari berupa cairan putih bercampur makanan,
sebanyak gelas aqua setiap kali muntah. OS juga mengeluh tenggorokan terasa sakit apabila
menelan makanan dan nafsu makan juga berkurang, tidak seperti hari biasanya. Keluhan tidak
disertai dengan sesak, batuk, pilek, perdarahan hidung, mulut, atau tempat lain, bintik perdarahan
di bawah kulit, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
OS belum sempat berobat ke dokter umum, hanya diberi paracetamol tablet 3x1/2 tab
yang dibeli dari warung, tetapi belum menunjukan perubahan sehingga ibu os memutuskan untuk
membawa os ke poli RS Rajwali.
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat dalam keluarga yang menderita
demam berdarah tidak ada. Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah di sekitar
lingkungan rumah terkahir kali 1 bulan yang lalu. Riwayat berpergian ke daerah pantai tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada

Riwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:


Pemeriksaan prenatal di bidan tiap bulan secara teratur. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di
dalam kandungan selama 38 minggu (cukup bulan). Lahir di klinik bersalin, ditolong oleh bidan,
jenis partus spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 2,8 kg, dengan panjang badan
lahir 48 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan
bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan
baik.
2

Riwayat Imunisasi :
(+) BCG, pada umur 0 bulan
(+) DPT 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Polio 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan
(+) Campak, pada umur 9 tahun
Keterangan: Imunisasi dasar lengkap tapi tidak dilakukan booster
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :
Tengkurap

: umur 4 bulan

Pertumbuhan gigi I

: umur 9 bulan

Duduk

: umur 7 bulan

Berdiri

: 1 tahun

Berbicara

: 1 tahun

Tumbuh kembang anak dari lahir sampai umur 5 tahun normal.


Riwayat Nutrisi:
Riwayat konsumsi makanan tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN FISIK (4 April 2013)
Status Generalis:
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

Data Antropometri :

TD :100/60 mmHg

Suhu: 38,4 0 C

RR : 24x/menit

HR :96 x/menit

TB

: 126 cm

BB

: 26 kg
3

BB/U : -2 sd -1
TB/U : -1 sd 0
BB/TB : 0 sd 1
Kesan : status gizi baik
Pemeriksaan Sistematis:
Kepala

: Normocepahali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Pupil

isokor , Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, sekret (-), kelopak

mata cekung -/-, refleks cahaya +/+


Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-), cairan dari telinga (-).

Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).

Tenggorokan : Tonsil T2a-T2a, faring hiperemis .


Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, deviasi trakea (-)

Thorax

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga,
suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), slem (-/-), crackles (-/-)

Abdomen

: Supel, datar, turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba, Bising usus (+)
normal

Extremitas

: Akral hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time < 2 detik, RL (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada
RINGKASAN ( RESUME)
Anak laki-laki umur 7 tahun diantar oleh orang tuanya dengan keluhan panas badan
mendadak tinggi dan berlangsung terus menerus siang sama dengan malam sejak 2 hari SMRS.
Keluhan disertai dengan muntah, hilang nafsu makan dan rasa sakit saat menelan. Sebelumnya
4

OS sudah diberi paracetamol tab 3x1/2 tab tetapi tidak ada perubahan sehingga dibawa ke poli
RS Rajawali. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/60 mmHg , suhu 38,4

C, pernafasan

24x/menit, dan nadi 96 x/menit, tonsil T2a-T2a dengan faring hiperemis.


DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis akut
Dasar diagnosis

: demam sejak 2 hari, muntah, hilang nafsu makan dan rasa sakit
saat menelan, tonsil tampak T2a-T2a dengan faring hiperemis

DIAGNOSIS BANDING
-

Demam dengue

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


-

Pemeriksaan darah rutin

PENATALAKSANAAN:
Non Farmakologis
1. Bed rest
2. Menjaga kebersihan mulut
3. Banyak minum air matang
4. Jaga kebersihan perorangan dan alat-alat makanan
5. Batasi makanan yang berminyak seperti gorengan dan es krim, makanan ringan (snack)

Farmakologis
1. Cefixime sirup 100 mg 2x2 cth
2. Ibuprofen sirup 100 mg 3x1 cth
5

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam