Anda di halaman 1dari 4

Kode :

KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR PENYEBAB TIDAK NAIKNYA BERAT BADAN BALITA
(24-59 BULAN) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NARMADA
Tanggal Wawancara : _________________
Identitas Responden
-

Nama Responden :____________________


Umur :____________________ tahun
Pekerjaan
a. Pegawai Negeri/TNI/POLRI
b. Pedagang
c. Petani
d. Ibu rumah tangga

Pendidikan :
a. Tidak sekolah/Tidak tamat SD
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi

Identitas Anak Balita


-

Nama Anak Balita : __________________________


Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ____/____/_____ umur:
Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
Anak Ke : ______ dari _____ bersaudara
Berat Badan Lahir :
gr

Antropometri Anak Balita


Berat Badan : .kg
Tinggi Badan : .cm
A. SOSIO-EKONOMI
1. Jumlah Anggota Keluarga :__________ orang
2. Pendapatan Keluarga :

Jenis pengeluaran

o
1.

Makanan:

Biaya pengeluaran/hari

Biaya pengeluaran /bulan

2.

Non-Makanan:
Tarif listrik&telpon
Tarif Air PAM

Total

B. PENGETAHUAN IBU
1.
2.
3.

4.

Pengetahuan Ibu Tentang Gizi


Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan mengenai gizi untuk bayi dan balita?
a. Tidak
b. Pernah, tentang apa?......
Apakah penyuluh menyampaikan informasi dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali dalam sehari ibu memberi makan balita anda?
a. 1x/hari
b. 2x/hari
c. 3x/hari atau lebih
Jika anak ibu tidak mau makan, apa yang akan ibu lakukan?
a. Membujuk dan terus menyuapi anak untk makan
b. Membiarkan anak untuk tidak makan
c. Mengganti makanan dengan snack yang disukai oleh anak

Pengetahuan Ibu Mengenai Pola Makan Dan Kebutuhan Gizi


1. Balita membutuhkan konsumsi makanan bergizi
a. Benar
b. Salah

2. Makanan berprotein pentig untuk anak-anak untuk menghidari gizi buruk


a. Benar
b. Salah
3. Untuk kekebalan tubuh anak perlu diberikan ASI pertama kali
a. Benar
b. Salah
4. Anak yang sakit-sakitan biasanya kurang nafsu makan
a. Benar
b. Salah
5. Sebaiknya sering membujuk anak agar mau makan
a. Benar
b. Salah
6. Anak yang kurang nafsu makan sebaiknya diperhatikan
a. Benar
b. Salah
7. Makanan yang bervariasi sangatlah penting memenuhi gizi anak
a. Benar
b. Salah
8. Makanan bervariasi itu: nasi, ikan, sayuran, buah dan susu
a. Benar
b. Salah, apa saja .........
9. Makanan tambahan itu : kacang hijau , kue, buah dan susu
a. Benar
b. Salah, apa saja .........
10. Untuk merangsang nafsu makan anak perlu diberikan vitamin
a. Benar
b. Salah
11. Sebaiknya anak lebih diutamakan makanan bergizi dibandingkan orang dewasa
a. Benar
b. Salah
C. STATUS IMUNISASI
Apakah anak balita anda telah mendapatkan imunisasi di bawah ini: (lihat KMS)
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
D. PENYAKIT INFEKSI

Ya

Tidak

1. apakah dalam 1 bulan terakhir anak anda menderita Diare?


a. Ya
b. Tidak
2. apakah dalam 1 bulan terakhir anak anda menderita ISPA?
a. Ya
b. Tidak
3. apakah dalam 1 bulan terakhir anak anda menderita cacingan?
a. Ya
b. Tidak
4.apakah anak anda pernah menderita TB?
a. Ya
b. Tidak
5. apakah anak anda pernah menderita HIV?
a. Ya
b. Tidak